院感管理工作总结PPT成品模板课件.pptx

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1、院感管理工作总结院感管理工作总结此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问 会议议题会议议题2017年院感工作总结年院感工作总结 医院感染监测管理 01院感报告管理03存在问题05质量控制检查02院感知识培训04 一、医院感染监测管理一、医院感染监测管理（一）环境卫生学监测（二）院感发病率监测（三）目标性监测（四）多重耐药菌监测管理（五）手卫生监测（六）职业暴露监测管理（七）污水监测（八）现患率调查（一）环境卫生学监测我科每月组织进行环境卫生学监测，对科室物表、空气、工作

2、人员手卫生进行监测，截止12月底，我科共进行监测338例（含市疾控监测60例)，不合格16例，合格322例，合格率95.3%，其中有15例为手卫生消毒不合格，1例为内科三区空气监测不合格。样品名称品名称样品数品数不合格数不合格数合格数合格数合格率（合格率（%）护士手5875187.9医生手6085286.7护工手303100厨师手808100空气5014998物体表面1000100100消毒剂40040100（二）院感发病率监测 我科每季度对全院院感发病病例进行统计,并对发病集中科室、部位、标本送检率、病原学送检阳性率、感染细菌种类等分别进行分析，截止12月底，我科进行监测共计11892例，医

3、院感染发生例次数为370例，全院院感发生率为3.1%，病原学送检例数为227例，病原学送检率为61.4%，阳性例数为39例，阳性检出率为17.2%，。本年度院内无医院感染暴发情况出现。1-12月各科室感染发病情况统计（详见下表1）表1 各科室院感发病率科室科室监测例数（例）例数（例）院感例数（例）院感例数（例）院感院感发病率病率（%）精神科7550881.2内科43422826.5合计118923703.2（二）院感发病率监测-感染科室率分析（二）院感发病率监测-感染时间分析123456789101112010203040232017381725193828241419287481216101

4、1109每月感染病例统计内科 精神科图1 每月感染病例统计（二）院感发病率监测-感染部位分析 部位部位 科室科室下呼吸道下呼吸道上呼吸道上呼吸道泌尿道泌尿道胃胃肠道道皮肤皮肤软组织其他其他精神科39582286老年科1995412863合计2381049501491-12月各科室感染病例部位统计（详见下表2，图2、图3）表2 各感染部位统计2%65%12%15.4%2.1%3.5%全院感染部位占比上呼吸道下呼吸道泌尿道胃肠道其他皮肤软组织（二）院感发病率监测-感染部位分析上呼吸道下呼吸道胃肠道泌尿道皮肤软组织其他050100150200250全院感染部位统计精神科老年科图2 感染部位统计图3

5、感染部位构成比（二）院感发病率监测1-12月各科室病原学送检率统计（详见下表3）表3 病原学送检统计科室科室感染例数感染例数送送检份数份数送送检率率（%）阳性例次阳性例次数数阳性阳性检出出率（率（%）精神科885056.836内科28217762.83620.3合计37022761.43917.2（二）院感发病率监测阳性标本主要细菌种类（详见下表4）表4 阳性标本主要细菌种类统计 标本本细菌菌痰液（例）痰液（例）血液（例）血液（例）尿液（例）尿液（例）合合计（例）（例）MRSA1/1铜绿假单胞菌21/3假丝酵母菌2/2金黄色葡萄球菌2/2鲍曼不动杆菌2/2耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌/2/2肺

6、炎克雷伯菌21/3大肠埃希菌2/68革兰阴性杆菌/11革兰阳性杆菌12/3（三三）目）目标标性性监测监测我科于第二季度正式开展医院目标性监测，在内二科进行“三管”感染（静脉留置、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染）监测，在全院进行多重耐药菌目标性监测管理。第二、三、四季度内二科共使用呼吸机日数2天，呼吸机使用率0.1，呼吸机相关肺炎 0 例次,感染日例次率 0；患者使用尿管日数3577天，尿管使用率12.2%，留置尿管相关尿路感染5例次，留置尿管相关尿路日感染率 1.3。本年度无静脉置管患者，未进行监测。（四四）多重耐药菌多重耐药菌监测监测在今年3月召开多重耐药菌管理会议后，我科根据医院感染监

