(精品)胸腔积液大讲课.ppt

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1、胸腔积液胸腔积液(pleural effussion)浙江省中山医院呼吸科 刘文兵概述概述 胸膜的脏层和壁层之间为一潜在腔胸膜的脏层和壁层之间为一潜在腔隙，正常情况下其内只含有少量液体约隙，正常情况下其内只含有少量液体约101015ml15ml，起到润滑作用，其产生和吸，起到润滑作用，其产生和吸收处于动态平衡中，任何病理原因加速收处于动态平衡中，任何病理原因加速其产生和减少其吸收就出现胸腔积液。其产生和减少其吸收就出现胸腔积液。1胸腔积液的定义胸腔积液的定义23病因一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻等形成漏出液二、胸膜毛细血管壁通透性增加 如胸膜炎症（结核、

2、肺炎）结缔组织病、胸膜肿瘤 形成渗出液4三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障碍 如癌性淋巴管阻塞、淋巴管发育异常等，形成渗出液五、外伤所致胸腔内出血、胸导管破裂，前者导致血胸、后者导致乳糜胸5胸腔积液胸腔积液渗出液渗出液漏出液漏出液结核性胸炎结核性胸炎恶性胸腔积液恶性胸腔积液肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液脓胸脓胸全身因素全身因素低蛋白血症低蛋白血症充血性心力衰竭充血性心力衰竭缩窄性心包炎缩窄性心包炎上腔静脉受阻上腔静脉受阻肺栓塞肺栓塞6渗出液诊断标准渗出液诊断标准lLight标准：标准：-胸腔积液蛋白胸腔积液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.5 -

3、胸腔积液胸腔积液LDH/血清血清LDH 0.6 -胸腔积液胸腔积液LDH的绝对值的绝对值200U/L或或血血清高限的清高限的2/3l比重比重 1.018l蛋白定量蛋白定量3g/L7渗出液产生机制渗出液产生机制l胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加l淋巴引流障碍淋巴引流障碍l损伤所致胸腔内出血损伤所致胸腔内出血8漏出液产生机制漏出液产生机制l胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高l胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低l胸膜腔负压增加胸膜腔负压增加9临床表现临床表现l症状：可有发热、胸痛、胸闷、心悸等症状：可有发热、胸痛、胸闷、心悸等l体征：依胸液量不体征：依

4、胸液量不症状：症状：呼吸困难 咳嗽、胸痛、发热、乏力咳嗽、胸痛、发热、乏力l体征：积液体征体征：积液体征l超声波：敏感，定位准确，评估积液量，超声波：敏感，定位准确，评估积液量，寻找穿寻找穿刺点刺点l影像学检查：影像学检查：10影像学表现影像学表现11影像学表现影像学表现12影像学表现影像学表现13影像学表现影像学表现14影像学表现影像学表现15B超的价值超的价值l定位定位l观察胸膜腔的病变观察胸膜腔的病变l引导穿刺、活检引导穿刺、活检16l胸膜病变胸膜病变l发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）l引导活检引导活检CT的价值的价值17诊断 胸腔积液的诊断步骤一般包

5、括如下几个方面（一）明确有无胸腔积液 （二）明确胸腔积液的性质 明确胸腔积液是漏出 液还是渗出液18胸腔漏出液和渗出液的特点 漏出液 渗出液 胸水外观 透明清亮 混浊 静置不疑固 易凝 白细胞数 500106/L 比重 1.018 蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 30g/L PH 7.3 7.3 LDH 200u/L19渗出液Light标准:Pr 25g/L-30g/L,符合下列任一项即为渗出液：1）胸液/血清Pr0.5;2)胸液/血清LDH0.6;3)胸液LDH血清正常值高限的2/320有核细胞有核细胞l渗出液：渗出液：50010106 6/L/L -单核细胞为主：结核性、肿瘤单核细胞为主：

