第十八章抗心律失常药精选文档.ppt

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1、第十八章 抗心律失常药本讲稿第一页，共四十九页1.1.熟悉心律失常的电生理机制及抗心律失常药的熟悉心律失常的电生理机制及抗心律失常药的基本电生理作用。基本电生理作用。2.2.掌握常用抗心律失常药的药理作用，临床应用和掌握常用抗心律失常药的药理作用，临床应用和不良反应；常见类型心律失常的选药。不良反应；常见类型心律失常的选药。3.3.了解心肌的电生理。了解心肌的电生理。本讲稿第二页，共四十九页本讲稿第三页，共四十九页n 正常心律：正常心律：窦性心律窦性心律(频率：频率：60100次次/分分)规则规则(每每2个心动周期间隔时间均等个心动周期间隔时间均等)P before every QRS QRS

2、 after every P；All P are the samePQSPPPPPT 心律失常：心律失常：异于正常异于正常过快或过慢或不规则过快或过慢或不规则 （心肌兴奋冲动形成异常和（心肌兴奋冲动形成异常和/冲动传导异常）冲动传导异常）R本讲稿第四页，共四十九页 定义：定义：心肌细胞膜电位变化的异常导致心肌细胞膜电位变化的异常导致 心动节律或频率改变，发生心动过心动节律或频率改变，发生心动过 速、过缓或心律不齐，统称为心律速、过缓或心律不齐，统称为心律 失常。失常。分类：分类：缓慢型缓慢型(60(100(100次次/分）分）本讲稿第五页，共四十九页 缓慢型缓慢型(100次次/分）分）房性早搏

3、、心动过速、房性早搏、心动过速、心房纤颤、心房扑动、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性早搏、心室颤动、室性早搏、心室颤动、室性心动过速。室性心动过速。用本章讨论的药物用本章讨论的药物本讲稿第六页，共四十九页本讲稿第七页，共四十九页本讲稿第八页，共四十九页心肌细胞膜电位（静息电位）心肌细胞膜电位（静息电位）膜电位变化（动作电位）膜电位变化（动作电位）兴奋传导兴奋传导兴奋兴奋-收缩藕联收缩藕联 泵血功能泵血功能基础基础始动因素始动因素本讲稿第九页，共四十九页 兴奋性：兴奋性：心肌细胞受到刺激后，发生除极和心肌细胞受到刺激后，发生除极和 复极，形成动作电位。自律细胞可

4、复极，形成动作电位。自律细胞可 自动的产生兴奋。自动的产生兴奋。自律性：自律性：自律性细胞可自动除极而发生节自律性细胞可自动除极而发生节 律性兴奋。律性兴奋。传导性：传导性：心肌细胞的兴奋可传布出去的性质。心肌细胞的兴奋可传布出去的性质。收缩性：收缩性：工作细胞被兴奋后，通过兴奋工作细胞被兴奋后，通过兴奋-收收 缩藕联，产生收缩。缩藕联，产生收缩。本讲稿第十页，共四十九页工作细胞工作细胞自律细胞自律细胞收缩性收缩性浦肯耶细胞浦肯耶细胞窦房结窦房结房室结房室结自律性自律性无自律性无自律性有兴奋性有兴奋性有传导性有传导性无收缩性无收缩性有兴奋性有兴奋性有传导性有传导性心心肌肌细细胞胞心房肌心房肌心

5、室肌心室肌快反应细胞快反应细胞慢反应细胞慢反应细胞本讲稿第十一页，共四十九页QRTJP QRS：0相相 J点：点：1相相 S-T段：段：2相相 T波：波：3相相 T波波下一个兴下一个兴 奋开始：奋开始：4相相 Q-T间期：间期：APDS本讲稿第十二页，共四十九页静息电位心肌细胞膜电位心肌细胞膜电位300-70-90mvAPD0相相Na+内流内流1相相K+外流外流2相相K+外流外流,Ca2+内流内流3相相K+外流外流4相相Ca2+或或Na+内流内流AP本讲稿第十三页，共四十九页绝对不应期绝对不应期ARPARP：0 0相相-55MV-55MV，复极化初始阶段，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不

