第十四章 急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理(精品).ppt

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1、急性腹膜炎病人的护理急性腹膜炎病人的护理腹部损伤病人的护理腹部损伤病人的护理胃肠减压术护理胃肠减压术护理 第十四章第十四章 急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理与腹部损伤病人的护理急性腹膜炎病人的护理急性腹膜炎病人的护理l【病因与病理病因与病理病因与病理病因与病理】l【护理评估护理评估护理评估护理评估】l【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】l【护理目标护理目标护理目标护理目标】l【护理措施护理措施护理措施护理措施】急性腹膜炎病人的护理急性腹膜炎病人的护理病因与病理病因与病理l l（一）（一）病因病因l l（二）（二）病理生理病理生

2、理病因与病理病因与病理l l（一）病因（一）病因（一）病因（一）病因 1 1继发性腹膜炎继发性腹膜炎 2 2原发性腹膜炎原发性腹膜炎病因与病理病因与病理 1 1继发性腹膜炎继发性腹膜炎 是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占9898。继。继发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆菌，其次为厌发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆菌，其次为厌氧杆菌和链球菌等，大多为混合感染（氧杆菌和链球菌等，大多为混合感染（图图14-114-1）。）。图14-1病因与病理病因与病理（1 1）腹腔内脏器穿孔或破裂）腹腔内脏器穿孔或破裂）腹腔内脏器穿孔或破裂）腹腔内脏器穿孔或破裂：常见于胃、十二

3、指肠溃：常见于胃、十二指肠溃疡急性穿孔，腹部损伤引起内脏破裂，急性阑尾疡急性穿孔，腹部损伤引起内脏破裂，急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。（2 2）腹腔内脏器炎症扩散）腹腔内脏器炎症扩散）腹腔内脏器炎症扩散）腹腔内脏器炎症扩散：见于急性化脓性阑尾炎，：见于急性化脓性阑尾炎，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。性感染等扩散而引起腹腔炎。（3 3）腹腔手术污染）腹腔手术污染）腹腔手术污染）腹腔手术污染：如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹：如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹腔污染腔污染。病因与病理病因

4、与病理 2 2原发性腹膜炎原发性腹膜炎 临床上少见，是指腹腔内无原发性病灶，致病菌多临床上少见，是指腹腔内无原发性病灶，致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌经为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌经血液循环，淋巴循环，泌尿道及女性生殖道等途径血液循环，淋巴循环，泌尿道及女性生殖道等途径侵入腹腔引起。多见于儿童侵入腹腔引起。多见于儿童。病因与病理病因与病理l l（二）病理生理（二）病理生理（二）病理生理（二）病理生理 腹膜受细菌、胃肠内容物，血液和尿液刺激后，立腹膜受细菌、胃肠内容物，血液和尿液刺激后，立即产生炎症反应，表现为腹膜充血，水肿，失去光即产生炎症反应，表现为腹膜充血

5、，水肿，失去光泽，并产生大量浆液性渗出液，渗出液中的大量吞泽，并产生大量浆液性渗出液，渗出液中的大量吞噬细胞，中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的噬细胞，中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白使渗出液逐渐混浊而成为脓液。病变较重纤维蛋白使渗出液逐渐混浊而成为脓液。病变较重者，腹膜严重充血水肿并渗出大量液体引起缺水及者，腹膜严重充血水肿并渗出大量液体引起缺水及电解质紊乱。电解质紊乱。病因与病理病因与病理l l（二）病理生理（二）病理生理（二）病理生理（二）病理生理 腹腔内器官浸泡在大量脓液中，形成麻痹性肠梗阻，腹腔内器官浸泡在大量脓液中，形成麻痹性肠梗阻，肠腔内大量积液，加之高热、呕吐，引

