第十一章药物滥用课堂教学.ppt

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1、第十一章 药物滥用与药物依赖第一节 概述20世纪90年代后期全球四大毒品(大麻、可卡因，兴奋剂和海洛因为主的阿片类)的滥用者估计为2亿人，占全球人口的比例高达3.3,滥用海因较严重的地区是东与东南亚、南亚、欧洲、北美和大洋洲，其中亚洲地区的海洛因问题最为严重；可卡因滥用以美洲最为严重，而大麻的滥用现象则遍及全球五大洲，滥用人数为1.4亿,名列毒品滥用人数榜首。近20年来苯丙胺类兴奋剂(ATS)滥用问题在全球范围迅猛发展，仅次于大麻，位居第二。另据统计，酒依赖及相关问题己成为仅次于心血管疾病、肿瘤，而位居第三的全球公共卫生问题。一、滥用药物的种类(1)中枢神经系统抑制剂：包括阿片类(海洛因、鸦片

2、、吗啡、杜冷丁、美沙酮、丁丙诺啡等)、酒类、巴比妥类、苯二氮卓类。(2)中枢神经兴奋剂：包括苯丙胺类(冰毒、摇头丸)、可卡因、烟草、含咖啡因饮料等。(3)致幻剂：包括大麻、麦角二乙胺(LSD)、苯环已哌定(PCP)。(4)挥发性溶剂：包括丙酮、四氯化碳。二、药物滥用与药物依赖的界定 确定药物滥用需有如下条件：(1)医疗用途时使用某些精神活性物质，明知该物质的使用会引起或加重使用者的身心和社会功能损害，但仍不能停止或减少使用。(2)由于该物质的使用造成了社会和职业功能的损害。(3)自身给药，持续使用，使造成的症状存在至少一个月，或在更长的一段时间内反复出现。药物依赖是指带有强制性的渴求、追求与不

3、间断地使用某种或某些药物或物质，以取得特定的心理效应，并借以避免断药时出现的戒断综合征的一种行为障碍。药物通过两种方式引起依赖者的心理渴求：其一是用药后产生的强烈欣快感和松弛宁静感，这种感觉能满足依赖者的心理需求；其二是停药后产生难以忍受的痛苦，只得继续寻求药物，二者的共同作用，使依赖者持续用药不停，从而改变其生活方式、行为模式，出现人格改变。药物依赖者在行为方式上往往具有以下特征：(1)把用药看成是生活中最重要的事情，成天为搞到药物而奔波，可以放弃家庭、社会责任、放弃前途和健康甚至吃饭睡觉等基本需求都不再重要。(2)生活规律改变，由于每天多次用药，忙于“过瘾”或防止“犯瘾”，依赖者往往由能忍

4、受工作到放弃工作，生物钟紊乱，少动、厌食。(3)交友范围缩小，只剩下与之有相同嗜好的朋友，由于性欲减退或消失，为避免家庭矛盾，有的依赖者只好拉上配偶一起吸毒。(4)说谎，由于隐瞒的需要，不得不说谎，最后，说真话的习惯反而没有了。(5)为获得药物参与犯罪，“以贩养吸”是常见手段。(6)反复出入戒毒机构，往往有不止一次的戒毒经历。三、药物依赖导致的各种身心障碍1急性中毒 急性中毒是指使用物质后的短暂状态导致意 识水平、认知、知觉、情感。行为或其他心理生理功能和反应的紊乱。急性中毒是一种短暂现象，中毒的程度会随时间的推移而减轻。注意：中毒的状况不一定反映出该物质的原有作用，如抑郁药物可导致激越或活动

5、过多；兴奋性药物可导致社会化退缩和内向化行为；而大麻和致幻类物质的效应则难以预料，许多精神活性物质在不同的剂量水平则能产生不同类型的效应，如低剂量的酒行为有明显的兴奋作用，随着剂量的增加可产生激越和侵犯性，达到极高剂量时则产生显著的镇静作用。2.精神病性障碍 使用精神活性物质所致的精神病性障碍是指在使用精神活性物质期间或之后立即出现的一类精神现象。特点：生动的幻觉，以听幻觉最典型、人物定向障碍、妄想（具有偏执或被害色彩)、精神运动性兴奋或木僵以及异常情感表现(极度恐惧到销魂状态)，往往感觉清晰，有一定程度的意识混浊但无严重的意识障碍。3遗忘综合征 使用精神活性物质所致的遗忘综合征是指一种以慢性