7、测规范、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）要求，为各科室增设了全套多耐防护用品，制定了多重耐药菌感染患者防护隔离措施，组织全院医务人员学习多重耐药菌的预防与控制制度，及多重耐药菌的报告制度及程序，对多重耐药菌进行目标性监测，本年度共计进行微生物监测417例次，检测出多重耐药菌18例次，多重耐药菌发现率为4.3%，本年度未出现院感暴发情况。我科通过多重耐药联席会议，每季度由院感科、药学部、微生物室、内科，对微生物室发布的耐药菌及菌株分布情况进行分析讨论，并由药学部发布多重耐药菌预警监测，指导临床医生合理使用抗菌药物。（五五）手）手卫卫生生监测监测今年我科陆续在各科室洗手池旁增设干手纸盒

8、，手消液架，七步洗手示意图，各治疗车上增设手消液架，并根据临床需求，购买了不同剂量手消液，保障了手卫生工作的顺利开展.（五五）手）手卫卫生生监测监测根据三级医院感染管理要求，我科于第二季度正式开展全院手卫生监测，由我科制定统一的手卫生依从性及正确率考核表，每月不定时到临床科室查看医、护、保洁人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施情况，进行手卫生依从性进行考察记录，每季度汇总调查表，计算各科室、各类人员手卫生依从，根据计算结果进行分析并提出整改。第二、三、四季度我科共调查全院医师、护士、护工的手卫生时机411次，正确执行手卫生时机354次，手卫生依从率86.1%，进行洗手考核336次，

9、完全正确322次，正确率95.8%。全院手卫生依从率未达标，洗手正确率符合三级医院洗手正确率95%管理规定。（五五）手手卫卫生生监测监测-依从性分析依从性分析科室科室人人员手手卫生指征生指征执行手行手卫生次数生次数手手卫生依从率生依从率（%）内科医生363083.3护士746790.5护工1079084.1精神科医生363288.9护士5656100护工624470.9门诊医生211990.5护士191789.5合计/41135486.1第二、三、四季度手卫生依从性调查统计（详见表5）表5 全院手卫生依从性统计第二、三季度手卫生正确性调查统计（详见表6）表6 全院手卫生正确性统计（五五）手手卫

10、卫生生监测监测-洗手正确性分析洗手正确性分析科室科室洗手考核例次洗手考核例次洗手正确例次洗手正确例次正确率（正确率（%）内科12211695.1精神科11410995.6门诊1009595合计33632295.8（六六）职业职业暴露暴露监测监测管理管理我科不断加强医院职业暴露预防培训学习，提高医务人员职业暴露预防意识，并规范上报流程。截止12月底，我科共监测到职业暴露13例，其中精神科7例针刺伤，内科4例针刺伤，康复科1例针刺伤，检验科1例表皮挂伤；针刺伤占全院职业暴露84.6%。该13例职业暴露均未造成不良后果，已按照规范流程进行追踪和上报。针刺伤黏膜暴露012345678精神科内科康复科检

11、验科图4 各科室职业暴露统计（七）污水监测 我科从今年6月正式将污水监测纳入院感管理，针对我院污水处理站存在问题，对我院污水处理站进行升级改造，制定污水监测计划，污水处理站生产及安全风险应急预案，制定污水取样流程，增设防护用具，对医院污水处理站使用的消毒制剂进行索证追踪，对污水取样人员进行防护知识及取样知识培训并进行考评。（七）污水监测污水采样污水监测流程图（七）污水监测污水水监测频次安排表次安排表日监测月监测季度监测年度监测PH及余氯测试2次粪大肠杆菌监测1次沙门氏杆菌监测1次志贺氏菌监测2次（七）污水监测5-12月污水监测情况统计 时间项目目五月五月六月六月七月七月八月八月九月九月十月十月

