脓毒症脓毒症休克精选文档.ppt

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1、脓毒症脓毒症休克脓毒症脓毒症休克本讲稿第一页，共五十九页 严重创严重创严重创严重创(烧、战烧、战烧、战烧、战)伤、休克、感染、外科大手术患者常见伤、休克、感染、外科大手术患者常见伤、休克、感染、外科大手术患者常见伤、休克、感染、外科大手术患者常见 的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功 能障碍综合征能障碍综合征能障碍综合征能障碍综合征 (MODS)(MODS)(MODS)(MODS)。是临床危重患者的最主要死亡原因之一。是临床危重患者的最主要死亡原因

2、之一。是临床危重患者的最主要死亡原因之一。是临床危重患者的最主要死亡原因之一。来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，临床救治工作来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，临床救治工作来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，临床救治工作来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，临床救治工作 有极大困难，现代危重病医学面临的突出难题。有极大困难，现代危重病医学面临的突出难题。有极大困难，现代危重病医学面临的突出难题。有极大困难，现代危重病医学面临的突出难题。概概 论论脓毒症脓毒症(Sepsis)：本讲稿第二页，共五十九页脓毒症脓毒症 全球性的威胁和挑战，全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的患病率约为人口的 3/1000，全

3、球总病例数约全球总病例数约1800万万/年，年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；和挪威人口的总和；美国患病人数为美国患病人数为75万万/年；年；欧洲为欧洲为13.5万万/年。年。全世界死亡人数超过全世界死亡人数超过1.4万万/天；天；美国美国21.5万万/年，年，美国非心脏美国非心脏 ICU 死亡的主因。死亡的主因。有相当的死亡病例没有计算在内，有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。而归咎于原发病。美国平均治疗费用约美国平均治疗费用约$2.2万万/例，例，年耗资近年耗资近$200亿；亿；欧洲年耗资近欧洲年耗资近$100亿；亿；截至截至1995年，年，总

4、研发费用已经超过总研发费用已经超过$10亿亿发病人数正以年发病人数正以年1.5的的比例增长；比例增长；过去过去10年间，增加病例年间，增加病例139%，且有继续增加的趋势。且有继续增加的趋势。跨跨世世纪纪的的对对人人类类健康健康和和经济经济发发展展的的重重大大挑挑战战本讲稿第三页，共五十九页脓毒症与其它严重病症的比较脓毒症与其它严重病症的比较脓毒症的发生率脓毒症的发生率脓毒症的死亡率脓毒症的死亡率Cases/100,000National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart

5、 Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001.AIDSColonBreastCHFSevere SepsisAIDSBreast CancerAMISevereSepsis本讲稿第四页，共五十九页脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较50%40%30%20%10%脓毒症脓毒症急性心梗急性心梗1960年年 1995年年本讲稿第五页，共五十九页死亡率与经济学死亡率与经济学国外文献资料国外文献资料国外文献资料国外文献资料 严重感染患者严重感染患者严重感染患者严重感染患者 28 28天天天天住院病死率住院病死率住院病死

6、率住院病死率 平均为平均为平均为平均为 28 50%28 50%医疗费用：医疗费用：医疗费用：医疗费用：欧洲欧洲欧洲欧洲 76 76 亿亿亿亿 欧元欧元欧元欧元 美国美国美国美国 167 167 亿亿亿亿 美元美元美元美元本讲稿第六页，共五十九页新新 世世 纪纪 的的 挑挑 战战严重感严重感 染染 -发发 展展 趋趋 势势 1、人口老龄化人口老龄化 （不仅限于西方国家不仅限于西方国家）2、某些慢性疾病（某些慢性疾病（如糖尿病如糖尿病）生命延长）生命延长 严重感染危险性增加严重感染危险性增加 3、介入性技术和装置推广应用、介入性技术和装置推广应用本讲稿第七页，共五十九页新 世 纪 的 挑 战免疫

7、功能低下：免疫功能低下：肿瘤治疗、器官移植、肿瘤治疗、器官移植、HIV患者群体扩大患者群体扩大 细菌耐药性与院内感染难以控制细菌耐药性与院内感染难以控制本讲稿第八页，共五十九页脓毒症脓毒症1991年芝加哥的定义年芝加哥的定义本讲稿第九页，共五十九页全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （SIRS SIRS systemic inflammatory response systemic inflammatory response syndromesyndrome）符合符合符合符合2 2个或个或个或个或2 2个以上下面的条件：个以上下面的条件：个以上下面的条件：个以上下面的条件：1 T 38C o

