《会阴裂伤修补》PPT课件.ppt

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1、会阴裂伤修补会阴裂伤修补 烟台市烟台山医院烟台市烟台山医院 赵明瑜赵明瑜 产妇阴道分娩过程中常出现不同产妇阴道分娩过程中常出现不同程度会阴裂伤，不仅导致产时大出血，程度会阴裂伤，不仅导致产时大出血，还会发生产伤性肛门括约肌损伤还会发生产伤性肛门括约肌损伤（OASIS）OASIS发生率增长迅速发生率增长迅速2000年（年（1.8%）2012年年（5.9%）阴道分娩后阴道分娩后6个月，个月，3.6%度裂度裂伤、伤、30.8%度裂伤会出现粪失禁，度裂伤会出现粪失禁，30年后出现粪失禁的比例仍然有年后出现粪失禁的比例仍然有6.9%会会阴阴裂裂伤伤分分类类标标准准 2015年英国皇家妇产科医师学会年英国

2、皇家妇产科医师学会(RCOG)及国际尿及国际尿失禁咨询委员会（失禁咨询委员会（ICI)发布会阴发布会阴度和度和度裂伤处理度裂伤处理指南指南 度度 会阴部皮肤和会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤或阴道粘膜损伤 度度 有会阴部肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤有会阴部肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤 度度 有肛门括约肌复合损伤有肛门括约肌复合损伤 a 肛门外括约肌（肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度）裂伤厚度50%b 肛门外括约肌（肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度）裂伤厚度50%c EAS和内括约肌（和内括约肌（IAS)均受损均受损 度度 内、外括约肌及直肠粘膜均发生损伤内、外括约肌及直肠粘膜均发生损伤 OASIS 阴

3、道分娩后引起的阴道分娩后引起的、度会阴裂伤度会阴裂伤直直肠肠扣扣眼眼裂裂伤伤：Rectal buttonhole tear 直肠粘膜损伤但尚存有完整的肛门括约肌，按直肠粘膜损伤但尚存有完整的肛门括约肌，按定义并不能称为定义并不能称为 度裂伤，称为直肠扣眼裂伤度裂伤，称为直肠扣眼裂伤 如果未能识别和修复则可能导致直肠阴道瘘如果未能识别和修复则可能导致直肠阴道瘘危危险险因因素素 亚洲人亚洲人初产妇初产妇出生体重出生体重4000g 肩难产肩难产 持续性枕后位持续性枕后位 第二产程延长，时间持续越久，危险越高第二产程延长，时间持续越久，危险越高 阴道助产阴道助产 预预防防 1.告知产妇会阴切开术的保护

4、作用存争议告知产妇会阴切开术的保护作用存争议 2.有会阴切开指征时，推荐行会阴侧切术，应有会阴切开指征时，推荐行会阴侧切术，应确保会阴扩张时沿中线确保会阴扩张时沿中线60度角切开度角切开 3.胎头着冠时保护会阴胎头着冠时保护会阴 4.第二产程轻微按压会阴第二产程轻微按压会阴 5.既往分娩过程中发生过既往分娩过程中发生过OASIS的患者，再次的患者，再次妊娠时应注意分娩方式的选择妊娠时应注意分娩方式的选择 一项回顾性队列研究一项回顾性队列研究(2004-2012年年639402名名产妇第二胎的妊娠结局产妇第二胎的妊娠结局)在第一次分娩时发生会阴裂伤，第二次分娩时在第一次分娩时发生会阴裂伤，第二次

5、分娩时严重会阴撕裂的风险增加了严重会阴撕裂的风险增加了5倍倍会会阴阴切切开开术术初初产产妇妇行行会会阴阴切切开开术术的的误误区区 1.预预防防会会阴阴严严重重裂裂伤伤 2.预预防防产产后后盆盆底底肌肌肉肉松松弛弛 3.防防止止新新生生儿儿颅颅内内出出血血 4.会会阴阴切切开开刀刀口口整整齐齐易易缝缝合合目目前前没没有有已已经经发发表表的的研研究究证证明明这这些些假假设设的的正正确确性性会会阴阴切切开开术术研研究究发发现现会会阴阴切切开开术术 1.增增加加、度度会会阴阴撕撕裂裂的的风风险险 2.会会阴阴水水肿肿 3.产产后后排排尿尿困困难难 4.增增加加产产后后感感染染风风险险 5.再再次次妊妊

6、娠娠后后的的会会阴阴撕撕裂裂 6.不不能能防防止止盆盆底底损损害害以以及及将将来来的的尿尿失失禁禁及及粪粪失失禁禁澳澳洲洲妇妇科科泌泌尿尿学学组组、度度会会阴阴裂裂伤伤相相关关处处理理的的指指南南2011 医医院院确确诊诊的的曾曾经经、度度会会阴阴撕撕裂裂修修补补患患者者，经经肛肛门门超超声声及及肛肛门门内内测测压压无无症症状状者者，避避免免损损伤伤性性分分娩娩，有有经经验验者者操操作作，预预防防性性会会阴阴侧侧切切。如如产产程程中中可可能能发发生生损损伤伤性性分分娩娩，可可疑疑巨巨大大儿儿，枕枕后后位位，产产程程进进展展迟迟滞滞，建建议议剖剖宫宫产产 澳澳洲洲妇妇科科泌泌尿尿学学组组、度度会