12、十一月十一月十二月十二月合格率合格率%粪大肠杆菌超标合格超标超标合格合格超标超标37.5沙门氏菌/合格/合格100志贺氏菌/合格/合格100（八八）现患率调查现患率调查为了解我院住院患者医院感染情况及其危险因素、标本送检、抗菌药物使用等情况，2017年10月30日在全院各临床科室开展了医院感染现患率调查。此次调查准备充分，实施严谨，数据可靠，较为客观的反映了医院感染的实际情况，现将调查结果通报如下：本次调查医院2个临床科室：老年医学中心和心理医学中心。诊断标准采用卫生部医院感染诊断标准（试行）（卫医发20012号）。心理医学中心：应查人数631人,实查人数631人,实查率100%；男性人数：5

13、28人;女性人数：103人；最小年龄：16岁;最大年龄：87岁;平均年龄：44.5岁；医院感染例数：8例，医院感染现患率为1.3%；社区感染例数4例，社区感染现患率0.6%，（详见下表7）（八八）现患率现患率调查调查表7 心理医学中心医院感染现患率调查现况表病区病区实查人数（人）人数（人）应查人数（人）人数（人）院感例数（例）院感例数（例）社感例数（例）社感例数（例）院感院感现患率患率（%）社区感染社区感染现患率患率（%）一区8282020.002.3二区8888202.30三区103103000.000四区118118302.50五区126126211.60.8六区114114110.90.

14、9合计631631841.30.6老年医学中心：应查人数：369人,实查：369人,实查率100%；男性人数：118人；女性人数：251人；最小年龄：42岁；最大年龄：102岁；平均年龄：81.7岁；医院感染例数：30例；医院感染现患率为8.1%，（详见下表8）（八八）现患率调查现患率调查表8 老年医学中心医院感染现患率调查现况表病区病区实查人数人数（人）（人）应查人数人数（人）（人）院感例数（例）院感例数（例）社感例数社感例数（例）（例）院感院感现患率（患率（%）一科 139 1391007.2二科7878607.7三科1521521409.2合计3693693008.138例医院感染中：下

15、呼吸道感染有25例（65.8%），感染性腹泻1例（2.6%），泌尿道感染5例（13.2%），上呼吸道感染4例（10.5%），皮肤软组织感染3例（7.9%），（详见下图5）（八八）现患率调查现患率调查65.82.610.513.2院感占比（%）下呼吸道感染感染性腹泻上呼吸道感染泌尿道感染图5 现患感染构成比调查当日抗菌药物使用人数为47人，院感患者为38人，社区感染患者为4例，既不是医院感染也不是社区感染患者为5例；使用抗菌药物的47位患者中送细菌培养人数为32人（送培养例次数为34例），送检率为68%，（详见下图6）（八八）现患率调查现患率调查818.510.5抗菌药物使用构成比（%）院感患者

16、既不是院感也不是社区感染患者社区感染患者图6（抗菌药物使用构成比）（一）制定各类院感登记本（二）处置间改造（三）洗浆房改造（四）医院医疗废物暂存间改造（五）加强一次性医疗用品、消毒药械管理 二、质量控制检查二、质量控制检查 统一制定各类院感登记本，下放各科室，规范登记行为，每月对登记情况进行查看。本年度制定的院感登记本主要为消毒机使用登记本、外送消毒灭菌物品登记本（污染）、未经污染输液瓶（袋）转运登记本、检验科消毒登记本、医疗废物暂存间废物交接登记本、终末消毒登记本、暂存间清洗消毒登记本、多重耐药感染患者消毒隔离实施记录本等共计14份记录本。（一一）制定各类院感登记本制定各类院感登记本各类院感

17、登记本各类院感登记本各类院感登记本各类院感登记本根据医院感染管理要求，对各临床科室处置间进行改造，规范医疗垃圾分类处理；对病房功能区域进行洁污划分，规范各区域卫生清洁工具的使用；在病房治疗车上增设4桶（感染性垃圾桶、外包装垃圾桶、锐器盒、可回收垃圾桶），并制定相关使用流程，解决了护理人员在治疗操作时医疗垃圾投放问题。（二二）处置处置间改造间改造针对洗浆房分区布局不合理，流程不清晰，工作场所堆放杂乱问题，我科根据医院院感要求对洗浆房进行改造，划分各功能区域，制定标准工作流程，使洗浆房工作逐渐规范化、流程化。（三三）洗浆房改造洗浆房改造根据医院布局制定院内医疗垃圾运输路线，建立院内医疗垃圾暂存间，