6、结核性、肿瘤 -中性粒细胞为主：中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎塞、急性胰腺炎、结结核性早期核性早期 -嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 -浆细胞：多发性骨髓瘤浆细胞：多发性骨髓瘤l漏出液漏出液：以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。况，应考虑其他诊断。21RBCRBCl淡红色：淡红色：5 510109 9/L/L，（结核或肿瘤），（结核或肿瘤）l肉眼血性：肉眼血性：10010010109 9/L/L，（创伤、肺梗死、肿，（创伤

7、、肺梗死、肿瘤）瘤）22其它细胞其它细胞l恶性胸腔积液：恶性胸腔积液：40-90%（+）lLE细胞：细胞：SLE23胸水生化胸水生化l蛋白：蛋白：-含量、胸液含量、胸液/血清比值血清比值 -CEA:20g/L，或胸液，或胸液/血清比值血清比值1，提示恶性胸，提示恶性胸液液 -铁蛋白：增高，提示恶性胸液铁蛋白：增高，提示恶性胸液lLDHl葡萄糖：葡萄糖：-低糖：胸水葡萄糖低糖：胸水葡萄糖 60mg/dl或胸水或胸水/血清比值血清比值 45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约性率约20胸膜活检阳性率胸膜活检阳性率60-80PPD强阳性强阳性33肺炎旁胸水及脓胸肺炎旁胸水及脓胸 l

8、胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老人和儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和人和儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和有基础肺病者比例更高一些。有基础肺病者比例更高一些。l大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于社区获得性肺炎。社区获得性肺炎。l医院内发生的胸膜感染，尤其有阴性杆医院内发生的胸膜感染，尤其有阴性杆菌存在时预后差。菌存在时预后差。l外观为脓性的胸腔感染死亡率接近外观为脓性的胸腔感染死亡率接近20%34肺炎旁胸水及脓胸肺炎旁胸水及脓胸 l类肺炎性胸膜炎l 肺炎、肺脓肿和支气肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积管扩张引起的胸腔积液，细菌、

9、病毒、支液，细菌、病毒、支原体、真菌原体、真菌l 原发病临床特点原发病临床特点l 胸痛胸痛l 积液量少积液量少渗出液，中性粒细胞明渗出液，中性粒细胞明显升高，葡萄糖和显升高，葡萄糖和PH下降下降脓胸脓胸（empyema),WBC10000 x106/L，葡萄，葡萄糖糖1.12mmol/L，PH20g/L,LDH500U/L脱落细胞学检查阳性率？36胸腔积液的治疗l结核性胸膜炎l 抽液抽液：减轻毒血症状；减轻胸膜粘连；：减轻毒血症状；减轻胸膜粘连；减减 轻对心、肺的压迫，改善心、肺功轻对心、肺的压迫，改善心、肺功能。能。l 尽量抽尽，每周尽量抽尽，每周2-3次，首次次，首次700-800ml，以

10、后每次，以后每次1000mll 抗结核药物抗结核药物l 糖皮质激素？糖皮质激素？37胸腔积液的治疗l类肺炎性胸膜炎 治疗原发病治疗原发病 多数无需抽液多数无需抽液 脓胸：引流脓胸：引流38胸腔积液的治疗l恶性胸腔积液 治疗原发病治疗原发病 控制胸水生长：引流胸水控制胸水生长：引流胸水 胸腔内注入胸腔内注入-抗肿瘤药抗肿瘤药 免疫调节剂免疫调节剂 粘连剂粘连剂39恶恶 性性 胸胸 液液l全身化疗全身化疗l胸腔内注入化疗药物胸腔内注入化疗药物l胸腔内注入生物免疫调节剂胸腔内注入生物免疫调节剂l局部放射治疗局部放射治疗l胸膜固定术：四环素、滑石粉等胸膜固定术：四环素、滑石粉等40脓胸治疗原则脓胸治疗原则l选择敏感抗生素，全身及胸腔内选择敏感抗生素，全身及胸腔内局部给药局部给药l反复抽脓、冲洗、或闭式引流反复抽脓、冲洗、或闭式引流l手术手术l支持疗法支持疗法41胸腔穿刺注意事项l首次抽液不超过700ml l以后抽液量不超过1000ml/次 l过多或过快抽液可能诱发肺水肿 l肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 l胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射 l。424344