8、r 90 beats/min3 RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10%immature formsBore RC,etal Chest,1992,101:1644-55本讲稿第十页，共五十九页n n脓毒症脓毒症 Sepsisn n感染感染+损伤性全身炎症反应综合征（损伤性全身炎症反应综合征（SIRS systemic inflammatory response syndrome）n n严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)n n脓毒症脓毒症+急性器官功能不全；急性器官功能不全；n n脓毒症休克脓毒症休克n n脓毒症脓毒症+液体复苏难以纠正的血

9、压液体复苏难以纠正的血压n n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome(MODS/MOF)nBore RC,etal Chest,1992,101:1644-55本讲稿第十一页，共五十九页本讲稿第十二页，共五十九页脓毒症常见病原菌脓毒症常见病原菌n nSepsisSepsis常指由病原微生物而致，包括革兰阳性或阴性细菌、常指由病原微生物而致，包括革兰阳性或阴性细菌、常指由病原微生物而致，包括革兰阳性或阴性细菌、常指由病原微生物而致，包括革兰阳性或阴性细菌、病毒、立克次体、真菌等病毒、立克次体、真菌等病毒、立克次体、真菌等病

10、毒、立克次体、真菌等n n而而而而IS S多指由其他因素而致，如急性胰腺炎、严重的创多指由其他因素而致，如急性胰腺炎、严重的创多指由其他因素而致，如急性胰腺炎、严重的创多指由其他因素而致，如急性胰腺炎、严重的创伤、灼伤、缺氧等伤、灼伤、缺氧等伤、灼伤、缺氧等伤、灼伤、缺氧等n nSepsisSepsis的诊断并不需要阳性的血培养结果的诊断并不需要阳性的血培养结果的诊断并不需要阳性的血培养结果的诊断并不需要阳性的血培养结果n n在过去十年，引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆菌最常在过去十年，引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆菌最常在过去十年，引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆菌最常在过去十年，引起脓毒症的病

11、原菌以革兰阴性杆菌最常見，近年来見，近年来見，近年来見，近年来 阳性菌如金葡等逐步增加阳性菌如金葡等逐步增加阳性菌如金葡等逐步增加阳性菌如金葡等逐步增加。本讲稿第十三页，共五十九页脓毒症常见病原菌脓毒症常见病原菌n n大約大約20%-30%的病人找不到原发病灶的病人找不到原发病灶n n目前根据美国目前根据美国CDC国家院內感染监视国家院內感染监视(NNIS)的统计资料显示院內血源性感染最的统计资料显示院內血源性感染最常見，主要是凝固酶阴性的葡萄球菌常見，主要是凝固酶阴性的葡萄球菌（Cogulase-negative Staphylococcus CNS），），金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（S

12、.Aureus），肠球菌），肠球菌（Enterococcus）及真菌（）及真菌（Candida species）。特別是真菌菌血症）。特別是真菌菌血症(fungemia)死死亡率高达亡率高达50%本讲稿第十四页，共五十九页发病机制发病机制本讲稿第十五页，共五十九页n n1、SIRS的实质是机体过多释放炎症介质的实质是机体过多释放炎症介质n n2、SIRS是机体对各种刺激失控是机体对各种刺激失控 反应反应n n3、SIRS是炎症介质增多引发是炎症介质增多引发 的介质病的介质病-瀑布效应瀑布效应本讲稿第十六页，共五十九页SIRS的实质是机体过多释放炎症介质的实质是机体过多释放炎症介质n nTNF-

13、a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成成“瀑布效应瀑布效应”（cascade effects）样链锁）样链锁反应，引起组织细胞损伤反应，引起组织细胞损伤n n信号转导通路（信号转导通路（G蛋白、各种蛋白激酶家族、蛋白、各种蛋白激酶家族、JAK激酶激酶/信号转导子和转录激活子信号转导子和转录激活子（JAK/STAT）和核因子）和核因子-B（NF-B）在调控病理生理反应中发挥关键作用在调控病理生理反应中发挥关键作用本讲稿第十七页，共