6、近记忆损害为主的综合征。诊断应符合器质性遗忘综台征的一般性标准，并具备以下基本要求：表现为近记忆障碍(学习新知识困难)、时间感受障碍；(时间观念和事件顺序排列困难)无即刻回忆损害、意识损害及广泛的认知损害；慢性的尤其是高剂量地使用酒精或其他精神活性物质的病史或客观证据。其他如虚构或人格方面的改变则不是诊断的必要条件。在临床医疗中要注意与器质性综合征和抑郁性障碍相鉴别。第二节药物依赖的相关因素一、药物滥用的历史和现状 人类在同疾病作斗争的过程中，发现某些物质可以减轻疼痛，改变情绪，治疗疾病或增进健康，于是就作为“药物”应用起来。进一步发现许多药物有利弊两方面的作用，误用或滥用会影响健康，产生毒性

7、或依赖，因此将其应用委托于宗教领袖或巫师，以保护社会利益。同时，也有违背社会公认的医疗用途和社会规范自行滥用的。如阿片由开始用于治疗痢疾而得到广泛的应用而导致某种程度的滥用。我国药物依赖或毒品流行的特点，有别于历史的情况，主要表现在：男女比例大致为4：1，女姓增加趋势；区域扩展，人数增加，已开始有一定文化程度的人加入；越来越多的人采用静脉注射的方式，艾滋病病毒感染的人群在迅速蔓延；多药溢用现象形成；年龄有降低趋势，包括在校青少年；在流行因素上，已由单纯的好奇心驱使转而受社会风气、社会文化和个体心理因素的多因素影响。二、药物依赖的形成因素药物依赖就个体成瘾的生物机制来讲属于生物学问题，就社会群体

8、的滥用来讲就反映了社会行为问题，所以，药物依赖的产生和发展始终是生物一社会一心理因素密切相关和相互影响着的。1个体因素 对特定药物的急性的药理心理学效应的敏感性；药物代谢；中枢神经系统细胞对慢性药物使用的适应性；慢性自行使用物质导致内科或神经精神伴随症状的敏感性；人格特点的倾向性，回顾性研究发现，依赖者的人格类型各异，但富有冲动性，对社会常模具反抗者以及对挫折耐受性差的这三类人具有相对较高的危险性，即具备较高的药物依赖的易感性；个体的心理因素包括使用物质及同时有精神症状（如抑郁、焦虑、注意缺陷、多动障碍、其他精神病)；个体的社会因素包括同一集体的态度、共同的利益期待、物质使用的目的(如促进娱乐

9、活动、社会竞争等等)。2、影响精神活性物质依赖的因素 药物逐步进行的药理心理作用包括以下几点：药物的正性强化和辨别作用；伴随使用药物的环境因素，如已戒药物者，当遇见一种重现甩药情景时，唤起再次使用药物的渴望；药物的不良反应也可压制药物寻求的行为。3神经适应性随着神经科学的进步，发展了特定受体拮抗剂、电生理和脑成像技术及应用分子学方法来测量细胞的微小变化，研究发现，滥用精神药物导致神经适应现象的基础是突触膜上成分的改变、受体功能和受体后细胞内活动改变。第三节各种物质依赖的表现与诊断一、酒与酒精依赖 酒的主要化学成分是乙醇，在肝脏通过乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶代谢氧化为乙醛、二氧化碳和水。酒精所致的症

