《保险理赔须知》PPT课件.ppt
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1、保险理赔须知保险理赔须知保险理赔须知保险理赔须知 谨呈：谨呈：艾志工业技术集团艾志工业技术集团公司公司目 录参保险种理赔及服务流程理赔小常识对理赔单据有哪些什么具体规定？参保险种参保险种团体意外伤害保险团体意外伤害保险团体疾病身故保险团体疾病身故保险团体住院津贴保险团体住院津贴保险团体补充门诊医疗保险团体补充门诊医疗保险团体意外伤害医疗保险团体意外伤害医疗保险团体重大疾病保险团体重大疾病保险团体补充医疗保险团体补充医疗保险服务流程服务流程服务流程服务流程 理赔流程理赔流程理赔流程理赔流程经办部门经办部门员工填写理赔申请员工填写理赔申请员工递交理赔资料员工递交理赔资料保险服务专员保险服务专员定定
2、期期上上门门收收取取理理赔赔资资料解答客户问题料解答客户问题保险公司保险公司在在收收到到理理赔赔资资料料的的1010个个工工作作日日内内结结案案并并将将赔赔款款划划入入指指定定银银行行卡卡内内（银银行行转转帐帐3-53-5个工作日）个工作日）简单、快捷！简单、快捷！医院医院到到指指定定医医院院进进行就诊行就诊相相关关部部门门出出具具的的意意外外事事故故证证明明（如如交交通通管管理理部部门门出出具具交交通通事事故责任认定书）等）、故责任认定书）等）、保险事故证明保险事故证明(理赔申请书理赔申请书)被保险人身份证明被保险人身份证明被被保保险险人人死死亡亡证证明明书书（公公安安部部门门或或县县、区区
3、级级以以上上医医院院或或人人民民法法院出具）院出具）被保险人户籍注销证明被保险人遗体殡殓证明被保险人户籍注销证明被保险人遗体殡殓证明受益人身份证件、受益人与被保险人关系证明（如户口本等）受益人身份证件、受益人与被保险人关系证明（如户口本等）特殊情况下，保险公司要求提供的补充资料特殊情况下，保险公司要求提供的补充资料意外伤害身故理赔申请意外伤害身故理赔申请“意外残疾保险金意外残疾保险金”的申请的申请由由受受益益人人作作为为申申请请人人填填写写保保险险金金给给付付申申请请书书，并并凭凭下下列列证证明明、资资料料向向保保险险人人申申请请给付保险金：给付保险金：投保人证明及保险单或其他保险凭证、保险金
4、申请书；投保人证明及保险单或其他保险凭证、保险金申请书；被保险人和受益人身份证明；被保险人和受益人身份证明；保保险险人人指指定定或或认认可可的的医医院院出出具具的的门门急急诊诊病病历历复复印印件件、出出院院小小结结、司司法法鉴鉴定定机机构构出出具的残疾程度鉴定书；具的残疾程度鉴定书；受受益益人人所所能能提提供供的的与与确确认认保保险险事事故故的的性性质质、原原因因、伤伤害害程程度度等等有有关关的的其其他他证证明明和和资料。资料。“疾病身故保险金疾病身故保险金”的申请的申请 由由受受益益人人作作为为申申请请人人填填写写保保险险金金给给付付申申请请书书，并并凭凭下下列列证证明明、资资料料向向保保险
5、险人申请给付保险金：人申请给付保险金：保险单或其他保险凭证及保险金申请书；保险单或其他保险凭证及保险金申请书；受受益益人人户户籍籍证证明明及及身身份份证证明明，若若受受益益人人为为法法定定，则则还还需需提提供供其其与与被被保保险险人人的关系证明；的关系证明；公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；被保险人户籍注销证明、火化证明；被保险人户籍注销证明、火化证明；受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；受益人为多人时还需提供理赔申请资格
6、确认表和授权委托书。受益人为多人时还需提供理赔申请资格确认表和授权委托书。被保险人填写团体理赔申请书被保险人填写团体理赔申请书病历复印件、医疗费原始发票、药品费用明细，若病历复印件、医疗费原始发票、药品费用明细，若有进行检验项目的还需提供检验单复印件；并按门有进行检验项目的还需提供检验单复印件；并按门诊日期先后顺序将门诊病历与门诊收据一一对应进诊日期先后顺序将门诊病历与门诊收据一一对应进行装订；行装订；与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。证明和资料。门诊医疗理赔申请门诊医疗理赔申请保险公司保留查阅病历原件等资料的权利保险公司保留查