14、五十九页SIRS是机体对各种刺激失控反应是机体对各种刺激失控反应1 1 1 1）局部炎症反应局部炎症反应局部炎症反应局部炎症反应 ：炎症反应和抗炎症反应程度对等，：炎症反应和抗炎症反应程度对等，：炎症反应和抗炎症反应程度对等，：炎症反应和抗炎症反应程度对等，仅形成局部反应仅形成局部反应仅形成局部反应仅形成局部反应2 2 2 2）有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度加有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡重形成全身反应，但仍能保持平衡3 3 3 3）失控的全身反应：炎症反应和抗炎症反应不能保失控的全身反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应即

15、持平衡，形成过度炎症反应即SIRSSIRSSIRSSIRS4 4 4 4）过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征导致免疫过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征导致免疫过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征导致免疫过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染，出现功能降低对感染易感性增加引起全身感染，出现功能降低对感染易感性增加引起全身感染，出现功能降低对感染易感性增加引起全身感染，出现SepsisSepsisSepsisSepsis5 5）免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失免疫失衡：即失代偿

16、性炎症反应综合征，造成免疫失免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失衡，导致衡，导致衡，导致衡，导致MODSMODSMODSMODS本讲稿第十八页，共五十九页脓毒症发生和发展机理脓毒症发生和发展机理n n创伤、感染和休克均可以诱创伤、感染和休克均可以诱创伤、感染和休克均可以诱创伤、感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反应发失控的全身炎症反应发失控的全身炎症反应发失控的全身炎症反应n n失控的全身炎症反应可以造失控的全身炎症反应可以造失控的全身炎症反应可以造失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝成免疫功能紊乱和血液高凝成免疫功能紊乱和血液高凝成免疫功能紊乱和血液高凝n n免疫紊乱导

17、致机体对感染的免疫紊乱导致机体对感染的免疫紊乱导致机体对感染的免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质易感性增加和毒性炎性介质易感性增加和毒性炎性介质易感性增加和毒性炎性介质释放增加释放增加释放增加释放增加n n血液高凝导致血液高凝导致血液高凝导致血液高凝导致DICDIC和大量和大量和大量和大量纤维蛋白在血管床沉积，造纤维蛋白在血管床沉积，造纤维蛋白在血管床沉积，造纤维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺血性损伤成器官出血和缺血性损伤成器官出血和缺血性损伤成器官出血和缺血性损伤n n上述病情发展将最终导致上述病情发展将最终导致上述病情发展将最终导致上述病情发展将最终导致器官衰竭器官衰竭器

18、官衰竭器官衰竭n n感染、创伤、休克感染、创伤、休克感染、创伤、休克感染、创伤、休克 局部炎症局部炎症局部炎症局部炎症 全身炎症全身炎症全身炎症全身炎症 适度反应适度反应适度反应适度反应 免疫反应紊乱免疫反应紊乱免疫反应紊乱免疫反应紊乱 血液高凝血液高凝血液高凝血液高凝痊愈痊愈痊愈痊愈 脓毒症、脓毒症、脓毒症、脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克、脓毒性休克、脓毒性休克 MODSMODS、MSOFMSOF本讲稿第十九页，共五十九页临床特点临床特点本讲稿第二十页，共五十九页n n二个加快和二个异常二个加快和二个异常：即呼吸频率与心率加快，体温：即呼吸频率与心率加快，体温：即呼吸频率与心率

19、加快，体温：即呼吸频率与心率加快，体温与外周白细胞总数或分数异常（见诊断标准）与外周白细胞总数或分数异常（见诊断标准）与外周白细胞总数或分数异常（见诊断标准）与外周白细胞总数或分数异常（见诊断标准）n n二高二高二高二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；高动力循环状态：高动力循环状态：高动力循环状态：高动力循环状态：高心输出量