10、状主要有：1急性酒中毒 急性酒中毒的临床表现与使用的剂量和时间有关，为典型的中枢神经系统下行性抑制过程的表现，即从额叶皮质脱抑制的欣快、言语增多到低级运动中枢脱抑制的运动不协调，到网状系统和脑干受损的意识障碍、呼吸抑制的表现。根据CCMD3关于精神括性物质所致精神障碍的诊断标准，急性酒精中毒临床诊断要点如下：(1)最近饮酒；（2）正在饮酒时或刚饮酒后，出现临床上描述的适应不良行为(不恰当的性行为)、心理改变(情绪不稳、判断力下降)，社交或职业功能缺损；(3)正在饮酒或刚饮酒后，至少出现下列征象之一；言语含糊不清；协调不良步态不稳；眼球震颤；注意或记忆缺损；木僵或昏迷。2病理性醉酒 病理性醉酒表

11、现为少量饮酒就出现冲动、好斗、攻击或破坏活动，发作数分钟到数小时，醒后多不能回忆。一般见于过度疲劳、衰竭、情绪过于激动或受到严重精神创伤和大脑受过损害者。3酒依赖综合征 特征：强制性饮酒，难以控制的饮酒欲望；刻板的饮酒模式，一般的饮酒者并无固定时间，而依赖者为了避免戒断症状必须定时饮酒；凡事饮酒为先；对酒精耐受性改变，初期耐受性增加而自认为酒量大，后期耐受性下降，少量饮酒就会导致功能失调；反复出现戒断症状，依赖者一旦出现血液酒精浓度下降即出现戒断症状，常发生于睡醒后，早期症状为四肢和躯干的急性震颤，如不能握杯或扣纽扣，常见呕吐、恶心、出汗，饮酒后症状迅速清除(这就是称为喝早酒)，否则持续发展为

12、典型的戒断综合征；以饮酒解除症状；戒断后重染。4戒酒综合征 CMD-3描述的酒精戒断状态的临床诊断要点如下：(1)曾长期大量饮酒，现停止或减少饮酒。(2)在“（1）”项内容之后几小时或几天出现下列数项中的2项以上：自主神经系统功能亢进 (出汗、心率大于100次/分)；手部震颤加重；失眠；恶心或呕吐；一过性的视听触幻觉或错觉；精神运动性激越；焦虑；癫痫大发作。(3)由于“（2）”的症状产生，导致了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业或其他重要方面的功能缺损。(4)上述情况并非由于一般躯体情况所致，也不能归于其他精神障碍。5酒依赖并发症 包括酒相关性幻觉症和妄想、酒相关性遗忘瘴碍、酒相关性痴呆及可

13、能出现的一系列躯体并发症。6多药滥用 酒精是最常见的一种，多见形式酒/阿片类，酒/苯二氮卓类，其他常合用大麻、苯丙胺、可卡因等。6多药滥用 酒精是最常见的一种，多见形式酒/阿片类，酒/苯二氮卓类，其他常合用大麻、苯丙胺、可卡因等。因酒精高浓度而发生的持续创伤性损害已成为很普遍的公众健康问题，尤其在年轻人中，饮酒后参加高危活动如运动、性活动和违章驾驶都是最易发生危险的因素。二、烟草与烟碱依赖统计显示，全球烟民达12亿以上，估计每年由烟草引起的死亡达300万人。我国存在烟民低龄化倾向，15一19岁的青少年吸烟率达9.66，在我国每年100万的死亡人群中，有34死于与烟草有关的疾病。所以烟草滥用特别

14、是吸烟是影响人类健康、引发各种疾病和导致死亡的重要原因。烟草中的主要成分是尼古丁，又称烟碱，每支香烟中含尼古丁310 mg，吸烟时烟草中25的尼古丁成分被破坏，5残留在烟头里，50散发于空气中，1020被吸烟者吸收，尼古丁可由口腔、胃肠道和呼吸道的黏膜吸收，绝大多数在肺泡交换吸收，经由完整的皮肤表面也可吸收。尼古丁的主要药理作用是通过结合脑和植物神经节的乙酰胆碱受体而产生。吸食尼古丁有多种效应，如可改善情绪、骨骼肌松弛和减轻焦虑、提高食欲。认知效应包括增强记忆、解决问题和学习能力。尼古丁对中枢神经系统具有兴奋和抑制的双相作用；对于焦虑情绪重的滥用者来说，他们所追求的多是抑制作用而不是兴奋作用；