7、阅病历原件等资料的权利保险公司保留查阅病历原件等资料的权利保险公司保留查阅病历原件等资料的权利。注意事项：注意事项：1 1、门诊就医时请医生在门诊病历上详细说明病因及相关、门诊就医时请医生在门诊病历上详细说明病因及相关药物，切忌只写药物，切忌只写“取药取药”（只写（只写“取药取药”保险公司有权拒保险公司有权拒赔）赔）2 2、门诊药量：一般常见病一次性门诊开药不得超过七天；、门诊药量：一般常见病一次性门诊开药不得超过七天；慢性病一次性门诊开药不得超过十四天；某些需长期连续慢性病一次性门诊开药不得超过十四天；某些需长期连续服药的慢性病一次性门诊开药不超过十四天；急诊出院带服药的慢性病一次性门诊开药
8、不超过十四天；急诊出院带药一次性不能超过三天；慢性病出院带药一次性不能超过药一次性不能超过三天；慢性病出院带药一次性不能超过十四天。因生病但仍需出差的，带药一次性不能超过十四十四天。因生病但仍需出差的，带药一次性不能超过十四天。天。3 3、用药范围：南京市医保范围内的甲乙类用药、用药范围：南京市医保范围内的甲乙类用药90%90%赔付；赔付；检查项目、化验项目甲类按检查项目、化验项目甲类按90%90%赔付，乙类检查项目、化赔付，乙类检查项目、化验项目按照个人支付的剩余部分验项目按照个人支付的剩余部分90%90%赔付。赔付。被保险人填写团险常规理赔申请书；被保险人填写团险常规理赔申请书；入院时门诊
9、病历复印件；入院时门诊病历复印件；出院小结，含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况出院小结，含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；（可为复印件）等；（可为复印件）电脑打印的医疗费收据，若多方报销时需提供报销方已经报销金额电脑打印的医疗费收据，若多方报销时需提供报销方已经报销金额的证明及收据复印件；的证明及收据复印件；提供住院费用明细总清单，含住院期间各项检查、用药、治疗等费提供住院费用明细总清单，含住院期间各项检查、用药、治疗等费用明细；（可为复印件）用明细；（可为复印件）医保结算清单复印件医保结算清单复印件；住院医疗理赔申请住院医疗理赔申请保险公司保留查阅病历原件等资
10、料的权利保险公司保留查阅病历原件等资料的权利保险公司保留查阅病历原件等资料的权利保险公司保留查阅病历原件等资料的权利。重大疾病保险金重大疾病保险金”的申请的申请由由被被保保险险人人作作为为申申请请人人，填填写写保保险险金金给给付付申申请请书书，并并凭凭下下列列证明和资料向保险人申请给付保险金：证明和资料向保险人申请给付保险金：填写理赔申请书填写理赔申请书 被保险人身份证明；被保险人身份证明；保保险险人人指指定定或或认认可可的的医医院院出出具具的的附附有有病病理理显显微微镜镜检检查查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；被被保保险险人人
11、所所能能提提供供的的与与确确认认保保险险事事故故的的性性质质、原原因因等等有有关的其它证明和资料。关的其它证明和资料。对理赔单据有哪些什么具体规定？对理赔单据有哪些什么具体规定？理赔时所提供的病历复印件理赔时所提供的病历复印件 病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；病历上的记录与收据上的收费的项目相符病历上的记录与收据上的收费的项目相符；病历上的诊病日期须与收据上的日期一致病历上的诊病日期须与收据上的日期一致(特殊原因请特殊原因请用文字说明用文字说明)；代诊及代配药情况，保险公司不予承担保险责任代诊及代配药情况，保险公司不予承担保险责任；收据上应
