结直肠癌的肝转移课件.ppt

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1、结直肠癌肝转移的治疗1.2019/11/26肝脏是结直肠癌最常见的转移部位约25%的患者初次诊断时已经有转移约50%的CRC患者会发展成为肝转移 20-30%结直肠癌患者，肝脏是唯一的转移部位50%结直肠癌死亡患者伴有肝转移肝转移为结直肠癌患者主要致死原因2.2019/11/26结直肠癌肝转移治疗疗效比较不同治疗方法疗效比较 平均自然存活时间 6-12月 单纯化疗 12-24月 RO切除 5年存活率约35-58%10年存活率约20%R1切除 5年存活率仍有20%3.2019/11/26结直肠癌肝转移分类同时性肝转移 结直肠癌确诊时发现的或直肠癌原发灶 根治性切除术后6月内发生的肝转移异时性肝转

2、移 结直肠癌根治术后6个月后发生的肝转移 4.2019/11/26结直肠癌肝转移分类单纯性肝转移 只有肝脏转移，无其他器官转移复合性肝转移 除外肝转移外，还同时有其他器官转移5.2019/11/26结直肠癌肝转移分类可切除的肝转移 肝脏转移病灶可直接手术，达到RO切除标准潜在可切除的肝转移 肝脏转移病灶不可直接手术，需经过转化治疗，缩小肿瘤从而达到RO切除标准不可切除的肝转移 肝脏转移病灶即使经过治疗，也无手术切除可能6.2019/11/26结直肠癌肝转移患者的治疗分类可直接切除 围手术期治疗+切除潜在可切 转化性治疗，使其可接根治性手术 化疗靶向药物无法切除 化疗靶向药物，延长生存时间，提高

3、生活质量7.2019/11/26手术评估进展可切除标准传统观念，手术禁忌 1.肝内转移灶 4个 2.单个转移灶直径5cm 2.肝左右叶内均有转移 4.转移灶距大血管1cm 5.伴有肝外转移灶8.2019/11/26手术评估进展可切除标准新的标准：1.无肝外不可切除转移灶 2.肝切除量75%或至少保留2个相邻肝段 3.残肝的出入肝血管及引流胆管无破坏 4.肝功能A级 5.无其他严重伴随疾病9.2019/11/26肝转移灶手术的适应征结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可RO切除，且要求保留足够的肝脏功能患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变10.2019/

4、11/26肝转移灶手术的禁忌症结直肠癌原发灶不能取得根治性切除出现不能切除的肝外转移预计术后残余肝容积不够患者全身状况不能耐受手术 11.2019/11/26同时存在原发灶和肝转移灶的手术方法同时性切除分阶段切除 先切除原发灶，二期切除肝转移灶（传统）先切除肝转移灶，二期切除原发灶（颠倒模式）12.2019/11/26局部治疗目前推荐肝转移灶首选手术切除，但某些情况下，也可考虑包括射频消融等在内的局部治疗：1.患者拒绝手术，尤其是小于3cm病灶 2.全身情况不允许，或某此部位不适合手术 3.手术结合局部治疗 4.通过局部治疗进行转移，为手术创造条件13.2019/11/26局部治疗消融治疗 射

5、频消融、微波消融、冷冻治疗放射治疗肝动脉灌注化疗无水酒精瘤内注射选择性内放射14.2019/11/26射频消融目前诊断单独使用射频消融治疗肝转移的生存率不如手术，仅略高于其他非手术治疗，仅作为化疗无效后的治疗选择或转移术后复发治疗；身体情况不耐受手术或拒绝手术治疗的可切除的肝转移患者预期手术后残余肝脏体积过小时，可先切除部分较大的肝转移灶，予剩余小于3cm的转移病灶进行射频消融射频消融的肝转移灶的最大径应小于3cm，且一次消融最多3枚15.2019/11/26化疗的分类新辅助化疗：对可切除的肿瘤，为杀灭微小转移灶，改善患者预后，术前给予化疗转化性化疗：对不可切除的肿瘤，使肿瘤转化成可切除，术前