6、起血容量明显肠腔内大量积液，加之高热、呕吐，引起血容量明显减少；同时，肠管因麻痹扩张使膈肌抬高，影响心肺减少；同时，肠管因麻痹扩张使膈肌抬高，影响心肺功能；细菌入侵和毒素吸收易致感染性休克；严重者功能；细菌入侵和毒素吸收易致感染性休克；严重者可导致死亡。病变较轻者，病灶被大网膜包裹，炎症可导致死亡。病变较轻者，病灶被大网膜包裹，炎症局限，形成局限性腹膜炎，渗液被腹膜吸收，炎症消局限，形成局限性腹膜炎，渗液被腹膜吸收，炎症消散而痊愈。如局限部位化脓，积聚于膈下，盆腔，肠散而痊愈。如局限部位化脓，积聚于膈下，盆腔，肠袢间，可形成腹腔脓肿袢间，可形成腹腔脓肿。护理评估护理评估l l（一）（一）健康史

7、健康史l l（二）（二）身体状况身体状况l l（三）（三）心理心理社会状况社会状况l l（四）（四）辅助检查辅助检查l l（五）（五）治疗要点及反应治疗要点及反应护理评估护理评估l l（一）健康史（一）健康史（一）健康史（一）健康史 询问既往有无胃、十二指肠溃疡病史，阑尾炎、胆道询问既往有无胃、十二指肠溃疡病史，阑尾炎、胆道感染、胰腺炎等发作史，其它腹腔内器官疾病和腹部感染、胰腺炎等发作史，其它腹腔内器官疾病和腹部手术史；了解有无酗酒等不良生活习惯；近期有无腹手术史；了解有无酗酒等不良生活习惯；近期有无腹部外伤史；发病前有无饱食，剧烈运动等诱因；女性部外伤史；发病前有无饱食，剧烈运动等诱因；女

8、性病人了解生殖器官感染史病人了解生殖器官感染史。l l（二）身体状况（二）身体状况（二）身体状况（二）身体状况 1 1腹痛腹痛 2 2恶心、呕吐恶心、呕吐 3 3感染中毒症状感染中毒症状 4 4腹部体征腹部体征护理评估护理评估 1 1腹痛腹痛 是最主要症状，特点为持续性剧烈疼痛，难以忍是最主要症状，特点为持续性剧烈疼痛，难以忍受。疼痛始于原发病灶部位，随炎症扩散波及全受。疼痛始于原发病灶部位，随炎症扩散波及全腹。深呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加重腹。深呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加重。护理评估护理评估 2 2恶心、呕吐恶心、呕吐 早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐，呕吐物多早期为腹膜受刺激引起的反射

9、性呕吐，呕吐物多为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常含黄为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪样肠内容物绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪样肠内容物。护理评估护理评估 3 3感染中毒症状感染中毒症状 病人多出现高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口病人多出现高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干，常伴等渗性缺水，电解质紊乱及代谢性酸干，常伴等渗性缺水，电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现面色苍白或发绀，四肢发中毒。严重者可出现面色苍白或发绀，四肢发凉，呼吸急促，脉搏微弱，血压下降，神志不凉，呼吸急促，脉搏微弱，血压下降，神志不清等休克征象。清等休克征象。护理评估护理评估 4 4腹部体征

10、腹部体征 视诊有明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触诊有腹视诊有明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触诊有腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张，称为腹膜刺激征，是部压痛，反跳痛和腹肌紧张，称为腹膜刺激征，是腹膜炎的标志性体征；腹部压痛和反跳痛以原发病腹膜炎的标志性体征；腹部压痛和反跳痛以原发病变部位最为明显。腹肌紧张程度与病因和病人全身变部位最为明显。腹肌紧张程度与病因和病人全身情况有关。情况有关。护理评估护理评估 4 4腹部体征腹部体征 如胃肠或胆囊穿孔，腹肌可呈如胃肠或胆囊穿孔，腹肌可呈“木板样木板样”强直；而强直；而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显，易被忽视。叩年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显，易被忽视。叩

11、诊在胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时，肝浊音界缩小诊在胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时可叩出移动性浊音。听诊或消失；腹腔内渗液较多时可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消失。直肠指检：直肠前壁隆起，触痛，肠鸣音减弱或消失。直肠指检：直肠前壁隆起，触痛，说明盆腔已感染或形成盆腔脓肿说明盆腔已感染或形成盆腔脓肿。护理评估护理评估l l（三）（三）（三）（三）心理心理社会状况社会状况 由于病情重，病人常有焦虑，烦躁，甚至精神症由于病情重，病人常有焦虑，烦躁，甚至精神症状。当需手术时，更易产生恐惧，不安全感，甚状。当需手术时，更易产生恐惧，不安全感，甚至不合作，拒绝手术。非