7、会阴阴裂裂伤伤相相关关处处理理的的指指南南2011 症症状状中中等等，保保守守处处理理，饮饮食食指指导导，处处理理便便秘秘因因素素，可可预预防防性性应应用用乳乳果果糖糖，行行物物理理治治疗疗和和生生物物反反馈馈治治疗疗，建建议议剖剖宫宫产产症症状状严严重重或或大大的的缺缺损损或或低低压压力力，再再次次括括约约肌肌修修补补，建建议议剖剖宫宫产产澳澳洲洲妇妇科科泌泌尿尿学学组组、度度会会阴阴裂裂伤伤相相关关处处理理的的指指南南2011 手手术术策策略略是是本本指指南南的的重重点点 1.适适当当的的手手术术设设施施和和麻麻醉醉方方式式 2.麻麻醉醉下下检检查查：必必要要时时窥窥镜镜评评估估和和肛肛门

8、门指指诊诊以以评评估估是是否否还还有有其其他他分分娩娩损损伤伤并并明明确确会会阴阴裂裂伤伤的的分分度度 3.修修补补的的顺顺序序是是从从内内到到外外：先先修修补补宫宫颈颈和和阴阴道道上上部部的的裂裂伤伤，再再修修补补会会阴阴部部 澳澳洲洲妇妇科科泌泌尿尿学学组组、度度会会阴阴裂裂伤伤相相关关处处理理的的指指南南2011手手术术策策略略是是本本指指南南的的重重点点 4.针针对对会会阴阴度度裂裂伤伤：修修补补直直肠肠粘粘膜膜时时使使用用3-0延延迟迟可可吸吸收收线线 5.如如果果肛肛门门内内括括约约肌肌裂裂伤伤的的断断端端可可以以识识别别，以以3-0延延迟迟可可吸吸收收线线端端端端间间断断褥褥式式

9、缝缝合合 6.查查找找肛肛门门外外括括约约肌肌的的断断端端并并以以Allis钳钳夹夹 澳澳洲洲妇妇科科泌泌尿尿学学组组、度度会会阴阴裂裂伤伤相相关关处处理理的的指指南南2011手手术术策策略略是是本本指指南南的的重重点点 7.肛肛门门外外括括约约肌肌损损伤伤的的对对合合方方法法包包括括端端-端端缝缝合合以以及及全全层层重重叠叠缝缝合合。选选择择2-0的的缝缝线线褥褥式式缝缝合合。端端-端端缝缝合合即即是是将将裂裂伤伤的的两两断断端端点点对对点点缝缝合合没没有有重重叠叠；在在肛肛门门外外括括约约肌肌完完全全撕撕裂裂的的病病例例中中，由由外外科科医医生生来来选选择择进进行行全全层层重重叠叠缝缝合合

10、还还是是端端-端端吻吻合合缝缝合合（证证据据等等级级：b级级，推推荐荐等等级级：A级级）诊诊断断症症状状体体征征辅辅助助检检查查：四四维维或或三三维维会会阴阴部部位位彩彩超超、直直肠肠内内压压测测定定诊诊断断在在初初次次进进行行了了产产科科原原因因导导致致的的肛肛门门括括约约肌肌损损伤伤并并修修补补的的妇妇女女，经经会会阴阴彩彩超超检检查查仍仍然然发发现现有有40%的的患患者者有有括括约约肌肌的的缺缺陷陷，这这种种缺缺陷陷与与患患者者有有粪粪失失禁禁的的症症状状有有关关美美国国克克里里夫夫兰兰诊诊所所四四级级分分类类1.无无明明显显大大便便失失禁禁2.可可控控制制大大便便，但但不不可可控控制制

11、排排气气3.可可控控制制固固体体大大便便、对对稀稀便便失失禁禁和和不不可可控控制制排排气气4.不不可可控控制制大大便便 粪粪失失禁禁的的严严重重指指标标包包括括：对对排排气气、直直肠肠粘粘液液、稀稀便便、成成形形便便的的失失禁禁：每每月月1-3次次，每每周周1次次，每每周周2次次，每每天天1次次，每每天天超超过过1次次阴蒂体阴蒂体尿道口尿道口坐骨海绵体肌坐骨海绵体肌球海绵体肌球海绵体肌会阴膜会阴膜会阴浅横肌会阴浅横肌肛门外扩约肌肛门外扩约肌提肛肌提肛肌阴蒂头阴蒂头阴蒂脚阴蒂脚前庭球前庭球处女膜处女膜前庭大腺前庭大腺会阴中心腱会阴中心腱肛门肛门臀大肌臀大肌尾骨尾骨会阴部解会阴部解剖剖肛门内外括约