20、和低外周阻力高心输出量和低外周阻力高心输出量和低外周阻力高心输出量和低外周阻力n n一一低低一一过过度度：一一低低：脏脏器器低低灌灌注注，出出现现低低氧氧血血症症、急急性性神神志志改改变变如如兴兴奋奋、烦烦躁躁不不安安或或嗜嗜睡睡、少少尿尿、高高乳乳酸酸血血症症；一一过过度度：即即过过度度炎炎症症反反应应使使血血种种多多种种炎炎症症介介质质和和细细胞胞因因子子如如TNF-a、IL-1、IL-6IL-6、IL-8的的的的含含含含量量量量及及及及内内内内源源源源性性性性一一一一氧氧氧氧化化化化氮氮氮氮浓浓浓浓度度度度与与与与C反反应应蛋蛋白白的的测测定定数数值值明显高于正常明显高于正常本讲稿第二十

21、一页，共五十九页临床分期临床分期本讲稿第二十二页，共五十九页n n全身感染或脓毒症：疾病的早期，全身感染或脓毒症：疾病的早期，全身感染或脓毒症：疾病的早期，全身感染或脓毒症：疾病的早期，T T T T异常过高或过低；异常过高或过低；P P P P增快，增快，增快，增快，R R R R加快；加快；WBCWBCWBCWBC异常、增高或减少异常、增高或减少n n严重脓毒症：全身感染或脓毒症加以下任意一项：严重脓毒症：全身感染或脓毒症加以下任意一项：精神状态异常；精神状态异常；低氧血症；低氧血症；高乳酸血症；高乳酸血症；少尿少尿n n脓毒症休克：脓毒症脓毒症休克：脓毒症脓毒症休克：脓毒症脓毒症休克：脓

22、毒症+血压下降、微循环充盈差，对输血压下降、微循环充盈差，对输血压下降、微循环充盈差，对输血压下降、微循环充盈差，对输液和（或）药物治疗反应良好液和（或）药物治疗反应良好液和（或）药物治疗反应良好液和（或）药物治疗反应良好n n难治性脓毒症休克：脓毒症休克难治性脓毒症休克：脓毒症休克难治性脓毒症休克：脓毒症休克难治性脓毒症休克：脓毒症休克+血压下降、微循环充血压下降、微循环充血压下降、微循环充血压下降、微循环充盈差持续盈差持续盈差持续盈差持续1h1h，需用正性血管活性药物，需用正性血管活性药物，需用正性血管活性药物，需用正性血管活性药物n nMODSMODSMODSMODS发生发生发生发生DI

23、CDICDICDIC、ARDSARDSARDSARDS、肝、肾及脑功能障碍及其中的、肝、肾及脑功能障碍及其中的任何组合任何组合n n死亡死亡死亡死亡本讲稿第二十三页，共五十九页脓毒症的诊断脓毒症的诊断本讲稿第二十四页，共五十九页2001年华盛顿会议年华盛顿会议ACCP/SCCM 2001 2001年年年年1212月，在美国华盛顿召开由美国危重病学会、欧洲月，在美国华盛顿召开由美国危重病学会、欧洲月，在美国华盛顿召开由美国危重病学会、欧洲月，在美国华盛顿召开由美国危重病学会、欧洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和外科加强治疗学会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和外科加强治疗学会、美国

24、胸科医师学会、美国胸科学会和外科加强治疗学会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和外科感染学会等五个欧美学术团体组织的感染学会等五个欧美学术团体组织的感染学会等五个欧美学术团体组织的感染学会等五个欧美学术团体组织的“国际脓毒症定义会国际脓毒症定义会国际脓毒症定义会国际脓毒症定义会议议议议”，会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价，制订了会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价，制订了会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价，制订了会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价，制订了脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准。本讲稿第二十五页，共五十九页Sepsis=Infection+SIRS

25、 细菌侵入细菌侵入 临床体征临床体征本讲稿第二十六页，共五十九页2001年华盛顿会议ACCP/SCCMn n1.sepsis1.sepsis、severe sepsissevere sepsis、septic shockseptic shock等概念维持等概念维持等概念维持等概念维持n n 19911991年的描述。年的描述。年的描述。年的描述。n n2.SIRS2.SIRS的概念有用，的概念有用，的概念有用，的概念有用，19911991年标准缺乏特异性过于敏感。年标准缺乏特异性过于敏感。年标准缺乏特异性过于敏感。年标准缺乏特异性过于敏感。n n3.sepsis3.sepsis相关定义不能精确