12、手术治疗或诊断未明确至不合作，拒绝手术。非手术治疗或诊断未明确前，因不允许用止痛剂，病人及家属可能有不理前，因不允许用止痛剂，病人及家属可能有不理解的情绪或言行解的情绪或言行。护理评估护理评估l l（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查 1 1实验室检查实验室检查 2 2影像学影像学检查检查 3 3诊断性穿刺诊断性穿刺 4 4腹腔灌洗腹腔灌洗 护理评估护理评估 1 1实验室检查实验室检查 血常规检查血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血生化检查有水，电解质及酸碱平衡紊乱的表现生化检查有水，电解质及酸碱平衡紊乱的表现。护理评估护理评估

13、2 2影像学影像学检查检查 腹部腹部X X线检查可见肠胀气或多个液气平面的肠麻线检查可见肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，胃肠穿孔时可见膈下游离气体；痹征象，胃肠穿孔时可见膈下游离气体；B B超检超检查，查，CTCT检查对腹腔内实质性脏器病变有诊断价检查对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。值，并能明确脓肿位置及大小。护理评估护理评估 3 3诊断性穿刺诊断性穿刺 是准确率较高的辅助检查措施，其操作方法是：让病人是准确率较高的辅助检查措施，其操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧向穿刺侧侧卧5 5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/31/3交交界处或经脐水

14、平线与腋前线交界处穿刺（界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺（图图14-214-2）。根）。根据抽出液的性状，气味，混浊度，涂片，细菌培养以及据抽出液的性状，气味，混浊度，涂片，细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发病变，明确病因。淀粉酶测定等来判断原发病变，明确病因。护理评估护理评估 3 3诊断性穿刺诊断性穿刺 如胃、十二指肠溃疡穿孔时，抽出液呈黄色混浊状，如胃、十二指肠溃疡穿孔时，抽出液呈黄色混浊状，无臭味，带食物残渣；急性化脓性阑尾炎时，腹穿液无臭味，带食物残渣；急性化脓性阑尾炎时，腹穿液呈稀脓性，有臭味；绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液，呈稀脓性，有臭味；绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液，臭味重；如是血

15、性渗出液且淀粉酶含量高，提示出血臭味重；如是血性渗出液且淀粉酶含量高，提示出血性坏死性胰腺炎的可能；若抽出液为血液，抽出后迅性坏死性胰腺炎的可能；若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则可能误刺入血管；若抽出不凝固血液，说速凝固，则可能误刺入血管；若抽出不凝固血液，说明有腹内实质性脏器破裂。明有腹内实质性脏器破裂。护理评估护理评估图图142 4 4腹腔灌洗腹腔灌洗（图图14-314-3）适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者，对灌洗液进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合以下任何一项者，为阳性检查结果：灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或尿液。显

16、微镜下红细胞计数超过100109/L或白细计数超过0.5109/L。淀粉酶超过100Somogyi单位。涂片发现细菌。护理评估护理评估图图143l l（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 治疗原则为积极处理原发病灶，消除病因，清洗或引治疗原则为积极处理原发病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消散。流腹腔，促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消散。1 1非手术治疗非手术治疗 2 2手术治疗手术治疗 3 3常见并发症常见并发症护理评估护理评估 1 1非手术治疗非手术治疗 对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹对病情较轻或炎症已有局限化

17、趋势以及原发性腹膜炎，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手膜炎，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备。具体措施包括禁食，胃肠减压，补术前的准备。具体措施包括禁食，胃肠减压，补液，输血，合理应用抗生素，对症处理等液，输血，合理应用抗生素，对症处理等。护理评估护理评估 2 2手术治疗手术治疗 适用于经非手术治疗适用于经非手术治疗6 68 8小时后（一般不超过小时后（一般不超过1212小时），小时），病情不缓解或反而加重者；腹腔内原发病变严重者；出现病情不缓解或反而加重者；腹腔内原发病变严重者；出现中毒症状，或合并休克者；腹膜炎病因不明，无局限趋势中毒症状，或合并休克者；腹膜炎病因不明，无

