健康保险1234.ppt

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1、Company Logo Contents健康保险概述1医疗保险2人身意外伤害保险3长期护理保险4Company Logo 第一节第一节 健康保险概述健康保险概述2、健康保险的概念、健康保险的概念1、健康风险及其管理、健康风险及其管理4、健康保险的给付方式、健康保险的给付方式3、健康保险的分类、健康保险的分类健康保险概述Company Logo 健康风险及其管理健康风险及其管理v健康风险：在人的生命过程中，因自然、社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现残疾、伤病以及造成健康损失的可能性。v健康风险管理控制的手段：1、公告预防体系 2、健康风险转移Company Logo 健康保险的概念健康保险

2、的概念v健康保险：以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在遭受疾病或者意外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险。v健康保险划分（狭义与广义）：1、狭义：商业性的健康保险 2、广义：包括社会医疗保险Company Logo 健康保险的分类健康保险的分类1根据健康保险实施的组织性质划分：商业健康保险、社会医疗保险、管理式医疗保险和自保计划。2根据保障的内容划分：疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险。3根据保险期限划分：长期健康保险、短期健康保险。4根据承包标准划分：简易健康保险、老年健康保险、特种风险健康保险、弱体健康保险。Company Logo

3、健康保险的给付方式健康保险的给付方式疾病保险与失能收入损失保险 定额给付方式护理保险 现金给付、提供服务健康保险给付方式定额给付、补偿给付、提供服务医疗保险 定额给付、补偿给付、提供服务FOR EXAMPLE：Company Logo 第二节第二节 医疗保险医疗保险医疗保险3、医疗保险、医疗保险产品介绍产品介绍2、医疗保险的、医疗保险的特殊条款特殊条款1、医疗保险概述、医疗保险概述Company Logo 医疗保险概述医疗保险概述医疗费用保险医疗保险包括：疾病保险Company Logo 医疗保险的特殊条款医疗保险的特殊条款1连续有效条款2严格的承保条件3给付条件Company Logo 医疗

4、保险产品介绍医疗保险产品介绍1、住院医疗保险2、重大疾病保险3、手术医疗保险4、高额医疗保险5、特种疾病保险6、其它医疗保险Company Logo 第三节第三节 人身意外伤害保险人身意外伤害保险2、人身意外伤害保险的分类、人身意外伤害保险的分类 1、人身意外伤害保险、人身意外伤害保险概述概述4、人身意外伤害保险的给付方式、人身意外伤害保险的给付方式3、人身意外伤害保险的、人身意外伤害保险的责任范围责任范围人身意外伤害保险Company Logo 人身意外伤害保险概述人身意外伤害保险概述人身意外伤害保险：人身意外伤害保险就是在保险期限内因发生意外事故使被保险人死亡或残疾，由保险人按照保险合同的

5、规定给付保险金。Company Logo 人身意外伤害保险的分类人身意外伤害保险的分类1普通意外伤害保险2特种意外伤害保险Company Logo 人身意外伤害保险的责任范围人身意外伤害保险的责任范围1人身意外伤害保险的保障责任2普通人身意外伤害保险的除外责任3其他一些特种意外伤害保险的保障责任Company Logo 人身意外伤害保险的给付人身意外伤害保险的给付1以意外伤害为直接原因造成身故的2以意外伤害为直接原因致残的 伤残保残保险金金=保保险金金额*伤残程度残程度给付比例付比例Company Logo 第四节第四节 长期护理保险长期护理保险2、长期护理保险的保险责任、长期护理保险的保险责

6、任 1、长期护理保、长期护理保险概述险概述3、长期护理保险的分类、长期护理保险的分类长期护理保险Company Logo 长期护理保险概述长期护理保险概述长期护理保险：长期护理保险是指因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。Company Logo 长期护理保险的保险责任长期护理保险的保险责任1日常活动失败2医学上的必要3认知能力方面的障碍三项标准三项标准Company Logo 长期护理保险的分类长期护理保险的分类Company Logo 案例分析案例分析（一）李某（一）李某1995年年7月大学月大学毕业后到国有企后到国有企业性性质的