18、按照存放标准严格分类存放，并增设洗眼器、防护服等防护用品。（四四）医院医疗废物暂存间改造医院医疗废物暂存间改造暂存间使用洗眼器暂存间防护用具加强一次性医疗用品、消毒药械管理,建立一次性医疗用品、消毒药械准入管理制度，对设备科采购的一次性使用无菌医疗用品，消毒药械进行监督管理，对供应方的各类许可证、注册证复印件进行资质审核索证追踪，保障我院医疗用品安全。（五五）一次性医疗用品、消毒药械管理一次性医疗用品、消毒药械管理（一）传染病报告管理（二）死亡病例报告管理（三）肿瘤、心脑血管病例报告（四）腹泻、发热门诊报告 三、医院报告管理三、医院报告管理本年度截止12月底，全院共上报传染病27例；无漏报、瞒

19、报情况出现，院感科向市疾控迟报1例。（一一）传染病报告管理传染病报告管理病名心理医学中心心理医学中心老年医学中心老年医学中心死亡例数死亡例数梅毒360乙肝710丙肝010肺结核210腮腺炎200菌痢110水痘200合计17100全院共计报告89例，老年医学中心84例，心理医学中心5例。院感科均及时收集了死亡卡，并在时限内进行了网络直报，报表填写准确、完整。无死亡病例漏报、瞒报现象发生，7月老年科迟报1例，8月老年科出现-迟报1例，12月老年科迟报2例。（二二）死亡病例报告管理死亡病例报告管理 至12月止全院肿瘤、心脑血管病例共计报告10例；老年医学中心7例，心理医学中心3例，无漏报、瞒报情况，

20、报表填写准确完整。（三三）肿瘤、心脑血管病例报告管理肿瘤、心脑血管病例报告管理我院门诊部于今年5月-10月开展腹泻、发热门诊，本年度门诊部未收治到腹泻、发热患者。（四四）腹泻、发热门诊病例报告腹泻、发热门诊病例报告我科按照四川省综合医院评审标准规定，先后对全院医务人员、后勤工作人员、新职工进行了系统的知识培训及各类应急演练，并组织进行考核，极大提高了医务人员院感意识和应急处理能力。截止12月份，我科组织各类人员进行院感知识学习培训达10余次，主要包括：隔离衣穿脱使用技术，手卫生规范培训，医疗废物管理、医务人员职业防护，传染病诊断，工勤人员院感知识培训、多重耐药管理，医院感染诊断与防治，消毒隔离

21、知识等。进行应急演练3次，分别为：院感暴发应急演练，突发传染病应急演练，针刺伤职业暴露应急演练。各级医务人员接受院感知识培训时间5学时，新职工岗前培训时间3学时，均达到培训要求。四、院感知识培训四、院感知识培训 由于今年三甲创建时间紧，任务重，加之我科人力资源不足，管理经验有限，管理不够细化，我院院感工作仍存在诸多问题。（一）目前我院抗菌药物细菌培养送检率及多重耐药菌送检率仍较低，抗生素使用存在不规范情况，需进一步加强抗菌药物监管，提高送检率，根据细菌培养及药敏试验合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生，降低医院感染发生率；（二）对全院院感风险评估不足，预防意识不强，目标性监测不够完善；五、存在问

22、题五、存在问题（三）出入院病人信息登记不规范，漏登误登情况突出；住院患者传染病上报仍有迟报情况，门诊患者信息登记不够完整准确；（四）我院医疗垃圾向院外运出路线不符合院感要求，需要在相关部门配合下共同解决；（五）部分科室对院感手册使用不够重视，未能体现院级部门反馈信息，对科室存在问题及未进行记录分析；在环境卫生学监测方面，临床科室重视不够，准备不够充分，以至于进行监测不合格情况；五、存在问题五、存在问题（六）今年手卫生检查中存在多起手表面细菌菌落数超标情况，全院手卫生依从性及洗手正确率仍有待提高。上述为我科全年工作情况，针对存在诸多问题，我科将拟定相关工作计划，继续在医院领导正确领导下，不断总结经验，改正不足，使我院院感工作更上一个新的台阶！五、存在问题五、存在问题谢谢大家谢谢大家