6、引起心肌细胞对任何刺激都不引起反应。反应。有效不应期有效不应期ERPERP：0 0相相-60MV,-60MV,膜电位复极至膜电位复极至-60MV60MV时，强刺激可使膜局部去时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极极化，但不能传播为全面去极化的化的APAP。相对不应期相对不应期RRPRRP：过了有过了有效不应期，强刺激可产生动作效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。起的收缩称过早搏动。1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-100本讲稿第十四页，共四十九页 最大除极电位最大除极电位上移（负值减少）上移（

7、负值减少）阈电位水平阈电位水平下移（负值增大）下移（负值增大）4 4期期自动除极的速度自动除极的速度（变陡）（变陡）阈电位阈电位最大除极电位最大除极电位MDPMDP自律性自律性本讲稿第十五页，共四十九页4 4相舒张期自相舒张期自动去极化的速动去极化的速度度最大舒最大舒张电位张电位上移上移阈电位阈电位水平下水平下移移本讲稿第十六页，共四十九页膜电位与传导速度的关系膜电位与传导速度的关系 膜反应膜反应 膜电位膜电位 0 0相相V Vmaxmax AP AP振幅振幅 传导传导V V 高高 大大-负值大负值大 快快 大大 快快 低低 小小-负值小负值小 慢慢 小小 慢慢膜反应性：膜反应性：膜电位水平与

8、受到膜电位水平与受到刺激后所诱发的刺激后所诱发的0 0期上升最大期上升最大速度速度V Vmaxmax之间的关系，之间的关系，反映传反映传导速度。导速度。本讲稿第十七页，共四十九页0 0相相 NaNa+内流内流 0 0相去极速率相去极速率 传导传导2 2相相 CaCa2+2+内流内流 心肌收缩力心肌收缩力3 3相相 K K+外流外流 复极减慢复极减慢 APDAPD ERP ERP MDP MDP4 4相相 NaNa+内流内流 4 4相坡度（斜率）相坡度（斜率）自律性自律性4 4相相 CaCa2+2+内流内流4 4相相 K K+外流外流各时相离子（各时相离子（K K+、NaNa+、CaCa+）的变

9、化与心肌的）的变化与心肌的自律性、自律性、传导性、心肌收缩力、有效不应期（传导性、心肌收缩力、有效不应期（ERPERP）及动作电）及动作电位时程（位时程（APDAPD）的关系：的关系：本讲稿第十八页，共四十九页1 1、冲动形成异常、冲动形成异常（1 1）自律性增高）自律性增高（2 2）后除极与触发活动）后除极与触发活动2 2、冲动传导异常、冲动传导异常（1 1）单纯性传导障碍）单纯性传导障碍（2 2）折返激动）折返激动本讲稿第十九页，共四十九页1 1、自律性增高、自律性增高自律细胞自律性增高：自律细胞自律性增高：电解质紊乱、缺氧等。电解质紊乱、缺氧等。非自律细胞自律性增高：非自律细胞非自律细胞

10、自律性增高：非自律细胞RPRP减小到减小到-60mV 60mV以下，也会出现异以下，也会出现异 常自律性。常自律性。本讲稿第二十页，共四十九页2.2.后除极和触发活动后除极和触发活动 (1)(1)后除极后除极：在一个在一个APAP中，中，0 0相相后的除极。后的除极。(2)(2)后除极的分类后除极的分类:早后除极早后除极 2 2相或相或3 3相中相中的除极，由的除极，由CaCa2+2+内流增多所引起。内流增多所引起。迟后除极迟后除极 4 4相中相中的除极，的除极，CaCa2+2+过多诱发过多诱发NaNa+短暂内流所引起。短暂内流所引起。(3)(3)触发活动：触发活动：由后除极所引起的异常冲动的

11、发放。由后除极所引起的异常冲动的发放。本讲稿第二十一页，共四十九页mVt(s)23早后除极早后除极本讲稿第二十二页，共四十九页mVt(s)44迟后除极迟后除极本讲稿第二十三页，共四十九页1.1.单纯性传导障碍单纯性传导障碍 传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。2.2.折返激动折返激动 指冲动经传导通路折回原处而反复运行指冲动经传导通路折回原处而反复运行 折返的机制：折返的机制：u 解剖上的环形通路解剖上的环形通路 u 发生单向阻滞发生单向阻滞本讲稿第二十四页，共四十九页 正常冲动传导正常冲动传导ABC本讲稿第二十五页，共四十九页 折返激动的形成机制折返激动的形成