7、的A公司公司工作。工作。A公司公司经济效益很好，效益很好，员工工工工资水平水平较高，高，1999年年又参加了城又参加了城镇职工基本医工基本医疗保保险，为所有所有员工按工按时足足额缴纳了医了医疗保保险费，因此李某，因此李某对自己的工作一直比自己的工作一直比较满意。意。但天有不但天有不测风云，云，2000年年3月初，李某因患上了一月初，李某因患上了一场大病大病而住院治而住院治疗。住院期。住院期间，A公司以已公司以已为李某按李某按时足足额缴纳了医了医疗保保险费为理由，停理由，停发了李某的工了李某的工资，要求李某到医，要求李某到医疗保保险经办机构申机构申请有关医有关医疗待遇。待遇。6月中旬，月中旬，A

8、公司决定公司决定发给尚在住院的李某相当于尚在住院的李某相当于5个月工个月工资的的经济补偿金并与金并与李某立即解除李某立即解除劳动关系。李某关系。李某认为公司侵害了其合法公司侵害了其合法权益，益，委托代理人向委托代理人向劳动争争议仲裁机构提出申仲裁机构提出申请，请求仲裁机构求仲裁机构责令公司令公司补发住院期住院期间的病假工的病假工资、撤、撤销解除解除劳动关系的关系的决定。假决定。假设你是李某的代理人，你是李某的代理人，请你根据事你根据事实和法律和法律对A公司的行公司的行为进行分析，并行分析，并对仲裁机构的裁决作出仲裁机构的裁决作出预测。Company Logo 第三条第三条 企企业职工因患病或非

9、工因患病或非因工因工负伤，需要停止工作医，需要停止工作医疗时，根据本人，根据本人实际参加工作年限和在本参加工作年限和在本单位工作年限，位工作年限，给予三个月到二十四个月的医予三个月到二十四个月的医疗期：期：一一实际工作年限十年以下的，在本工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的位工作年限五年以下的为三个月；三个月；五年以上的五年以上的为六个月。六个月。我国有关病假薪我国有关病假薪资规定定职工患病休假在工患病休假在6个月内的病假工个月内的病假工资计算方法：算方法：连续工工龄4年且年且6年者，病假日工年者，病假日工资按按职工日平均工工日平均工资的的80%计发；根据上述条款根据上述条款,李某李

10、某应享有三个月的医享有三个月的医疗期期.医医疗期内期内,单们不得以已不得以已为李某按李某按时足足额缴纳了医了医疗保保险费为理由，停理由，停发了李某的工了李某的工资，应按期按期工工资80%支付其病假工支付其病假工资.根据根据第二十九条第二十九条 劳动者有下列情形之一的，用人者有下列情形之一的，用人单位不位不得依据本法第二十六条、第二十七条的得依据本法第二十六条、第二十七条的规定解除定解除劳动合同：合同：Company Logo (二二)患病或者患病或者负伤，在，在规定的医定的医疗期内的期内的;企企业职工患病或非因工工患病或非因工负伤医医疗期期规定的第七条也定的第七条也规定，企定，企业职工非因工致

11、残和工非因工致残和经医生或医医生或医疗机构机构认定患有定患有难以治以治疗的疾病，医的疾病，医疗期期满，应当由当由劳动鉴定委定委员会参照工会参照工伤与与职业病致残程度病致残程度鉴定定标准准进行行劳动能力的能力的鉴定。被定。被鉴定定为一至四一至四级的，的，应当退出当退出劳动岗位，解除位，解除劳动关系，并关系，并办理退休、退理退休、退职手手续，享受退休、退，享受退休、退职待遇。待遇。单位未位未经经鉴定委定委员会会鉴定即定即单方面解除与李某的方面解除与李某的劳动关系关系,属于属于违法法解除解除,仲裁机构会支持李某撤消解除仲裁机构会支持李某撤消解除劳动关系的主关系的主张,单位位应补发3-6月月李某病假工

12、李某病假工资,若若单位一定要解除位一定要解除劳动关系关系,要支付双倍要支付双倍经济补偿金即金即10个月个月,另加一个月的代通知金另加一个月的代通知金.Company Logo 案例分析案例分析（二）（二）1997年年1月月17日晚日晚8时左右，某中左右，某中专学校的学生吴某学校的学生吴某由市内返回学校，突然一由市内返回学校，突然一辆中巴中巴车从后面将他撞倒了，当从后面将他撞倒了，当即便被人送往医院即便被人送往医院抢救。救。经当地的交通管理部当地的交通管理部门裁决，此裁决，此次事故是由于中巴次事故是由于中巴车刹刹车系系统出了故障而出了故障而导致的，致的，车主主负有全部有全部责任。吴某住院期任。吴

