LC并发症的发生机制与防范对策.ppt

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1、LC并发症并发症的的发生机制与防范对策发生机制与防范对策北京大学人民医院微创外科北京大学人民医院微创外科北京大学人民医院微创外科北京大学人民医院微创外科王秋生王秋生王秋生王秋生腹腔镜手术并发症腹腔镜手术并发症LCLC特有并发症特有并发症特有并发症特有并发症 气腹并发症气腹并发症气腹并发症气腹并发症 意外穿刺伤意外穿刺伤意外穿刺伤意外穿刺伤LCLC术中并发症术中并发症术中并发症术中并发症 胆管损伤胆管损伤胆管损伤胆管损伤 出血出血出血出血 脏器损伤脏器损伤脏器损伤脏器损伤LCLC术后并发症术后并发症术后并发症术后并发症 出血出血出血出血 胆漏胆漏胆漏胆漏 胆道残余结石胆道残余结石胆道残余结石胆道

2、残余结石 感染感染感染感染 戳口疝戳口疝戳口疝戳口疝LCLC其它并发症其它并发症其它并发症其它并发症 心脑血管意外心脑血管意外心脑血管意外心脑血管意外 深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成 我们自我们自我们自我们自19911991年从事现代腹腔镜外科工作以来已成功地实年从事现代腹腔镜外科工作以来已成功地实年从事现代腹腔镜外科工作以来已成功地实年从事现代腹腔镜外科工作以来已成功地实施了近施了近施了近施了近130130种种种种30003000余例微创外科手术。余例微创外科手术。余例微创外科手术。余例微创外科手术。手术死亡率为手术死亡率为手术死亡率为手术死亡率为0 0 0 0 围

3、手术期死亡率为围手术期死亡率为围手术期死亡率为围手术期死亡率为0.03%0.03%（1/30001/3000）腹腔镜阔韧带皮样囊肿切除术后暴发性胰腺炎死亡腹腔镜阔韧带皮样囊肿切除术后暴发性胰腺炎死亡腹腔镜阔韧带皮样囊肿切除术后暴发性胰腺炎死亡腹腔镜阔韧带皮样囊肿切除术后暴发性胰腺炎死亡(尸检证实尸检证实尸检证实尸检证实)需要处理的腹腔镜手术严重并发症发生率低于需要处理的腹腔镜手术严重并发症发生率低于需要处理的腹腔镜手术严重并发症发生率低于需要处理的腹腔镜手术严重并发症发生率低于1%1%肝总管电灼伤肝总管电灼伤肝总管电灼伤肝总管电灼伤1 1 1 1例例例例、副胆管或迷走胆管损伤副胆管或迷走胆管损

4、伤副胆管或迷走胆管损伤副胆管或迷走胆管损伤 4 4 4 4、胆囊管残端迟发胆漏胆囊管残端迟发胆漏胆囊管残端迟发胆漏胆囊管残端迟发胆漏 1 1 1 1、胆总管残余结石胆总管残余结石胆总管残余结石胆总管残余结石 2 2 2 2、胆囊颈管残余结石、胆囊颈管残余结石、胆囊颈管残余结石、胆囊颈管残余结石2 2 2 2、术后胆囊床出血术后胆囊床出血术后胆囊床出血术后胆囊床出血 3 3 3 3、术后引流管戳口活动出血、术后引流管戳口活动出血、术后引流管戳口活动出血、术后引流管戳口活动出血 1 1 1 1、纵隔气肿纵隔气肿纵隔气肿纵隔气肿 2 2 2 2 不需特殊处理的腹腔镜手术一般并发症，不需特殊处理的腹腔

5、镜手术一般并发症，不需特殊处理的腹腔镜手术一般并发症，不需特殊处理的腹腔镜手术一般并发症，如皮下气肿等，如皮下气肿等，如皮下气肿等，如皮下气肿等，其发生率也低于其发生率也低于其发生率也低于其发生率也低于1%1%，总中转开腹手术率不足总中转开腹手术率不足总中转开腹手术率不足总中转开腹手术率不足1%1%充分认识腹腔镜手术的内在缺陷充分认识腹腔镜手术的内在缺陷（局限性）要重于认识其优越性（局限性）要重于认识其优越性 腹腔镜手术的主要内在缺陷腹腔镜手术的主要内在缺陷1.1.失去了立体视觉变成了平面视觉失去了立体视觉变成了平面视觉失去了立体视觉变成了平面视觉失去了立体视觉变成了平面视觉2.2.失去了手指