12、机制ABC单向阻滞单向阻滞本讲稿第二十六页，共四十九页1 1、降低自律性：、降低自律性：NaNa+内流，内流，CaCa2+2+内流，内流，K K+外流外流2 2、减少后除极和触发活动：、减少后除极和触发活动：NaNa+内流，内流，CaCa2+2+内流内流3 3、影响膜反应性：、影响膜反应性：增强或降低膜反应性，消除折返增强或降低膜反应性，消除折返4 4、改变、改变ERPERP和和APDAPD （1 1）绝对延长）绝对延长ERPERP：有利于消除折返。：有利于消除折返。（2 2）相对绝对延长）相对绝对延长ERPERP：亦有利于消除折返。：亦有利于消除折返。（3 3）提高邻近细胞）提高邻近细胞ER

13、PERP的均匀性：亦可消除折返的均匀性：亦可消除折返。本讲稿第二十七页，共四十九页按药物作用机理按药物作用机理分为以下几类：分为以下几类：类：类：钠通道阻滞药钠通道阻滞药，又分个三个亚类，又分个三个亚类 I IA A 适度阻钠；适度阻钠；奎尼丁奎尼丁 I IB B 轻度阻钠轻度阻钠；利多卡因利多卡因 Ic Ic 重度阻钠重度阻钠；氟卡尼氟卡尼 类：类：受体阻断药受体阻断药；普萘洛尔普萘洛尔 类：类：延长延长APDAPD的药物的药物；胺碘酮胺碘酮 类：类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药；维拉帕米维拉帕米 其他类：其他类：腺苷腺苷本讲稿第二十八页，共四十九页（一）（一）类类-钠通道阻滞药钠通道阻滞药 I

14、 IA A 适度阻钠适度阻钠；奎尼丁奎尼丁 I IB B 轻度阻钠轻度阻钠；利多卡因利多卡因 Ic Ic 重度阻钠重度阻钠；氟卡尼氟卡尼本讲稿第二十九页，共四十九页奎尼丁（奎尼丁（QuinidineQuinidine）【作用作用】降低细胞膜对降低细胞膜对NaNa+、K K+的通透性。的通透性。1.1.自律性自律性：降低蒲肯野纤维、心房肌、心室肌的：降低蒲肯野纤维、心房肌、心室肌的 自律性。自律性。2.2.传导传导：变单向为双向传导阻滞，消除折返。变单向为双向传导阻滞，消除折返。3.3.不应期不应期：抑制：抑制K K+外流，延长外流，延长APDAPD及及ERPERP，延长，延长 ERP ERP更

15、明显。更明显。4.4.阻断外周阻断外周-受体和抗胆碱作用受体和抗胆碱作用。本讲稿第三十页，共四十九页奎尼丁对心肌动作电位、心电图及奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响01234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相QSTB B 相应的心电图相应的心电图RERPC ERP/APD C ERP/APD 比值比值APD降低膜反应性降低膜反应性延长延长ERPERP、APDAPD延长延长Q-TQ-T间期间期QRSQRS波加宽波加宽：给药前给药前：给药后给药后本讲稿第三十一页，共四十九页【用途用途】广谱广谱 治疗各种快速型心律失

16、常治疗各种快速型心律失常【不良反应不良反应】1.1.消化道症状消化道症状2.2.心血管反应：心血管反应：室性心动过速，室颤室性心动过速，室颤“奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥”3.3.金鸡纳反应：金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、视力模糊等。视力模糊等。4.4.低血压：低血压：阻断阻断-受体，受体，心肌收缩力。心肌收缩力。本讲稿第三十二页，共四十九页【药理作用药理作用】对心肌作用与奎尼丁相似；无抗对心肌作用与奎尼丁相似；无抗 受体作用。受体作用。【临床应用临床应用】主要用于主要用于室性心律失常室性心律失常【不良反应不良反应】较奎尼丁少且轻。可引起红斑狼疮综合征。较奎尼