18、局限趋势者。手术方式为剖腹探查术，手术原则是正确处理原发病者。手术方式为剖腹探查术，手术原则是正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。其灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。其指征是：指征是：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。清除。为预防胃肠修补术后发生渗漏。为预防胃肠修补术后发生渗漏。手术部位有较手术部位有较多渗液、渗血。多渗液、渗血。已形成局限性脓肿。已形成局限性脓肿。护理评估护理评估 3 3常见并发症常见并发症 （1 1）腹腔脓肿）腹腔脓肿）腹腔脓肿）腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液未被完全吸收：急性腹

19、膜炎局限化后，脓液未被完全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓肿（积存于某一部位而形成腹腔脓肿（图图14-414-4）以膈下、）以膈下、盆腔、肠间脓肿为最多见。盆腔、肠间脓肿为最多见。（2）粘连性肠梗阻）粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维性粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。护理评估护理评估图图144护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题l l1 1体液不足体液不足l l2 2机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛l l3 3体温过高体温过高l l4 4焦虑焦虑l l5 5潜在并发症潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1体液不足体液不足 2 2机

20、型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛 3 3体温过高体温过高 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症与禁食，呕吐，腹膜渗出与禁食，呕吐，腹膜渗出有关有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1体液不足体液不足 2 2机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛 3 3体温过高体温过高 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症与腹膜受炎症刺激或手术与腹膜受炎症刺激或手术创伤有关。创伤有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1体液不足体液不足 2 2机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛 3 3体温过高体温过高 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症与腹腔感染，毒素吸收有关。与腹腔感染，毒素吸收有关。

21、护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1体液不足体液不足 2 2机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛 3 3体温过高体温过高 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症与病情严重、担心疾病预后、对手术缺乏与病情严重、担心疾病预后、对手术缺乏认识、对住院后环境改变的不适应有关。认识、对住院后环境改变的不适应有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1体液不足体液不足 2 2机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛 3 3体温过高体温过高 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症感染性休克，腹腔脓肿，感染性休克，腹腔脓肿，粘连性肠梗阻。粘连性肠梗阻。护理目标护理目标l l病人疼痛缓解；焦虑减轻；体

22、温恢复正常；病人疼痛缓解；焦虑减轻；体温恢复正常；水、电解质及酸碱平衡基本稳定。水、电解质及酸碱平衡基本稳定。护理措施护理措施l l（一）（一）非手术治疗及手术前护理非手术治疗及手术前护理l l（二）（二）手术后护理手术后护理护理措施护理措施l l（一）非手术治疗及手术前护理（一）非手术治疗及手术前护理（一）非手术治疗及手术前护理（一）非手术治疗及手术前护理 1 1一般护理一般护理 2 2病情观察病情观察 3 3治疗配合治疗配合 4 4心理护理心理护理 护理措施护理措施 1 1一般护理一般护理 （1 1）体位体位 （2 2）禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 （3 3）输液或输血输液或输血 护理措施

23、护理措施 （1 1）体位）体位 无休克情况下，病人取半卧位。半卧位有利于无休克情况下，病人取半卧位。半卧位有利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症局限于盆呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。休克病人取平卧位或中凹腔，减轻中毒症状。休克病人取平卧位或中凹位。位。护理措施护理措施 （2 2）禁食、胃肠减压）禁食、胃肠减压 一般病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情较重者一般病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人，及必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人，及时行胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠时行胃肠减压，吸出胃肠道内容物

24、和气体，改善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔，以道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。减轻腹胀和腹痛。护理措施护理措施 （3 3）输液或输血）输液或输血 建立通畅的静脉输液通道，遵医嘱静脉输液，补建立通畅的静脉输液通道，遵医嘱静脉输液，补充足够的水，电解质和营养，必要时输全血或血充足够的水，电解质和营养，必要时输全血或血浆，以维持有效循环血量。要安排好输液顺序，浆，以维持有效循环血量。要安排好输液顺序，根据病情和补液监测指标及时调整输液速度、量根据病情和补液监测指标及时调整输液速度、量和种类。和种类。护理措施护理措施 2 2病情观察病情观察 定时监测生命体