6、直接触诊操作的能力失去了手指直接触诊操作的能力失去了手指直接触诊操作的能力失去了手指直接触诊操作的能力“短兵相接短兵相接短兵相接短兵相接”式的直接操作组织器官变成了长杆式的直接操作组织器官变成了长杆式的直接操作组织器官变成了长杆式的直接操作组织器官变成了长杆器械间接操纵的方式，一旦出现大出血等紧急情器械间接操纵的方式，一旦出现大出血等紧急情器械间接操纵的方式，一旦出现大出血等紧急情器械间接操纵的方式，一旦出现大出血等紧急情况则难以快速准确地处置，因此腹腔镜手术要求况则难以快速准确地处置，因此腹腔镜手术要求况则难以快速准确地处置，因此腹腔镜手术要求况则难以快速准确地处置，因此腹腔镜手术要求解剖格

7、外精细、止血措施始终先于离断解剖格外精细、止血措施始终先于离断解剖格外精细、止血措施始终先于离断解剖格外精细、止血措施始终先于离断。3.3.手术医生对设备器械的依赖性大大增加手术医生对设备器械的依赖性大大增加手术医生对设备器械的依赖性大大增加手术医生对设备器械的依赖性大大增加 腹腔镜手术仪器精密易损、环节繁多腹腔镜手术仪器精密易损、环节繁多腹腔镜手术仪器精密易损、环节繁多腹腔镜手术仪器精密易损、环节繁多。规范化的腹腔镜手术基本功是规范化的腹腔镜手术基本功是安全有效地实施腹腔镜手术的基本保障安全有效地实施腹腔镜手术的基本保障腹腔镜手术的基本操作技术腹腔镜手术的基本操作技术腹腔镜手术的基本操作技术

8、腹腔镜手术的基本操作技术初级基本功：初级基本功：初级基本功：初级基本功：暴露、切开、止血、施夹、钉合等暴露、切开、止血、施夹、钉合等暴露、切开、止血、施夹、钉合等暴露、切开、止血、施夹、钉合等高级基本功：高级基本功：高级基本功：高级基本功：腹腔镜缝合、打结等腹腔镜缝合、打结等腹腔镜缝合、打结等腹腔镜缝合、打结等 在开展初期宜苦练基本功，循序渐进，术后认真复在开展初期宜苦练基本功，循序渐进，术后认真复在开展初期宜苦练基本功，循序渐进，术后认真复在开展初期宜苦练基本功，循序渐进，术后认真复习手术录象，针对性地不断改进基本操作技术。取得基习手术录象，针对性地不断改进基本操作技术。取得基习手术录象，针

9、对性地不断改进基本操作技术。取得基习手术录象，针对性地不断改进基本操作技术。取得基本经验后再逐步探索新技术，力争尽快掌握本经验后再逐步探索新技术，力争尽快掌握本经验后再逐步探索新技术，力争尽快掌握本经验后再逐步探索新技术，力争尽快掌握1-21-21-21-2种体外、种体外、种体外、种体外、体内的腹腔镜打结技术及镜下送取针、拾针和缝合技巧。体内的腹腔镜打结技术及镜下送取针、拾针和缝合技巧。体内的腹腔镜打结技术及镜下送取针、拾针和缝合技巧。体内的腹腔镜打结技术及镜下送取针、拾针和缝合技巧。在平时的腹腔镜手术中把简单容易的当作复杂困难在平时的腹腔镜手术中把简单容易的当作复杂困难在平时的腹腔镜手术中把