12、肌Delancey.Obstet Gynecol 1997;90:924.肛门内括约肌肛门内括约肌(IAS)3 cm3 cm与结肠相接的平滑肌纤维与结肠相接的平滑肌纤维与结肠相接的平滑肌纤维与结肠相接的平滑肌纤维静息期张力静息期张力静息期张力静息期张力 (70-80%)(70-80%)肛肛门门外外括括约约肌肌(EAS)2 cm2 cm横纹肌纤维横纹肌纤维横纹肌纤维横纹肌纤维近端与耻骨直肠肌相邻近端与耻骨直肠肌相邻近端与耻骨直肠肌相邻近端与耻骨直肠肌相邻挤压力挤压力挤压力挤压力肛门内外括约肌Delancey.Obstet Gynecol 1997;90:924.肛门内外括约肌EASIAS直肠粘膜

13、 确定伤口的顶端确定伤口的顶端自自伤伤口口顶顶端端开开始始缝合缝合以以3/03/0人人工工合合成成可可吸吸收收线线连连续续或或间断缝合间断缝合避免缝合到直肠避免缝合到直肠粘膜粘膜 阴道直肠膈 自自后后部部缝缝合合直直肠肠阴阴道筋膜道筋膜以以2/02/0人人工工合合成成可可吸收线连续缝合吸收线连续缝合 目目的的是是减减少少死死腔腔，加强阴道直肠膈加强阴道直肠膈避免缝进直肠腔避免缝进直肠腔 括约肌 确确定定括括约约肌肌的的末端末端以以艾艾利利斯斯钳钳钳钳夹夹以以2/0 2/0 PDS-PDS-缝合至少缝合至少4 4点点不要牵拉过紧不要牵拉过紧End-to-end repairOverlap rep

14、air重叠vs端端肛门失禁:从42%下降到8%（排气）外括约肌缺陷：从85%降低到15%Sultan AH et al 1999阴道自自阴阴道道顶顶端端上上开开始始使使用用人人工工合合成成可可吸收线缝合吸收线缝合 关闭处女膜环关闭处女膜环 会阴体 新新法法缝缝合合或或阴阴道道连连续缝合续缝合对缺损进行评估对缺损进行评估关闭关闭1 1或或2 2层层进行进行“冠状缝合冠状缝合”或完全缝合或完全缝合 会阴 连连续续缝缝合合关关闭闭皮皮下下由由于于增增加加疼疼痛痛，不不建建议议行行作作皮皮内内缝合缝合完全缝合至阴道完全缝合至阴道内打结内打结 各各类类组组织织损损伤伤修修复复的的缝缝合合方方法法肛肛门门

15、直直肠肠粘粘膜膜，连连续续或或间间断断缝缝合合，尽尽量量不不穿穿透透直直肠肠粘粘膜膜肛肛门门内内括括约约肌肌，可可分分别别采采用用间间断断缝缝合合或或连连续续缝缝合合肛肛门门外外括括约约肌肌：完完全全断断裂裂可可选选择择重重叠叠或或端端-端端缝缝合合，部部分分撕撕裂裂（所所有有a和和部部分分b裂裂伤伤）者者，使使用用端端-端端缝缝合合OASIS损损伤伤修修复复应应避避免免8字字缝缝合合术术后后管管理理在在OASIS修修复复术术后后使使用用广广谱谱抗抗生生素素，以以降降低低产产后后感感染染和和伤伤口口裂裂开开的的风风险险建建议议修修复复术术后后使使用用通通便便药药，以以降降低低伤伤口口裂裂开开风

16、风险险发发生生腹腹泻泻的的患患者者，不不必必常常规规应应用用容容积积性性泻泻药药术术后后管管理理OASIA术术后后进进行行物物理理治治疗疗有有利利于于患患者者的的恢恢复复对对接接受受括括约约肌肌修修复复术术的的产产妇妇产产后后6-12周周应应进进行行随随访访如如果果产产妇妇随随访访时时主主诉诉有有失失禁禁或或疼疼痛痛，应应考考虑虑接接受受妇妇科科或或结结直直肠肠外外科科会会诊诊并并发发症症感感染染裂裂开开血血肿肿直直肠肠阴阴道道瘘瘘直直肠肠皮皮下下瘘瘘会会阴阴脓脓肿肿肛肛门门失失禁禁性性交交困困难难并并发发症症的的病病因因感感染染 性性交交用用力力过过大大血血肿肿 吸吸烟烟组组织织对对合合不不佳佳 肠肠道道炎炎性性疾疾病病肥肥胖胖 结结缔缔组组织织病病会会阴阴部部不不卫卫生生 既既往往盆盆腔腔放放疗疗史史营营养养不不良良 血血液液病病贫贫血血 子子宫宫内内膜膜异异位位症症便便秘秘总总结结尽尽可可能能避避免免切切开开分分娩娩时时保保护护会会阴阴进进行行止止血血及及完完成成组组织织良良好好对对合合对对修修复复和和直直肠肠检检查查警警惕惕术术后后感感染染并并谨谨慎慎处处理理