15、对肾上腺髓质的双相作用是小剂量促进儿茶酚胺的分泌，导致周围血管收缩，体温下降和血压升高。较大剂量则阻止其释放。尼古丁可直接作用于呼吸中枢，先兴奋后麻痹，呼吸麻痹是急性尼古丁中毒死亡的直接原因。尼古丁摄入突然中断会出现戒断症状，包括渴求、焦虑、抑郁、不安、头疼、注意力不集中、睡眠障碍、血压升高和心率增快，部分患者出现体重增加。一些患者在特定环境中渴求会持续1年以上。三、阿片类物质及阿片依赖阿片类物质包括：鸦片、从鸦片中提取的生物硷吗啡等、吗啡的衍生物如海洛因、具有吗啡样作用的化合物如杜冷丁和美沙酮。滥用者常见的用药动机：好奇心、追求快感生活苦闷、烦恼事多，想从药物中逃避；由治疗开始（医源性）。受

16、家庭或朋友影响。使用者在人格方面也存在某些不成熟；愿望要即刻满足易冲动；挫折耐受性差；反社会倾向；缺乏自信和决策能力；自卑内向，孤独；冷酷少爱心；没责任感。但在历史上，也有家庭背景良好，人格健全，甚至表现杰出的人滥用阿片类物质。阿片类药物具有镇痛、特殊的改变心境的作用，以及镇静、镇咳、缩瞳、止泻、扩张皮肤血管、改变内分泌等作用。其中镇静和改变心境的作用很容易产生耐受性。1、阿片类的戒断综合征 戒断综合征是躯体依赖性形成的表现，短效作用的阿片类药物如杜冷丁、海洛因在中断用药和612小时出现，24小时达高蜂72小时后渐减轻。戒断症状的轻重还受依赖者求药目的的支配，在可以求得药物的环境中如家庭、美沙

17、酮戒毒机构，依赖者的症状主诉要多一些，他们可采用软硬兼施，乞求威胁而达到求得药物的目的：而当依赖者明确知道不可能得到药物或本入决心治疗时，症状主诉要少些，轻些。CCMD一3对阿片类戒断的临床诊断描述如下：(1)有下列二者之一：曾大量长期(数周以上)应用阿片类，而现在停用或减量；在服用阿片类一段时间后，服用阿片类拮抗剂。(2)在“(1)”项之后数小时或数天内出现下列3项以上：心境恶劣；恶心呕吐；肌肉酸痛；流泪、流鼻涕；瞳孔散大，汗毛竖起或出汗；腹泻；发热；呻吟；失眠。(3)由于以上症状，产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业或其他方面重要功能的缺损。(4)这些情况并非由一般躯体情况所致，也不

18、能归于其他精神方面的障碍。2阿片类急性中毒 蓄意自杀或误用过量，如复吸时仍然使用原剂量，特剔是静脉吸毒者，很易出现急牲中毒。急性中毒的特征性表现是昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔三联征。尤其是短效药物如海洛因、症状迅速，常因呼吸衰竭而死亡。CCMD-3对阿片类中毒静临床诊断描述如下：(1)最近应用一种阿片类制剂。(2)正在应用或刚应用阿片类之后，出现临床上描写的适应不良行为或心理改变(如由欣快到淡漠，心境恶劣，精神运动性激越或迟缓，判断缺损，或社交、职业功能缺损)。(3)正在应用或刚用阿片类之后，产生瞳孔收缩(或因严重超量而缺氧以致瞳孔扩大)及下列症状之一：嗜睡或昏迷；言语含糊不清；注意或记忆缺损。

19、(4)这些症状并非由于一般的躯体情况所致，也不能归于其他方面的精神障碍。3、多药滥用问题 以海洛因为例：所有海洛因依赖者都吸烟；鸦片常互为补充或代替；安定；与巴比妥联用；与头痛粉或去痛粉联用；与可卡因或苯丙胺联用；与酒联用。四、可卡因依赖可卡因滥用 可卡因滥用可分为三种模式：尝试性使用，多见于青少年，受好奇心驱使、追求快感、同伴压力等而使用。处境性滥用，是指在特定的情景下使用，如提高工作或学习效率。特殊工种下为解除疲劳和紧张，为减肥或摆脱烦恼。习惯性或强制性滥用。长期滥用可卡因可出现一些特殊特征：鼻吸者出现鼻中隔穿孔；新近注射可卡因者，出现可卡因疤痕；抽吸者出现克赖克角膜炎、克赖克手(皮肤烫伤