10、简单容易的当作复杂困难在平时的腹腔镜手术中把简单容易的当作复杂困难的来做，一旦遇到复杂困难者将会变得简便易行，而且的来做，一旦遇到复杂困难者将会变得简便易行，而且的来做，一旦遇到复杂困难者将会变得简便易行，而且的来做，一旦遇到复杂困难者将会变得简便易行，而且安全有效。安全有效。安全有效。安全有效。缜密合理的手术设计是缜密合理的手术设计是探索腹腔镜外科新技术的关键探索腹腔镜外科新技术的关键建楼要图纸，手术当设计建楼要图纸，手术当设计腹腔镜手术：腹腔镜手术：腹腔镜手术：腹腔镜手术：七分设计、三分实施。七分设计、三分实施。七分设计、三分实施。七分设计、三分实施。WWhen/What/Whyhen/W

11、hat/Why经典解剖经典解剖经典解剖经典解剖(Classical Anatomy)Classical Anatomy)：相对多数相对多数相对多数相对多数变异解剖变异解剖变异解剖变异解剖(Variant Anatomy)Variant Anatomy)：绝对多数绝对多数绝对多数绝对多数病理解剖病理解剖病理解剖病理解剖(Pathological Anatomy)Pathological Anatomy)：变幻莫测变幻莫测变幻莫测变幻莫测认真的术前评估和充分的术前准备是认真的术前评估和充分的术前准备是防范术中并发症的有效方法防范术中并发症的有效方法术前评估的重要性术前评估的重要性术前评估的重要性术

12、前评估的重要性腹部手术史的病人术前腹部手术史的病人术前腹部手术史的病人术前腹部手术史的病人术前B B B B超探查脐下有无肠粘连，超探查脐下有无肠粘连，超探查脐下有无肠粘连，超探查脐下有无肠粘连，分别选择开放式或闭合式造气腹，可尽量避免脐分别选择开放式或闭合式造气腹，可尽量避免脐分别选择开放式或闭合式造气腹，可尽量避免脐分别选择开放式或闭合式造气腹，可尽量避免脐部盲穿导致腹内脏器损伤的危险部盲穿导致腹内脏器损伤的危险部盲穿导致腹内脏器损伤的危险部盲穿导致腹内脏器损伤的危险。术前准备的重要性术前准备的重要性术前准备的重要性术前准备的重要性（一拉三得）（一拉三得）（一拉三得）（一拉三得）（泻剂清理

13、全消化道）泻剂清理全消化道）泻剂清理全消化道）泻剂清理全消化道）减少术中胃肠胀气导致穿刺伤的危险减少术中胃肠胀气导致穿刺伤的危险减少术中胃肠胀气导致穿刺伤的危险减少术中胃肠胀气导致穿刺伤的危险 降气腹压、减气腹并发症，利于手术野的暴露降气腹压、减气腹并发症，利于手术野的暴露降气腹压、减气腹并发症，利于手术野的暴露降气腹压、减气腹并发症，利于手术野的暴露 有利于术后胃肠功能的恢复有利于术后胃肠功能的恢复有利于术后胃肠功能的恢复有利于术后胃肠功能的恢复娴熟的手术操作技巧和预防性的措施娴熟的手术操作技巧和预防性的措施不仅可降低术中、术后并发症的发生率，不仅可降低术中、术后并发症的发生率，而且能有效降

14、低并发症的危害程度而且能有效降低并发症的危害程度腹腔镜胆囊切除术处理胆囊床腹腔镜胆囊切除术处理胆囊床 “蜻蜓点水蜻蜓点水蜻蜓点水蜻蜓点水”式电凝，使胆囊床残余组织式电凝，使胆囊床残余组织式电凝，使胆囊床残余组织式电凝，使胆囊床残余组织黄而不焦，靠蛋白凝固预防性封堵可能存在黄而不焦，靠蛋白凝固预防性封堵可能存在黄而不焦，靠蛋白凝固预防性封堵可能存在黄而不焦，靠蛋白凝固预防性封堵可能存在的迷走胆管和的迷走胆管和的迷走胆管和的迷走胆管和/或血管，使术后胆漏和或血管，使术后胆漏和或血管，使术后胆漏和或血管，使术后胆漏和/或胆或胆或胆或胆囊床出血的发生率尽可能降到最低。囊床出血的发生率尽可能降到最低。囊