17、丁少且轻。可引起红斑狼疮综合征。本讲稿第三十三页，共四十九页利多卡因利多卡因 (lidocaine)(lidocaine)【药理作用药理作用】阻滞阻滞NaNa+内流、促进内流、促进K K+外流外流。主要作用于。主要作用于 心室和希心室和希-浦系统浦系统 1.1.自律性：自律性：K K+外流外流最大舒张电位最大舒张电位自律性自律性 NaNa+内流内流4 4相去极斜率相去极斜率-自律性自律性本讲稿第三十四页，共四十九页2.2.传导性传导性 治疗量治疗量:高浓度高浓度:传导传导3.3.相对延长相对延长ERPERP K K+外流外流复极加快复极加快-APD APD；2 2相少量相少量NaNa+内流内流

18、 2 2相平台期缩短相平台期缩短-ERPERP ERP/APDERP/APD比值比值（相对延长）（相对延长）消除消除折返折返细胞外高细胞外高K K+传导传导细胞外低细胞外低K K+/损伤损伤传导传导心梗缺血心梗缺血传导传导本讲稿第三十五页，共四十九页1 1、选择性促进心室内浦氏纤维选择性促进心室内浦氏纤维4相相K+外流外流，4相坡度相坡度自律性自律性 2 2、相对延长相对延长ERP 3相相K+外流外流，复极加快，复极加快，APD缩缩短，短，ERP缩短，但缩短缩短，但缩短APDERP，所以相对延长，所以相对延长ERP，期前兴奋，期前兴奋 3 3、改善病区传导改善病区传导3相相 K+外流外流膜电位

19、负值膜电位负值0相去极相去极速率速率传导传导消除单向阻滞消除单向阻滞消除消除折返折返 高浓度高浓度 NA+内流内流0相去极速率相去极速率传导传导单向阻滞变双向阻滞单向阻滞变双向阻滞消除折消除折返返 利多卡因对心肌利多卡因对心肌APAP、心电图及、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响ERP/APDERP/APD比值比值01234 20 0-20-40-60-80-100动作电位时相动作电位时相QST相应心电图相应心电图Q-TQ-TRERPAPD本讲稿第三十六页，共四十九页【体内过程体内过程】首过消除明显，须静脉给药首过消除明显，须静脉给药【临床应用临床应用】室性心律失常室

20、性心律失常，如急性心梗或强心苷中毒所致，如急性心梗或强心苷中毒所致室性心室性心动过速或室颤动过速或室颤。【不良反应不良反应】1 1、中枢神经系统、中枢神经系统：严重者可惊厥。：严重者可惊厥。2 2、心脏抑制：过量、心脏抑制：过量心率、房室传导阻滞、低血压。心率、房室传导阻滞、低血压。本讲稿第三十七页，共四十九页【作用作用】与与利多卡因相似。能与强心苷竞争利多卡因相似。能与强心苷竞争 Na Na+-K-K+-ATP-ATP酶。酶。【应用应用】主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常 强心苷中毒所致室性心律失常强心苷中毒所致室性心律失常（首选）（首选）【不良反应不良反应】静注过快可引起低血压、窦性

21、心动过缓静注过快可引起低血压、窦性心动过缓 孕妇禁用（致畸）。孕妇禁用（致畸）。本讲稿第三十八页，共四十九页普罗帕酮普罗帕酮 （propafenonepropafenone，心律平，心律平）【药理作用药理作用】1.1.浦氏纤维浦氏纤维自律性自律性；2.2.心房、心室、浦氏纤维心房、心室、浦氏纤维传导速度；传导速度；3.3.延长延长APDAPD和和ERPERP；4.4.受体阻断作用和钙通道阻滞受体阻断作用和钙通道阻滞本讲稿第三十九页，共四十九页【体内过程体内过程】首过效应明显。首过效应明显。【临床应用临床应用】室上性和室性早搏、心动过速。室上性和室性早搏、心动过速。【不良反应不良反应】消化道反应

22、；严重可致传导阻滞，心衰加重；粒消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重；粒细胞减少，红斑狼疮综合征。细胞减少，红斑狼疮综合征。本讲稿第四十页，共四十九页普萘洛尔普萘洛尔 （propranololpropranolol）【药理作用药理作用】机制：机制：竞争性竞争性阻断阻断 受体受体，心率、心率、房室传导房室传导 抑制抑制NaNa+内流内流，具膜稳定作用。，具膜稳定作用。1.1.窦房结、心房和浦氏窦房结、心房和浦氏f f自律性自律性，运动和情绪激动，运动和情绪激动 时时 明显明显 2.2.房室结、浦氏纤维房室结、浦氏纤维传导传导 3.3.房室结房室结ERPERP本讲稿第四十一页，共四十九页【临床应

23、用临床应用】主要用于主要用于室上性心律失常室上性心律失常 对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好性心动过速效果良好【不良反应不良反应】窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。长期应窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。本讲稿第四十二页，共四十九页 胺碘酮（胺碘酮（amiodaroneamiodarone）【药理作用药理作用】非竞争性非竞争性阻断阻断、受体。抑制受体。抑制NaNa+、K K+、CaCa2+2+通道通道 1.1.