20、后，出现黑色的过度角化)、克赖克拇指(频繁使用打火机形成骨痂)和牙齿损伤（可卡因的酸性浸泡)。2可卡因戒断综合征与阿片类和酒类不同，可卡因的戒断症状在停药后的几小时内对可卡因的渴求感最强，以后逐渐下降到很低的水平，直到诱发因素出现而再次加强，如相关的情景出现。根据CCMD-3可卡因戒断的临床诊断要点：（1）曾长期大量应用可卡因，现在停用或减量。（2）在“(1)”项之后几小时或几天，出现心境恶劣及以下生理改变2项以上；乏力；生动而令人不愉快的梦境；失眠或嗜睡；食欲增加；精神运动性迟滞或激越。（3）由于“（2）”的症状产生，出现了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业或其他重要方面的功能缺损。（4）

21、这些情况并非由于一般的躯体情况所致，也不能归于其他精神方面的障碍。3可卡因中毒根据CCMD-3可卡因中毒的临床诊断要点描述如下：(1)最近应用过可卡因。(2)正在或刚应用了可卡因之后，出现临床上明显的适应不良行为或心理改变；如易怒、刻板行为、判断缺损、社交或职业功缺损。(3)正在或刚应用了可卡因之后；出现下列2项以上表现：心动过速或过缓；瞳孔扩大血压升高或降低；出汗或寒战；恶心或呕吐；体重减轻的迹象；精神运动性激越或迟缓；肌力软弱，呼吸减慢，胸痛或心律紊乱；意识混浊、抽搐、运动异常、肌张力异常或昏迷。(4)这些情况并非由于一般躯体情况所致，也不能归于其他方面的精神障碍 五、苯丙胺类药物依赖苯丙

22、胺合成于1887年，1935年被引进临床，用于治疗抑郁症、肥胖症和疲劳综合征。此类药物均具有导致申枢神经系统兴奋的作用，包括兴奋型苯丙胺类，如苯丙胺、甲基苯丙胺(去氧麻黄素或冰毒)、哌醋甲酯(利他林)致幻型苯丙胺类，如DOM、DOB等；抑甜食欲型；如苯甲吗啉、芬氟拉明；混合型苯丙胺，此类药物兼具兴奋和致幻作用，如亚甲基三氧甲基苯丙胺(MDMA或称摇头丸、迷魂药)。在美国MDMA可能是非法药物使用中增长最快的药物，研究报告认为，MDMA服用的理由可能会是为了更加开放和开心，减肥或保持体形，狂舞，改善入际关系，专业或业余的精神治疗，替代一个短暂的假期、镇痛或摆脱消沉情绪，甚至是为了一种宗教的仪式。

23、1苯丙胺滥用 苯丙胺滥用方式为口服，还有鼻吸、注射或掺和在饮料中饮用。临床上通常表现为：偶尔滥用过渡到规律性滥甩到成瘾；用药间隔时间越来越短，量越来越大；口服剂量少，很少超过2g，静脉注射的使用量迅速增加，甚至超过30g/d；这种滥用周期通常会因为药品用尽或出现恐惧等不良体验而停止；停药后即出现12-18小时的深睡状态，醒后会有极度饥饿感、困倦、抑郁情绪，并伴有强烈的觅药渴求。2、苯丙胺中毒根据：CCMD-3描述，苯丙胺枣毒的临床诊断要点如下：(1)最近应用苯丙胺类药物。(2)正在应用或刚用过之后，出现临床上明显的适应不良行为或心理改变(如欣快或情绪迟钝、社交能力改变、过分警觉、人际关系敏感、