15、床出血的发生率尽可能降到最低。囊床出血的发生率尽可能降到最低。术后常规放置腹腔引流术后常规放置腹腔引流术后常规放置腹腔引流术后常规放置腹腔引流1-21-21-21-2天则可将胆囊床天则可将胆囊床天则可将胆囊床天则可将胆囊床万一发生的胆漏或出血并发症的危害性降到万一发生的胆漏或出血并发症的危害性降到万一发生的胆漏或出血并发症的危害性降到万一发生的胆漏或出血并发症的危害性降到最低最低最低最低。积极防范积极防范腹腔镜手术并发症的对策腹腔镜手术并发症的对策扬长避短、规范自律、扬长避短、规范自律、层层设防、缜密设计、层层设防、缜密设计、不求为零、但求最低。不求为零、但求最低。LCLCLCLC中预防胆管损

16、伤的手术技巧中预防胆管损伤的手术技巧一般情况下：一般情况下：困难情况下困难情况下:前后结合，立体解剖前后结合，立体解剖前后结合，立体解剖前后结合，立体解剖;冲吸管分离冲吸管分离冲吸管分离冲吸管分离;化整为零，各个击破化整为零，各个击破化整为零，各个击破化整为零，各个击破;粗肿先结扎粗肿先结扎粗肿先结扎粗肿先结扎;冷分为主，热分为辅冷分为主，热分为辅冷分为主，热分为辅冷分为主，热分为辅;顺逆相结合顺逆相结合顺逆相结合顺逆相结合;靠近胆囊，管脉分开靠近胆囊，管脉分开靠近胆囊，管脉分开靠近胆囊，管脉分开;必要时次全必要时次全必要时次全必要时次全;先断先断先断先断 CACA，后断后断后断后断 CDCD

17、。适时中转好。适时中转好。适时中转好。适时中转好。为医之道，贵在精诚；为医之道，贵在精诚；精益求精，永无止境。精益求精，永无止境。胆胆 管管 损损 伤伤n n 大胆管损伤：右肝管、总肝管、总胆管大胆管损伤：右肝管、总肝管、总胆管n n 损损 伤伤 方方 式：横断、撕裂、灼伤、夹伤式：横断、撕裂、灼伤、夹伤n n 传统开腹胆囊切除术传统开腹胆囊切除术传统开腹胆囊切除术传统开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 n n 国内：国内：国内：国内：0.3%0.4%0.3%0.4%n n (10/3320)(145/40576/70(10/3320)(145/4

18、0576/70H)H)n n 国外：国外：国外：国外：0.10.4%0.20.6%0.10.4%0.20.6%n n (268/77604/1114(268/77604/1114H)H)安全解剖安全解剖Calot三角的原则之一三角的原则之一 光照良好，图像放大光照良好，图像放大光照良好，图像放大光照良好，图像放大 先凝后断，术野清晰先凝后断，术野清晰先凝后断，术野清晰先凝后断，术野清晰 使用使用使用使用3030 镜，三角后叶清镜，三角后叶清镜，三角后叶清镜，三角后叶清 前后结合看，立体图像现前后结合看，立体图像现前后结合看，立体图像现前后结合看，立体图像现前前后后结结合合 立立体体解解剖剖安全

19、解剖安全解剖Calot三角的原则之二三角的原则之二 顺着胆囊管脉，转杆弯钳轻分顺着胆囊管脉，转杆弯钳轻分 电钩挑、弯钳提，少量多次电钩挑、弯钳提，少量多次“蜻蜓点水蜻蜓点水”，间断电灼，间断电灼化化整整为为零零 各各个个击击破破安全解剖安全解剖Calot三角的原则之三三角的原则之三 冷分离：单纯分离钳、冲吸管、水刀冷分离：单纯分离钳、冲吸管、水刀冷分离：单纯分离钳、冲吸管、水刀冷分离：单纯分离钳、冲吸管、水刀 热分离：电刀、激光、超声刀热分离：电刀、激光、超声刀热分离：电刀、激光、超声刀热分离：电刀、激光、超声刀、PKPK刀、射频刀刀、射频刀刀、射频刀刀、射频刀 眼脑手脚，高度协调；用力适度，

