支气管肺炎病历模板(共5页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上院入院记录姓名: 出生 地址:长沙 性别:男 民族:汉族年龄:38岁 职业:务农 婚姻:已婚 住址: 入院日期:2012-05-09 记录日期:2012-05-09病史申述者:患者本人 联系电话:*主 诉:咳嗽、咳痰半月月,加重伴胸闷,呼吸困难2天。现病史:患者诉半月前受凉后出现咳嗽,咳无规律,阵发性发作,咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝,无明显发热盗汗,无乏力纳差,无气促,自服消炎止咳、抗病毒药物治疗,病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天,咳嗽咳痰稍缓解,但渐起胸闷,呼吸困难,入睡不能,为求诊治,遂来我院就诊。起病以来,患者精神食欲差,睡眠一般,大小便正常。既往
2、史:既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史,否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。个人史:生长于原籍,未到过外地久居。未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律,家庭条件可.婚育史:已婚,爱人及子女均体健。家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体 格 检 查T37.6 P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅
3、表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无入 院 记 录(2) 页 码: 2科 室:内姓名:* 性别 :男 年龄 :38岁 病 床:06 怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音稍增粗,可闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率92次/分,心音可,律齐,
4、无杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无浮肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查:胸片:双下肺感染。 血常规:WBC 6.9109/L,N 0.54,L0.46。 入院诊断: 1.急性支气管肺炎 首 次 病 程 记 录2012年05月09日 10:00一、病历特点:1、男,38岁。2、咳嗽咳痰半月,加重伴胸闷、呼吸困难2天。3、自诉2月前受凉后开始咳嗽咳痰,咳嗽无规律,少量咳痰,多为白色黏痰,曾自服“消炎止咳”药物和于当
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