25、征和尿量；观察有无水，电解质和定时监测生命体征和尿量；观察有无水，电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现；记录酸碱平衡紊乱及休克的表现；记录2424小时液体出入小时液体出入量；定时观察腹部症状和体征变化；动态观察血常量；定时观察腹部症状和体征变化；动态观察血常规及生化等有关检查结果；观察有无腹腔脓肿形成。规及生化等有关检查结果；观察有无腹腔脓肿形成。当病情突然加重，或在非手术治疗期间出现手术指当病情突然加重，或在非手术治疗期间出现手术指征时，应立即报告医生处理。征时，应立即报告医生处理。护理措施护理措施 3 3治疗配合治疗配合 （1 1）抗感染）抗感染）抗感染）抗感染：根据医嘱使用抗生素，注意给药途

26、径：根据医嘱使用抗生素，注意给药途径及配伍禁忌等。及配伍禁忌等。（2 2）疼痛护理）疼痛护理）疼痛护理）疼痛护理：诊断明确者可给予药物止痛，对诊：诊断明确者可给予药物止痛，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。（3 3）其他护理）其他护理）其他护理）其他护理：做好高热护理，口腔护理，生活护：做好高热护理，口腔护理，生活护理等理等。护理措施护理措施 4 4心理护理心理护理 注意观察病人的心理及情绪变化，关心、体贴病注意观察病人的心理及情绪变化，关心、体贴病人，有针对性地对病人

27、及家属做好解释工作，消人，有针对性地对病人及家属做好解释工作，消除或减轻病人焦虑情绪。及时向家属或病人说明除或减轻病人焦虑情绪。及时向家属或病人说明病情变化及有关治疗、护理措施的意义，帮助病病情变化及有关治疗、护理措施的意义，帮助病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理工人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理工作作。护理措施护理措施l l（二）手术后护理（二）手术后护理（二）手术后护理（二）手术后护理 1 1一般护理一般护理 2 2病情观察病情观察 3 3治疗配合治疗配合 4 4健康指导健康指导护理措施护理措施 1 1一般护理一般护理 术后病人血压平稳后取半卧位，术后禁饮食并行胃肠术后病人

28、血压平稳后取半卧位，术后禁饮食并行胃肠减压。在减压。在2 23 3日后，待肠蠕动恢复，拔除胃管后，可日后，待肠蠕动恢复，拔除胃管后，可进流质饮食，少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐等不进流质饮食，少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐等不适，逐渐改半流质饮食或普食。行胃肠吻合术者，术适，逐渐改半流质饮食或普食。行胃肠吻合术者，术后进食时间、进食性质更须严格控制。病情允许时，后进食时间、进食性质更须严格控制。病情允许时，鼓励病人及早翻身或下床活动，以促进肠蠕动恢复，鼓励病人及早翻身或下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。护理措施护理措施 2 2病情观察病情观察

29、 观察生命体征变化。观察生命体征变化。注意腹部症状和体征。注意腹部症状和体征。观察手术伤口的情况。观察手术伤口的情况。注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、腹注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生。若腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生。若发现异常，及时通知医生并配合处理。发现异常，及时通知医生并配合处理。护理措施护理措施 3 3治疗配合治疗配合 （1 1）用药护理用药护理 （2）腹腔引流护理 （3）伤口护理 护理措施护理措施 （1 1）用药护理）用药护理 术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，必要术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，必要时输全血或血浆，以补充机

30、体代谢的需要。术后时输全血或血浆，以补充机体代谢的需要。术后遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛，术后遵医嘱继遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛，术后遵医嘱继续使用抗生素，控制感染。续使用抗生素，控制感染。护理措施护理措施 （2 2）腹腔引流护理）腹腔引流护理 腹腔引流常用的引流管有硅管、乳胶管或双腔引流管等。腹腔引流常用的引流管有硅管、乳胶管或双腔引流管等。引流管的腹腔内段应剪多个侧孔，其大小应与引流管的内引流管的腹腔内段应剪多个侧孔，其大小应与引流管的内径相近。将引流管放在病灶附近及最低位。护理时应掌握径相近。将引流管放在病灶附近及最低位。护理时应掌握每条引流管的引流部位和作用，及时接通并妥善固定引流每