24、窦房结和浦氏纤维窦房结和浦氏纤维自律性自律性；2.2.房室结、浦氏纤维房室结、浦氏纤维传导速度传导速度；3.3.显著显著APDAPD和和ERPERP；4.4.扩张冠状扩张冠状A A，冠脉血流量，冠脉血流量，心肌耗氧量心肌耗氧量本讲稿第四十三页，共四十九页【临床应用临床应用】广谱广谱 用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好。用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好。对室性心动过速，室早亦有效。对室性心动过速，室早亦有效。【不良反应不良反应】与剂量及用药时间有关与剂量及用药时间有关 常见窦性心动过缓，房室传导阻滞。常见窦性心动过缓，房室传导阻滞。长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。长期用可见角膜褐色微

25、粒沉着，停药消退。少数有甲亢或甲减，监测血清少数有甲亢或甲减，监测血清T T3 3,T,T4 4 。个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能。个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能。本讲稿第四十四页，共四十九页维维拉帕米拉帕米 （verapamilverapamil）【药理作用药理作用】自律性自律性；窦房结、房室结窦房结、房室结传导传导；ERPERP。本讲稿第四十五页，共四十九页【临床应用临床应用】阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速首选药首选药【不良反应不良反应】口服有便秘、腹胀、头痛、骚痒，口服有便秘、腹胀、头痛、骚痒，静脉注射致血压降低。静脉注射致血压降低。、度房室传导阻滞、心衰及

26、心源性休克者度房室传导阻滞、心衰及心源性休克者禁用禁用，老人老人，心肾功能不良者慎用。肾功能不良者慎用。本讲稿第四十六页，共四十九页腺苷腺苷 adenosineadenosine 促进促进K K+外流；增加细胞内外流；增加细胞内cGMPcGMP。抑制窦房结、房室结传导，抑制窦房结、房室结传导，自律性，自律性，房室结房室结ERPERP需快速需快速i.vi.v给药，给药，t t1/21/2约约10-20s10-20s。主要用于主要用于阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速，注射过快可致短暂心脏停搏。治疗剂量下多有胸闷、呼吸注射过快可致短暂心脏停搏。治疗剂量下多有胸闷、呼吸困难。困难。本讲稿第四十

27、七页，共四十九页心律失常心律失常首选药首选药窦性心动过速窦性心动过速病因治疗，病因治疗，普萘洛尔房颤、房扑房颤、房扑转律：奎尼丁转律：奎尼丁心室率：强心苷心室率：强心苷房早房早普萘洛尔（心得安）心得安）阵发性室上速阵发性室上速维拉帕米维拉帕米急性心梗致室速急性心梗致室速利多卡因利多卡因强心苷中毒致室速强心苷中毒致室速苯妥英钠苯妥英钠阵发性室速阵发性室速利多卡因利多卡因室颤室颤利多卡因利多卡因 快速型心律失常的药物选用快速型心律失常的药物选用本讲稿第四十八页，共四十九页治疗目的：治疗目的：1 1、恢复并维持窦性心律，缓解症状、恢复并维持窦性心律，缓解症状 2 2、改善生活质量、改善生活质量 3 3、预防因心律失常发生的死亡、预防因心律失常发生的死亡 4 4、延长生存期、延长生存期用药原则用药原则 1 1、针对原发病，去除诱因、针对原发病，去除诱因 2 2、以最小剂量取得满意疗效、以最小剂量取得满意疗效 3 3、先降低危险性，后缓解症状、先降低危险性，后缓解症状 4 4、注意药物的不良反应及致心律失常作用、注意药物的不良反应及致心律失常作用本讲稿第四十九页，共四十九页