12、有医院收费章，收据上姓名无误，若有误必须由收据上应有医院收费章，收据上姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。医院更正后加盖医院收费章。医药费收据原件因个人原因不慎遗失，医药费收据原件因个人原因不慎遗失，可否提供其他资料申请理赔？可否提供其他资料申请理赔？由于医药费收据原件是唯一的财务报销凭证，由于医药费收据原件是唯一的财务报销凭证，因此无收据原件保险公司将无法赔付，医院证明因此无收据原件保险公司将无法赔付，医院证明或收据复印件等其他资料均无效。因此，请您妥或收据复印件等其他资料均无效。因此，请您妥善保管好自己的医药费收据原件。善保管好自己的医药费收据原件。我能在哪些医院就诊？我能在哪
13、些医院就诊？指指定定医医院院为为医医保保当当地地市市、区区、县县二二级级（含含）以以上上公公立立医医院院急急诊诊可可以以到到就就近近医医院院就就诊诊治治疗疗（但但需需加加盖盖急急诊诊用用章章），但但复复诊诊时时须须到到当当地地市市、区区、县县二二级级（含含）以以上上公公立立医医院院就就诊诊治疗；治疗；当地医保规定持医保卡就医才能享受当地社保（医保）统当地医保规定持医保卡就医才能享受当地社保（医保）统筹的，该地区有医保卡员工必须持医保卡就医；筹的，该地区有医保卡员工必须持医保卡就医；我能在哪些医院就诊？（续）我能在哪些医院就诊？（续）有医保员工住院必须在当地南京市指定的医疗机构就诊。有医保员工住
14、院必须在当地南京市指定的医疗机构就诊。若若因因指指定定医医院院条条件件限限制制而而需需转转院院治治疗疗时时，必必须须经经原原治治病病医医院会诊，出具转院证明并经保险公司同意；院会诊，出具转院证明并经保险公司同意；指指定定医医院院为为公公立立综综合合性性医医院院，所所有有医医院院的的外外宾宾病病区区、特特诊诊病病区区、特特诊诊病病房房和和高高干干病病房房等等同同类类病病区区或或病病房房不不在在规规定定的的范围内；范围内；“代诊代诊”或或“代配药代配药”的情况是否可以赔付的情况是否可以赔付？保保险险公公司司所所承承担担的的保保险险责责任任是是指指被被保保险险人人/连连带带被被保保险险人人本本人人因
15、因意意外外或或疾疾病病到到指指定定医医院院就就诊诊所所发发生生的的合合理理医医疗疗费费用用，因因此此任任何何情情况况的的“代代诊诊”或或“代配药代配药”均不能予以赔付。均不能予以赔付。哪些情况属于急诊？哪些情况属于急诊？急诊是指：高热急诊是指：高热(成人成人38.5度，小儿度，小儿39度以上度以上)；急性腹；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、各种原因的休克、严重喘痛、剧烈呕吐、严重腹泻、各种原因的休克、严重喘息、呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律息、呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、各种失常、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、各种原因所致
16、急性出血、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、原因所致急性出血、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛、各种急性食物或药物中毒、触电、溺水等意肾绞痛、各种急性食物或药物中毒、触电、溺水等意外、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病、外伤、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病、五官及呼吸道异物、食道异物、急性眼痛、红、肿、五官及呼吸道异物、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤。突然视力障碍者以及眼外伤。我的理赔需要多长时间完成？通过何我的理赔需要多长时间完成？通过何种方式领取理赔款？种方式领取
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