31、条引流管的引流部位和作用，及时接通并妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。准确观察并管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。当病人体温及血细胞计数记录引流液的量、颜色和性状。当病人体温及血细胞计数恢复正常恢复正常，腹部症状体征缓解腹部症状体征缓解，引流液量明显减少引流液量明显减少，色清，色清，即可考虑拔管。即可考虑拔管。护理措施护理措施 （3 3）伤口护理）伤口护理 预防伤口污染或感染。观察切口敷料是否干预防伤口污染或感染。观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液应及时更换；观察切口愈燥，有渗血或渗液应及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染征

32、象。对腹胀明合情况，及早发现切口感染征象。对腹胀明显的病人可加用腹带，以使病人舒适及防止显的病人可加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。伤口裂开。护理措施护理措施 4 4健康指导健康指导 向病人提供疾病的护理治疗知识。向病人提供疾病的护理治疗知识。有消化系统疾病者及时治疗。有消化系统疾病者及时治疗。指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应

33、及如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。时去医院复诊。腹部损伤病人的护理腹部损伤病人的护理l【分类分类分类分类】l【护理评估护理评估护理评估护理评估】l【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】l【护理目标护理目标护理目标护理目标】l【护理措施护理措施护理措施护理措施】腹部损伤病人的护理腹部损伤病人的护理l l腹部损伤是指腹壁和（或）腹腔内脏器损伤。是腹部损伤是指腹壁和（或）腹腔内脏器损伤。是常见的创伤性疾病。腹部损伤按腹壁有无伤口可常见的创伤性疾病。腹部损伤按腹壁有无伤口可分为开放性和闭合性两类；按损伤深度可分为单分为开放性和闭

34、合性两类；按损伤深度可分为单纯腹壁损伤及合并腹腔内脏器损伤。单纯腹壁损纯腹壁损伤及合并腹腔内脏器损伤。单纯腹壁损伤的病情一般较轻，较稳定，但腹腔内脏器损伤伤的病情一般较轻，较稳定，但腹腔内脏器损伤的病情常较复杂、严重，可危及生命，是临床治的病情常较复杂、严重，可危及生命，是临床治疗与护理工作的重点。疗与护理工作的重点。分类分类护理评估护理评估l l（一）（一）健康史健康史l l（二）（二）身体状况身体状况l l（三）（三）心理心理社会状况社会状况l l（四）（四）辅助检查辅助检查l l（五）（五）治疗要点及反应治疗要点及反应护理评估护理评估l l（一）健康史（一）健康史（一）健康史（一）健康史

35、 了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是否进食和性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，腹胀，呕吐，排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，腹胀，呕吐，血尿，血便等异常表现；注意询问伤后病情变化及是血尿，血便等异常表现；注意询问伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；了解否采取急救措施，效果如何；了解 既往有无结核病、既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等不冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有意识障碍，可询问现场目击者

36、及良嗜好。如果伤者有意识障碍，可询问现场目击者及护送人员护送人员。l l（二）身体状况（二）身体状况（二）身体状况（二）身体状况 对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤，还是腹腔对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤，还是腹腔内脏器损伤；腹腔内脏器伤时应判断是实质性脏器损内脏器损伤；腹腔内脏器伤时应判断是实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤；是否合并其它部位损伤。伤还是空腔脏器损伤；是否合并其它部位损伤。1 1单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 2 2腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤 3 3多发行损伤多发行损伤护理评估护理评估 1 1单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑

37、。全身症状轻，一般情况好。全身症状轻，一般情况好。实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现查无异常发现。护理评估护理评估 2 2腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤 出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。早期早期出现休克。出现休克。持续性腹痛进行性加重。持续性腹痛进行性加重。有腹膜刺激征有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。且范围呈扩散趋势。有气腹表现或移动性浊音。有气腹表现或移动性浊音。有有呕血，便血或血尿等。呕血，便血或血尿等。直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。洗等有阳性发现