24、焦虑、紧张或发怒、刻板行为、判断缺挡损或社交职业功能受损)。(3)正在应用或刚用过之后，出现下列2项以上：心动过速或过缓；瞳孔扩大；血压升高或降低；出汗或寒战：；恶心或呕吐；体重减轻的迹象；精神运动性激越或迟缓；肌力软弱，呼吸减慢，胸痛或心律紊乱；意识混浊，擒搐，运动异常，肌张力异常或昏迷。(4)这些症状并非一般的躯体情况所致，也不能归于其他的精神障碍。3戎断综合征 CCMD-3对苯丙胺戒断的临床诊断要点如下：(1)曾大基长期使用苯丙胺类药物，现在停药或减量。(2)在(1)项之后几小时或几天出现境恶劣或下列生理改变2项以上：乏力；生动而令人不愉快的梦境；失眠或嗜睡；食欲增加；精神运动性迟滞或激

25、越。(3)由于(2)的症状产生，出现了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业或其他重要方面的功能缺损。六、大麻及大麻依赖 大麻是一种原产于印度的植物，是致幻剂类药物韵代表(另一常见的致幻剂是麦角酰二乙胺，又称LSD)，最早用于宗教仪式作为与神沟通的媒介，也曾作为麻醉剂、大麻成分多达400种，其主要成分是四氢大麻酚(THC)，明显地影响中枢神经系统，低剂量使用时具有兴奋和抑制作用。高剂量时则以抑制作用为主。大麻滥用方式多为抽吸，吸收量仅为抽吸量的13。抽吸后数秒到数分钟即有感觉。CCMD一3对大麻中毒临床诊断要点如下：(1)最近应用过大麻。(2)正在应用或刚应用之后，出现临床上描写的适应不良行为或

26、心理改变(如，动作协调缺损，欣快，焦虑，感到时间过得太慢，判断缺损，社交退缩)。(3)在应用大麻2小时之内出现下列2项以上：眼结膜充血；食欲增加；口干；心动过速。(4)这些症状并非由于一般的躯体情况所致，也不能归于其他精神方面的障碍。大麻的躯体依赖性较轻，无须脱毒治疗。七、挥发性有机溶剂依赖 挥发性有机溶剂的历史可追溯到2500年前；的古希腊，在宗教仪式上制造一种恍惚的状态而进入预言说教。挥发性有机溶剂的中枢作用相似于中枢抑制剂。如乙醇和巴比妥类。最常见的有汽油、芳香羟类、醇类以及亚硝酸类。滥用者多采用鼻嗅或口服，起效快，持续时间短。依赖发生在滥用36个月后，典型的戒断反应在624小时出现，表

27、现为细微的静止性震颤、激惹、焦虑、失眠、少数有抽搐发作。CCMD-3对吸入性中毒的临床诊断要点如下：(1)最近有意应用或大量滥用某种挥发性吸人物(不包括麻醉气体和短时扩张血管药)。(2)正在应用挥发性吸入物之对或刚应用之后，产生了临床上明显的适应不良行为或心理改变(好斗、攻击、淡漠、判断缺损、社交或职业功能缺损)。(3)正在吸入或应用之后，出现下列症状2项以上：a、头昏；b、眼球震颤；c、协调动作不良；d、言语含糊不清；e、步态不稳；f、嗜睡；g、肌腱反射减弱；h、精神运动性迟缓；i、震颤；j、全身肌力软弱；k、视力模糊或复视；l、木僵或昏迷；m、欣快。(4)这些症状并非由于一般躯体情况所致，也不能归于其他精神障碍。第四节药物滥用与药物依赖的治疗根据生物一心理一社会医学模式，药物依赖的治疗亦包括者三个环节：首先，终止滥用药品并治疗戒毒症状的脱毒治疗阶段；其次，矫正依赖行为，防止复吸；最后，训练并扶持劳动就业，使其完全回归社会。常用方法有：(1)药物剂量递减法：包括依赖药物或替代药物的递减。(2)火鸡戒断法：指硬性停药，7 10天完成，简单快速但痛苦多。(3)支持疗法：包括改善营养状态；减轻戒断症状及急慢性中毒症状以及中医的扶正祛邪。(4)对症治疗。(5)社会支持及心理治疗。(6)综合治疗。(7)神经外科手术治疗：此疗法还在摸索和争议中。