26、的反应机体对感染反应的分相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分n n 层与预后。层与预后。层与预后。层与预后。n n4.4.提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反n n 应机体对感染的临床反应。应机体对感染的临床反应。应机体对感染的临床反应。应机体对感染的临床反应。n n5.5.根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，制定了分根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，制定了分

27、根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，制定了分根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，制定了分n n 阶段系统，希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移阶段系统，希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移阶段系统，希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移阶段系统，希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移(TNM)(TNM)n n 分类系统，清晰而又准确的反映器官功能障碍程度。分类系统，清晰而又准确的反映器官功能障碍程度。分类系统，清晰而又准确的反映器官功能障碍程度。分类系统，清晰而又准确的反映器官功能障碍程度。本讲稿第二十七页，共五十九页n n常规诊断标准常规诊断标准n n 一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、一般指标：体温升高

28、、寒战、心率快、呼吸急促、一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变白细胞数改变白细胞数改变白细胞数改变n n 炎症指标：血清炎症指标：血清C C反应蛋白或降钙素原增高反应蛋白或降钙素原增高反应蛋白或降钙素原增高反应蛋白或降钙素原增高n n 血血血血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低n n 代谢指标：胰岛素需要量增加代谢指标：胰岛素需要量增加代谢指标：胰岛素需要量增加代谢指标：胰岛素需要量增加n n 组织灌注变化：皮肤灌

29、流改变、尿量减少组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少n n 器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血异常、高胆红素血症等低或其他凝血异常、高胆红素血症等本讲稿第二十八页，共五十九页国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（20012001）明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象：明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象：一般指标一般指标一般指标一般指标(感染参数感染参数感染参数感染参数)发热发热发热发热(中心体温中心体温中心体温中心体温3

30、8.3C)38.3C)低温低温低温低温(中心体温中心体温中心体温中心体温36.0C)36.0C)心率心率心率心率9090次次次次/min/min或大于不同年龄段正常心率范围或大于不同年龄段正常心率范围或大于不同年龄段正常心率范围或大于不同年龄段正常心率范围 2 2个标准差个标准差个标准差个标准差 气促气促气促气促3030次次次次/min/min 意识改变意识改变意识改变意识改变 明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡(20m1/kg20m1/kg超过超过超过超过24h)24h)高糖血症高糖血症高糖血症高糖血症(血糖血糖血糖血糖7.7mmo1/L7.7m

31、mo1/L或或或或110mg/dl)110mg/dl)无病史无病史无病史无病史本讲稿第二十九页，共五十九页国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（20012001）n n 炎症反应参数：炎症反应参数：n n 白细胞增多症白细胞增多症(白细胞计数白细胞计数12109/L)n n 白细胞减少症白细胞减少症(白细胞计数白细胞计数4109L)n n 白细胞计数正常、但不成熟白细胞白细胞计数正常、但不成熟白细胞0.10 n n 血浆血浆C反应蛋白正常值反应蛋白正常值2个标准差个标准差 n n 前降钙素正常值前降钙素正常值2个标准差个标准差本讲稿第三十页，共五十九页国

32、际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（20012001）n n血流动力学参数：血流动力学参数：n n 低血压:收缩90mmHg(1mmHg=0.133kpa)n n 平均动脉压70mmHg,n n 或按年龄下降2个标准差 n n 混合静脉血氧饱和度:0.70 n n 心排指数:3.5Lmin-1m-2本讲稿第三十一页，共五十九页国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（20012001）n n器官功能障碍指标器官功能障碍指标器官功能障碍指标器官功能障碍指标n n 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症(PaO2/FiO2(P

33、aO2/FiO2300 mmHg)300 mmHg)n n MAP MAP70mmHg70mmHg，或成人，或成人，或成人，或成人SBPSBP下降下降下降下降40mmHg40mmHgn n 急性少尿急性少尿急性少尿急性少尿(尿量尿量尿量尿量0.5m1kg-1h-10.5m1kg-1h-1或或或或45mmo1/L45mmo1/L的渗透浓的渗透浓的渗透浓的渗透浓n n 度至少度至少度至少度至少2h)2h)n n 肌酐增加肌酐增加肌酐增加肌酐增加5mg/L5mg/Ln n 凝血异常凝血异常凝血异常凝血异常(国际标准化比率国际标准化比率国际标准化比率国际标准化比率1.51.5或活化部分凝血激酶或活化部