38、。（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤 （2 2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤 护理评估护理评估 （1 1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤，主要表）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤，主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍白，脉搏现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。腹痛和腹膜加快，血压不稳或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激症较轻，但肝，胰破裂时，胆汁和胰液漏入刺激症较轻，但肝，胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。出血量多腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。出血量多时可有腹胀和移动性浊音

39、。时可有腹胀和移动性浊音。护理评估护理评估 （2 2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤，主）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤，主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹要表现为急性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肝浊音痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失；稍后出现界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失；稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克严重者可发生感染性休克。护理评估护理评估 3 3多发行损伤多发行损伤 多发性损伤病人病情复杂，应系统全面地观察病人有无合并

40、颅脑，胸部或四肢等部位损伤。护理评估护理评估l l（三）心理（三）心理（三）心理（三）心理社会状况社会状况社会状况社会状况 腹部损伤多意外情况下突然发生，加之腹壁有伤腹部损伤多意外情况下突然发生，加之腹壁有伤口，出血，内脏脱出等，病人多表现出紧张、恐口，出血，内脏脱出等，病人多表现出紧张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化，同时又对治疗及预惧、焦虑、痛苦等心理变化，同时又对治疗及预后产生担忧后产生担忧。护理评估护理评估l l（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查 1 1实验室检查实验室检查 2 2影像学影像学检查检查 3 3腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺和腹腔灌洗 4 4腹腔镜检查腹腔镜

41、检查 护理评估护理评估 1 1实验室检查实验室检查 实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数，血实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降；空腔脏器破红蛋白值，血细胞比容进行性下降；空腔脏器破裂时，白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺裂时，白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺损伤时，血，尿淀粉酶值增高；尿常规检查发现损伤时，血，尿淀粉酶值增高；尿常规检查发现红细胞，提示有泌尿系损伤红细胞，提示有泌尿系损伤。护理评估护理评估 2 2影像学影像学检查检查 X X线立位腹平片见到膈下游离气体，提示胃肠道线立位腹平片见到膈下游离气体，提示胃肠道破裂；破裂；B B超检查、超检

42、查、CTCT检查主要用于诊断实质性脏检查主要用于诊断实质性脏器损伤。器损伤。护理评估护理评估 3 3腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺和腹腔灌洗 腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅助诊腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅助诊断措施，阳性率可达断措施，阳性率可达9090左右。通过观察穿刺抽出液左右。通过观察穿刺抽出液的性状，如血液，胆汁，胃肠内容物，尿液等，并收的性状，如血液，胆汁，胃肠内容物，尿液等，并收集标本做细胞计数，细菌涂片及培养，必要时测定淀集标本做细胞计数，细菌涂片及培养，必要时测定淀粉酶来分析受损脏器的情况。对疑有内脏器官损伤而粉酶来分析受损脏器的情况。对疑有内脏器官损伤而腹

43、腔穿刺阳性者，应继续严密观察，必要时可重复腹腹腔穿刺阳性者，应继续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术腔穿刺或改行腹腔灌洗术。护理评估护理评估 4 4腹腔镜检查腹腔镜检查 经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器损伤时，经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器损伤时，考虑行腹腔镜检查，可直接观察损伤部位、性质考虑行腹腔镜检查，可直接观察损伤部位、性质及损伤程度，阳性率达及损伤程度，阳性率达9090以上。以上。护理评估护理评估l l（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 单单纯纯腹腹壁壁损损伤伤的的处处理理原原则则同同一一般般软软组组织织损损伤伤。对对

44、于于生生命命体体征征等等一一般般情情况况比比较较平平稳稳，不不能能马马上上确确定定有有无无内内脏脏损损伤伤或或已已明明确确是是轻轻微微内内脏脏损损伤伤者者，可可考考虑虑非非手手术术治治疗疗，如如抗抗休休克克，抗抗感感染染，禁禁食食，补补液液，输输血血等等。但但应应密密切切观观察察病病情情变变化化。对对已已确确诊诊或或高高度度怀怀疑疑腹腹腔腔内内脏脏器器损损伤伤者者；或或在在非非手手术术治治疗疗期期间间病病情情加加重重者者，应应积积极极准准备备，尽尽早早手手术术，手手术术方方法法主主要要为为剖剖腹腹探探查查术术，包包括括探探查查，止血，修补，切除，清除腹腔内残留液和引流。止血，修补，切除，清除腹