6、给予化疗辅助化疗：根治性手术后，为进一步杀灭体内残存的肿瘤细胞，提高抗癌疗效，给予化疗姑息化疗：对失去根治机会的转移、复发的晚期肿瘤，为延长生存时间，改善生活质量，给予化疗16.2019/11/26新辅助化疗优势清除微小病灶，改善患者远期预后评价化疗方案的敏感性，指导术后化疗方案的选择提供“窗口期”，甄别出快速进展病例，减少不必要的手术提高 RO切除机会，增加术后残余正常肝组织其疗效可作为患者预后评估的一个指标17.2019/11/26新辅助 化疗弊端肿瘤病灶进展，丧失手术机会可能造成肝脏损害，增加肝切除术后并发症化疗过程中，可能病灶消失，术中无法精确定位18.2019/11/26CRC肝切除

7、术后的临床风险评分系统MSKCC评分系统 1.原发肿瘤淋巴结阳性；2.原发肿瘤切除至出现转移的时间1个 4.最大转移灶5cm 5.CEA 200ng/ml 记分标准：每点记1分 0-2分：预后良好 3-5分：预后不良19.2019/11/26“BASINGSTOKE 预测指数”模型 具体包括3类，共7个预测指标 A.反应肿瘤负荷指标 1.肝内转移灶数目3个 2.肿瘤直径 5cm 3.CEA 60ng/ml 4.伴有肝外转移灶 B.反映肿瘤生物学指标 1.原发灶淋巴结阳性 2.原发灶病理分化 C.反映肝转移灶手术 的指标 非RO切除（切缘病理 镜下阳性）20.2019/11/26指数为0的患者5

8、年生存活率高达64%，中位存活7.4年指数为7的患者5年生存率仅为2%，中位存活0.7年21.2019/11/26可切除肝转移治疗模式临床风险评分与初始治疗模式的选择有关 高风险患者更多先行新辅助 低风险患者更多直接手术，术后辅助化疗22.2019/11/26可切除肝转移治疗模式1.新辅助化疗+手术+辅助化疗（高风险优选）2.手术+辅助化疗（低风险优选）新辅助化疗可采用FOLFOX/CAPOX，或FOLFIRI辅助化疗多采用FOLFOX/CAPOX，或术前有效的化疗方案 同时性肝转称患者可考虑加用靶向治疗；异时性肝转移靶向治疗有争议。23.2019/11/26潜在可切除的肝转移的转化策略缩小

9、肝内转移灶体积（术前化疗）减少肝实质损害（手术联合射频）增加功能性残肝体积（门静脉栓塞、二频切除）肝动脉灌注化疗其他24.2019/11/26转化性化疗转化治疗需要有一个高反应率和最好的缩瘤率的方案，但目前 没有一个最好的配伍方案RAS突变型患者，推荐ROLFOXIRI贝伐单抗，或者双联细胞毒药物FOLFOX/CAPOX，FOLFIRI贝伐单抗RAS野生型患者，推荐FOLFOX或FOLFIRI+西妥昔单抗25.2019/11/26转化性化疗值得强调的是：1.肿瘤在影像学上的消失不等于病理上的缓解，仍需进一步手术切除；2.严格把握以“转化即止”或“限定周期”为目标的术前化疗，不应追求反应最大化而

10、任意延长化疗周期，减少化疗肝毒性和肿瘤潜在进展3.加强复查监测，及时外科评估（6-8周）26.2019/11/26手术联合射频手术联合射频与根治性手术比较，术后并发症、死亡率无显著差异，尽管远期存活率相对较低，但显著高于单纯射频及化疗组27.2019/11/26永远不可切除肝转移治疗模式参考复发转移性结直肠癌化疗 常用化疗药物：5-FU类、奥沙利铂、伊立替康 常用靶向药物：贝伐单抗 西妥昔单抗（仅限于全RAS野生型）28.2019/11/26永远不可切除肝转移治疗模式常用化疗方案 5-FU，或CAP FOLFOX XELOX FOLFIRI 贝伐单抗可与上述方案联用 西妥昔单抗不能与含卡培他滨的方案联用29.2019/11/26