34、分凝血激酶或活化部分凝血激酶或活化部分凝血激酶n n 时间时间时间时间60s)60s)n n 腹胀腹胀腹胀腹胀(肠鸣音消失肠鸣音消失肠鸣音消失肠鸣音消失)n n 血小板减少症血小板减少症血小板减少症血小板减少症(血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数100109/L)100109/L)n n 高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症(总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素40 mg/L40 mg/L或或或或70mmol/L70mmol/L本讲稿第三十二页，共五十九页国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（20012001）n n 组织灌流参数：组织灌流

35、参数：组织灌流参数：组织灌流参数：n n 高乳酸血症高乳酸血症高乳酸血症高乳酸血症(3mmol/L)3mmol/L)n n 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花 n n 斑斑斑斑 n n 定义为一个由微生物所引发的病理过程定义为一个由微生物所引发的病理过程定义为一个由微生物所引发的病理过程定义为一个由微生物所引发的病理过程 n n 在儿童，在儿童，在儿童，在儿童，7070是正常的是正常的是正常的是正常的(正常参考值为正常参考值为n n 0.750.80)，因此不应被视为脓毒症的，因此不应被视为脓

36、毒症的 n n 征象征象征象征象 本讲稿第三十三页，共五十九页国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（20012001）n n对儿童来讲，对儿童来讲，对儿童来讲，对儿童来讲，3.55.5Lmin-1m-23.55.5Lmin-1m-2是正常的，因此是正常的，因此是正常的，因此是正常的，因此 在新生儿和儿童不应被视为脓毒症表现在新生儿和儿童不应被视为脓毒症表现 n n对婴幼儿，诊断标准是机体炎症反应的体征或症对婴幼儿，诊断标准是机体炎症反应的体征或症 状状再加上再加上 感染，并且伴有发热或低温感染，并且伴有发热或低温(直肠温度直肠温度38.538.5或或或或

37、3535)、心动过速、心动过速、心动过速、心动过速(低温时可以缺乏低温时可以缺乏低温时可以缺乏低温时可以缺乏)n n及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳 跃式脉跃式脉跃式脉跃式脉搏搏搏搏4 4项中项中项中项中1 1项器官功能改变的提示项器官功能改变的提示项器官功能改变的提示项器官功能改变的提示 本讲稿第三十四页，共五十九页国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（20012001）n n符合（一）中的两项以上和（二）中的符合（一

38、）中的两项以上和（二）中的一项以上指标即可诊断为脓毒症一项以上指标即可诊断为脓毒症n n在以上的基础上出现（四）中的任何一项在以上的基础上出现（四）中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症（包括以上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS）本讲稿第三十五页，共五十九页脓毒症的分阶段诊断脓毒症的分阶段诊断本讲稿第三十六页，共五十九页PIRO基本内容基本内容基本内容基本内容n n易患因素易患因素(predisposition)(predisposition)：n n 指脓毒症患者病前的基础状况、对疾病及治疗的反应性、指脓毒症患者病前的基础状况、对疾病及治疗的反应性、指脓毒症患者病前的基础状况、对疾病及治

39、疗的反应性、指脓毒症患者病前的基础状况、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易感性对脓毒症的易感性对脓毒症的易感性对脓毒症的易感性(遗传背景与基因多态性遗传背景与基因多态性遗传背景与基因多态性遗传背景与基因多态性)等等等等n n n n感染或损伤感染或损伤(infectioninsult)insult)：n n 主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物种类主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物种类主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物种类主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物种类及其毒性产物、药物敏感性等及其毒性产物、药物敏感性等及其毒性产物、药物敏感性等及其毒性产物、药物敏感性等

40、本讲稿第三十七页，共五十九页n nPIRO基本内容基本内容n n机体反应机体反应机体反应机体反应(response)(response)：n n 采用的指标和采用的指标和采用的指标和采用的指标和(或或或或)标示物能够准确、客观地反映机体反应严重标示物能够准确、客观地反映机体反应严重标示物能够准确、客观地反映机体反应严重标示物能够准确、客观地反映机体反应严重程度，通过临床流行病学观察以确定新的指标是否有助于脓毒症程度，通过临床流行病学观察以确定新的指标是否有助于脓毒症程度，通过临床流行病学观察以确定新的指标是否有助于脓毒症程度，通过临床流行病学观察以确定新的指标是否有助于脓毒症患者的分层分析患者