20、层次找好眼脑手脚，高度协调；用力适度，层次找好眼脑手脚，高度协调；用力适度，层次找好眼脑手脚，高度协调；用力适度，层次找好 脚控开关灵，不留脚控开关灵，不留脚控开关灵，不留脚控开关灵，不留“电尾巴电尾巴电尾巴电尾巴”，背向重要结构，背向重要结构，背向重要结构，背向重要结构 冷分离化整为零，热分离重点突破冷分离化整为零，热分离重点突破冷分离化整为零，热分离重点突破冷分离化整为零，热分离重点突破冷冷分分离离为为主主 热热分分离离为为辅辅安全解剖安全解剖Calot三角的原则之四三角的原则之四 靠近靠近靠近靠近GB-CDGB-CD交界处，管脉易分开交界处，管脉易分开交界处，管脉易分开交界处，管脉易分开

21、 CD-CACD-CA间，时见血管桥，提离烧灼较安全间，时见血管桥，提离烧灼较安全间，时见血管桥，提离烧灼较安全间，时见血管桥，提离烧灼较安全靠靠近近胆胆囊囊 管管脉脉分分开开安全解剖安全解剖Calot三角的原则之五三角的原则之五 CD-CACD-CA分离后，分离后，分离后，分离后，CACA走向胆囊壁走向胆囊壁走向胆囊壁走向胆囊壁 CACA先剪开一半，管腔内残血可辨先剪开一半，管腔内残血可辨先剪开一半，管腔内残血可辨先剪开一半，管腔内残血可辨 掏空掏空掏空掏空CalotCalot三角，三角，三角，三角，CDCD为为为为GBGB惟一演变惟一演变惟一演变惟一演变 中远中远中远中远1/31/3处剪开

22、处剪开处剪开处剪开CDCD一半，单管内胆汁可见一半，单管内胆汁可见一半，单管内胆汁可见一半，单管内胆汁可见先先断断CCAA 后后断断CCDD复杂复杂LC的安全原则之一的安全原则之一CalotCalot三角区炎症重、出血多、术野欠清时三角区炎症重、出血多、术野欠清时三角区炎症重、出血多、术野欠清时三角区炎症重、出血多、术野欠清时 冲吸管可以及时冲洗、吸去渗血、积液冲吸管可以及时冲洗、吸去渗血、积液冲吸管可以及时冲洗、吸去渗血、积液冲吸管可以及时冲洗、吸去渗血、积液 冲吸管钝性推剥，无电伤之虐冲吸管钝性推剥，无电伤之虐冲吸管钝性推剥，无电伤之虐冲吸管钝性推剥，无电伤之虐冲冲吸吸管管分分离离复杂复杂

23、LC的安全原则之二的安全原则之二 中号钛夹中号钛夹中号钛夹中号钛夹(9(9mm)mm)垂直夹闭垂直夹闭垂直夹闭垂直夹闭CDCD的安全管径为的安全管径为的安全管径为的安全管径为5 5mmmm以下以下以下以下 (闭合后闭合后闭合后闭合后8 8mm)mm)；水肿水肿水肿水肿CDCD用钛夹，有割裂用钛夹，有割裂用钛夹，有割裂用钛夹，有割裂(过紧过紧过紧过紧)和滑脱和滑脱和滑脱和滑脱(过松过松过松过松+组织肿退组织肿退组织肿退组织肿退)之忧之忧之忧之忧 可吸收夹可吸收夹可吸收夹可吸收夹(12(12、8 8mm)mm)可部分弥补，但价格昂贵可部分弥补，但价格昂贵可部分弥补，但价格昂贵可部分弥补，但价格昂贵

24、 线结扎，环缩、水化，顺应组织而变，且安全、经济、实用线结扎，环缩、水化，顺应组织而变，且安全、经济、实用线结扎，环缩、水化，顺应组织而变，且安全、经济、实用线结扎，环缩、水化，顺应组织而变，且安全、经济、实用 增增粗粗水水肿肿的的胆胆囊囊管管先先扎扎后后夹夹钛夹夹闭与缝线结扎的比较钛夹夹闭与缝线结扎的比较 钛夹夹闭钛夹夹闭钛夹夹闭钛夹夹闭 缝线结扎缝线结扎缝线结扎缝线结扎力学成型原理力学成型原理力学成型原理力学成型原理 线形夹闭、压强不均线形夹闭、压强不均线形夹闭、压强不均线形夹闭、压强不均 环形缩窄、压强均布环形缩窄、压强均布环形缩窄、压强均布环形缩窄、压强均布组织顺应性组织顺应性组织顺应