13、某住院期间的医的医疗费共共计4500元，元，车主全主全部承担了，吴某由于被撞部承担了，吴某由于被撞还落下落下轻度残疾，度残疾，车主又另行支主又另行支付了残付了残废补助金助金2万元。万元。吴某所在的学校在事故吴某所在的学校在事故发生前已生前已为在校的全体学生投保在校的全体学生投保了学生意外了学生意外伤害保害保险及附加医及附加医疗费，每人保，每人保额5000元。在元。在车主已主已经支付了支付了伤残金和全部的医残金和全部的医药费后，保后，保险公司是否公司是否还要履行支付的要履行支付的义务？吴某能否因此而？吴某能否因此而获得双份利益？得双份利益？Company Logo 分析：分析：一、吴某可以向保一

14、、吴某可以向保险公司索要公司索要伤残残补助金，但不助金，但不应该因此而取得两因此而取得两份医份医疗费。吴某投保的是学生意外。吴某投保的是学生意外伤害附加医害附加医疗险。意外。意外伤害保害保险是是以被保以被保险人的身体利益人的身体利益为保保险标的，以被保的，以被保险人遭受意外人遭受意外伤害或因害或因伤害而致残、致死害而致残、致死为保保险事故，当保事故，当保险事故事故发生生时，由保，由保险人按合同人按合同规定定给付保付保险金的人身保金的人身保险。二、构成意外二、构成意外伤害保害保险的要件是：的要件是：1被保被保险人在保人在保险期限内遭受了意外期限内遭受了意外伤害；害；2被保被保险人死亡或残人死亡或

15、残废；3被保被保险人的死亡或残人的死亡或残废与其所受意外与其所受意外伤害之害之间存在因果关系。存在因果关系。三、本案中，吴某在保三、本案中，吴某在保险期限内遭受了意外期限内遭受了意外伤害致残，就是害致残，就是说，吴，吴某所受某所受伤害与其残害与其残废存在着因果关系。因此保存在着因果关系。因此保险公司不能因公司不能因为车主已主已经付了付了伤残金而拒付，而是残金而拒付，而是应根据根据实际情况及情况及伤残程度在保残程度在保险金金额限限度内度内给付保付保险金。金。Company Logo 四、吴某再向保四、吴某再向保险公司索要医公司索要医疗费的主的主张是不合法的。附加医是不合法的。附加医疗保保险承承保

16、的保的对象不是遭受意外象不是遭受意外伤害的人；而是保障支付害的人；而是保障支付发生意外事故生意外事故让被保被保险者所花者所花费的医的医疗费用。它是一种用。它是一种费用用损失保失保险，属有限，属有限责任。即任。即对医医疗费用可以用可以计算，可以充分算，可以充分赔偿，根据其性，根据其性质，保，保险公司只能公司只能负责被保被保险人的人的实际医医疗费用，且不允用，且不允许被保被保险人人额外受益。外受益。吴某的医吴某的医疗费用既然已从致害方如数用既然已从致害方如数获得足得足够补偿，就不能以，就不能以“人身人身无价无价”为理由再向保理由再向保险公司索要医公司索要医疗费。如果吴某因致害方无力承受。如果吴某因致害方无力承受该笔医笔医疗费，吴某有，吴某有权向保向保险公司申公司申请支付。保支付。保险公司在支付公司在支付这笔医笔医疗费时，应要求吴某把向第三者即要求吴某把向第三者即车主方主方请求的医求的医疗费追追偿权转让给保保险公司，由保公司，由保险公司公司对第三者追第三者追偿。即人身保。即人身保险的被保的被保险人，因第人，因第三者的行三者的行为遭受遭受伤害需要治害需要治疗的医的医疗费，是适用追，是适用追偿原原则的。的。结论：案中的吴某可以案中的吴某可以获得保得保险公司公司给付的付的伤残金，而不能向保残金，而不能向保险公司再公司再去索要医去索要医疗费。