41、的分层分析患者的分层分析患者的分层分析n n器官功能障碍器官功能障碍(organ dysfunction)：n n 希望建立一个类似肿瘤患者诊断的肿瘤淋巴结转移希望建立一个类似肿瘤患者诊断的肿瘤淋巴结转移希望建立一个类似肿瘤患者诊断的肿瘤淋巴结转移希望建立一个类似肿瘤患者诊断的肿瘤淋巴结转移(TNM)(TNM)分类系统，清晰而又准确地反映器官功能障碍程度分类系统，清晰而又准确地反映器官功能障碍程度分类系统，清晰而又准确地反映器官功能障碍程度分类系统，清晰而又准确地反映器官功能障碍程度 n n 根据以上根据以上根据以上根据以上PIROPIRO作为脓毒症的作为脓毒症的作为脓毒症的作为脓毒症的“分阶

42、段诊断统分阶段诊断统分阶段诊断统分阶段诊断统”(staging(staging system)system)，从而可以比较客观地反映病情的轻重程度，进一步，从而可以比较客观地反映病情的轻重程度，进一步，从而可以比较客观地反映病情的轻重程度，进一步，从而可以比较客观地反映病情的轻重程度，进一步完善脓毒症的诊断完善脓毒症的诊断完善脓毒症的诊断完善脓毒症的诊断 本讲稿第三十八页，共五十九页PIRO的依据项目项目项目项目 现有指标现有指标现有指标现有指标 可能新增指标可能新增指标可能新增指标可能新增指标易感性易感性易感性易感性 基础疾病及其对寿命的影响；基础疾病及其对寿命的影响；基础疾病及其对寿命的影

43、响；基础疾病及其对寿命的影响；炎症反应因子炎症反应因子炎症反应因子炎症反应因子(TNF(TNF、IL-lIL-l、CDl4)CDl4)；文化及宗教背景；年龄；性别文化及宗教背景；年龄；性别文化及宗教背景；年龄；性别文化及宗教背景；年龄；性别 病原体与宿主疾病相互作用的不同特点病原体与宿主疾病相互作用的不同特点病原体与宿主疾病相互作用的不同特点病原体与宿主疾病相互作用的不同特点感染状况感染状况感染状况感染状况 培养及药敏试验；感染培养及药敏试验；感染培养及药敏试验；感染培养及药敏试验；感染 病原体产物的检测病原体产物的检测病原体产物的检测病原体产物的检测 脂多糖脂多糖脂多糖脂多糖(LPS)(LP

44、S)、甘、甘、甘、甘 控制状况；控制状况；控制状况；控制状况；露聚糖、细菌露聚糖、细菌露聚糖、细菌露聚糖、细菌DNADNA；基因转录因子；基因转录因子；基因转录因子；基因转录因子宿主反应宿主反应宿主反应宿主反应 SIRS;SIRS;其他脓毒症反应；其他脓毒症反应；其他脓毒症反应；其他脓毒症反应；炎症激活的非特异性标记物炎症激活的非特异性标记物炎症激活的非特异性标记物炎症激活的非特异性标记物(如前降钙素如前降钙素如前降钙素如前降钙素 休克休克休克休克;C-;C-反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白 IL-6)IL-6)；宿主免疫受损指标；宿主免疫受损指标；宿主免疫受损指标；宿主免疫受损指标 如人类白

45、细胞如人类白细胞如人类白细胞如人类白细胞 抗原抗原抗原抗原-DR(HLA-DR)-DR(HLA-DR)；特异性治疗靶向；特异性治疗靶向；特异性治疗靶向；特异性治疗靶向 蛋蛋蛋蛋 白白白白C C、TNFTNF、血小板活化因子、血小板活化因子、血小板活化因子、血小板活化因子(PAF)(PAF)器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍 受损或衰竭器官数；器官受损或衰竭器官数；器官受损或衰竭器官数；器官受损或衰竭器官数；器官 细胞对损伤反应的动态评价细胞对损伤反应的动态评价细胞对损伤反应的动态评价细胞对损伤反应的动态评价(细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡 受损评分受损评分受损评分受损评分(MO