25、性组织顺应性 没有没有没有没有 (易割裂或脱落易割裂或脱落易割裂或脱落易割裂或脱落)有有有有(不易割裂或脱落不易割裂或脱落不易割裂或脱落不易割裂或脱落)生物相容性生物相容性生物相容性生物相容性 好好好好 (不易包裹不易包裹不易包裹不易包裹)差差差差 (易于包裹易于包裹易于包裹易于包裹)复杂复杂LC的安全原则之三的安全原则之三使用多种方法仍不能解剖出使用多种方法仍不能解剖出使用多种方法仍不能解剖出使用多种方法仍不能解剖出CalotCalotCalotCalot三角时三角时三角时三角时 逆行从胆囊底、体分向胆囊颈，找出逆行从胆囊底、体分向胆囊颈，找出逆行从胆囊底、体分向胆囊颈，找出逆行从胆囊底、体

26、分向胆囊颈，找出GBGB 向肝门区衍变的惟一管状结构向肝门区衍变的惟一管状结构向肝门区衍变的惟一管状结构向肝门区衍变的惟一管状结构-CDCD；必要时经必要时经必要时经必要时经GBGB或或或或CDCD胆道造影，明确解剖。胆道造影，明确解剖。胆道造影，明确解剖。胆道造影，明确解剖。眼见未必总如实！眼见未必总如实！Seeing is not always the believingSeeing is not always the believing！顺顺逆逆结结合合 切切除除胆胆囊囊复杂复杂LC的安全原则之四的安全原则之四当胆囊萎缩、当胆囊萎缩、当胆囊萎缩、当胆囊萎缩、CDCDCDCD闭塞，闭塞，闭

27、塞，闭塞，CalotCalotCalotCalot三角实变时三角实变时三角实变时三角实变时 切除胆囊大部，保留肝床囊壁，电灼处理切除胆囊大部，保留肝床囊壁，电灼处理切除胆囊大部，保留肝床囊壁，电灼处理切除胆囊大部，保留肝床囊壁，电灼处理 保留部分胆囊颈部，缝闭胆囊管残口保留部分胆囊颈部，缝闭胆囊管残口保留部分胆囊颈部，缝闭胆囊管残口保留部分胆囊颈部，缝闭胆囊管残口 常规放置腹腔引流管常规放置腹腔引流管常规放置腹腔引流管常规放置腹腔引流管必必要要时时次次全全切切除除胆胆囊囊复杂复杂LC的安全原则之五的安全原则之五凡是病情复杂超出术者安全有效处理能力之时凡是病情复杂超出术者安全有效处理能力之时凡是

28、病情复杂超出术者安全有效处理能力之时凡是病情复杂超出术者安全有效处理能力之时即为中转开腹的手术时机即为中转开腹的手术时机即为中转开腹的手术时机即为中转开腹的手术时机 既是对病人负责，也是对术者负责的明智之举既是对病人负责，也是对术者负责的明智之举既是对病人负责，也是对术者负责的明智之举既是对病人负责，也是对术者负责的明智之举 只是手术方案由首选向次选的转变只是手术方案由首选向次选的转变只是手术方案由首选向次选的转变只是手术方案由首选向次选的转变 能在发生严重并发症之前及时、主动地中转开腹，能在发生严重并发症之前及时、主动地中转开腹，能在发生严重并发症之前及时、主动地中转开腹，能在发生严重并发症之前及时、主动地中转开腹，避免发生严重损伤后被迫中转，乃成熟之标志。避免发生严重损伤后被迫中转，乃成熟之标志。避免发生严重损伤后被迫中转，乃成熟之标志。避免发生严重损伤后被迫中转，乃成熟之标志。适适时时中中转转开开腹腹谢谢 谢！谢！Thank you for your attention!