45、腔内残留液和引流。护理评估护理评估l l（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 实实质质性性脏脏器器损损伤伤可可行行修修补补、部部分分切切除除或或切切除除术术等等手手术术。术术后后可可能能发发生生腹腹腔腔内内出出血血、感感染染等等并并发发症症；空空腔腔脏脏器器损损伤伤可可行行修修补补术术，肠肠切切除除及及吻吻合合术术，肠肠造造口口术术等等手手术术。术术后后可可能能发发生生腹腹腔腔脓脓肿肿、吻吻合合口口瘘瘘、肠肠粘粘连连等等并并发发症症。手术后应注意观察，及时发现并处理手术后应注意观察，及时发现并处理。护理评估护理评估护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性

46、问题l l1 1急性疼痛急性疼痛l l2 2恐惧恐惧l l3 3潜在并发症潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1急性疼痛急性疼痛 2 2恐惧恐惧 3 3潜在并发症潜在并发症与腹腔内脏器破裂及腹膜受与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关。消化液、血液刺激有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1急性疼痛急性疼痛 2 2恐惧恐惧 3 3潜在并发症潜在并发症与意外损伤刺激、出血、内与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关。脏脱出及担心预后有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1急性疼痛急性疼痛 2 2恐惧恐惧 3 3潜在并发症潜在并发症失血性休

47、克，急性腹膜炎，失血性休克，急性腹膜炎，腹腔脓肿等腹腔脓肿等。护理目标护理目标l l病人腹痛缓解；情绪稳定，焦虑恐惧感病人腹痛缓解；情绪稳定，焦虑恐惧感减轻减轻。护理措施护理措施l l（一）（一）急救护理急救护理l l（二）（二）非手术治疗及手术前护理非手术治疗及手术前护理l l（三）（三）手术后护理手术后护理l l（四）（四）健康指导健康指导护理措施护理措施l l（一）急救护理（一）急救护理（一）急救护理（一）急救护理 腹部损伤常合并多发性损伤，在急救护理时应分清主次腹部损伤常合并多发性损伤，在急救护理时应分清主次和轻重缓急。首先处理危及生命的情况，如心跳呼吸骤和轻重缓急。首先处理危及生命的

48、情况，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等；对已发生休克者应停、窒息、大出血、张力性气胸等；对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路，及时补液，必要时输血；对迅速建立通畅的静脉通路，及时补液，必要时输血；对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有肠管脱出，切勿强行回纳腹腔，以免加重扎固定。如有肠管脱出，切勿强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆盖保护后包扎，送医院处理。腹腔污染，可用消毒碗覆盖保护后包扎，送医院处理。护理措施护理措施l l（二）非手术治疗及手术前护理（二）非手术治疗及手术前护理（二）非手术治疗及手术前

49、护理（二）非手术治疗及手术前护理 1 1一般护理一般护理 2 2病情观察病情观察 3 3治疗配合治疗配合 4 4心理护理心理护理 护理措施护理措施 1 1一般护理一般护理 绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情况下宜取半卧位。如需作况下宜取半卧位。如需作X X线、线、B B超等检查，应有专超等检查，应有专人护送。人护送。腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补充液体，肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输血必要时输血。护理措施护理措施 2 2病

50、情观察病情观察 注意生命体征的变化，每注意生命体征的变化，每15153030分钟测呼吸，脉分钟测呼吸，脉搏和血压各一次。搏和血压各一次。动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每必要时每1 1小时检查一次。小时检查一次。观察腹部症状、体征的变化，每观察腹部症状、体征的变化，每3030分钟巡视一次。分钟巡视一次。注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。护理措施护理措施 3 3治疗配合治疗配合 诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物。诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物。尽早输液和使用足量抗生