46、DS(MODS、脓毒症相、脓毒症相、脓毒症相、脓毒症相 细胞病理性缺氧，细胞应激反应细胞病理性缺氧，细胞应激反应细胞病理性缺氧，细胞应激反应细胞病理性缺氧，细胞应激反应 关器官衰竭评估等关器官衰竭评估等关器官衰竭评估等关器官衰竭评估等)本讲稿第三十九页，共五十九页本讲稿第四十页，共五十九页脓毒症治疗脓毒症治疗本讲稿第四十一页，共五十九页Sepsis第一第一时间时间治治疗疗早期早期 Early复复方制方制剂剂多多靶靶点治点治疗疗集束集束Bundle机体平衡治机体平衡治疗疗理理论论平衡平衡Balance本讲稿第四十二页，共五十九页拯救脓毒症战役（拯救脓毒症战役（SSC）2008年严重脓毒症与脓毒性

47、休克治疗指南年严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南 强调强调“早期复苏，应在确定存在组织低灌注的第一早期复苏，应在确定存在组织低灌注的第一时间，而不是延迟到患者入住时间，而不是延迟到患者入住ICU后实施后实施”。强调第一时间应用血必净，在确定存在脓毒强调第一时间应用血必净，在确定存在脓毒症发病危险因素的第一时间，而不应在发生严症发病危险因素的第一时间，而不应在发生严重脓毒症之后再治疗。重脓毒症之后再治疗。早期治疗早期治疗本讲稿第四十三页，共五十九页Sepsis第一第一时间时间治治疗疗多多靶靶点、点、综综合治合治疗疗集束集束Bundle机体平衡治机体平衡治疗疗理理论论早期早期 Early平衡平衡Bal

48、ance本讲稿第四十四页，共五十九页集束治疗(BUNDLE)(BUNDLE)脓毒症的治疗不是单纯一药一种方法的问题，而是对脓毒症整个疾病进行综脓毒症的治疗不是单纯一药一种方法的问题，而是对脓毒症整个疾病进行综脓毒症的治疗不是单纯一药一种方法的问题，而是对脓毒症整个疾病进行综脓毒症的治疗不是单纯一药一种方法的问题，而是对脓毒症整个疾病进行综合评估、分层、分时，因时、因地、因人采用综合治疗的问题，也就是近期提出合评估、分层、分时，因时、因地、因人采用综合治疗的问题，也就是近期提出合评估、分层、分时，因时、因地、因人采用综合治疗的问题，也就是近期提出合评估、分层、分时，因时、因地、因人采用综合治疗的

49、问题，也就是近期提出的的的的 的概念。最为发人深思的就是要采用的概念。最为发人深思的就是要采用的概念。最为发人深思的就是要采用的概念。最为发人深思的就是要采用 ，把脓毒症当作一个整体，要正确处理好局部（感染灶）与整体关系、致病因子，把脓毒症当作一个整体，要正确处理好局部（感染灶）与整体关系、致病因子，把脓毒症当作一个整体，要正确处理好局部（感染灶）与整体关系、致病因子，把脓毒症当作一个整体，要正确处理好局部（感染灶）与整体关系、致病因子与机体抵抗力的关系，采用审时度势、因势利导，达到战而胜之目的。如在脓毒与机体抵抗力的关系，采用审时度势、因势利导，达到战而胜之目的。如在脓毒与机体抵抗力的关系，

50、采用审时度势、因势利导，达到战而胜之目的。如在脓毒与机体抵抗力的关系，采用审时度势、因势利导，达到战而胜之目的。如在脓毒症早期应用遏制理论，采用症早期应用遏制理论，采用症早期应用遏制理论，采用症早期应用遏制理论，采用“实则泻之实则泻之实则泻之实则泻之”以使病势得以控制，继之以使病势得以控制，继之以使病势得以控制，继之以使病势得以控制，继之“扶正祛邪扶正祛邪扶正祛邪扶正祛邪”，补正气增加患者的免疫调理功能，辅之以抗感染。同时因地、因人实行阶段性、，补正气增加患者的免疫调理功能，辅之以抗感染。同时因地、因人实行阶段性、，补正气增加患者的免疫调理功能，辅之以抗感染。同时因地、因人实行阶段性、，补正气