超低出生体重儿的早期临床管理精选文档.ppt

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1、超低出生体重儿的早期临床管理本讲稿第一页，共四十六页定定 义义超低出生体重儿（超低出生体重儿（ELBWI）胎龄胎龄28周周 出生体重出生体重1000g极低出生体重儿（极低出生体重儿（VLBWI）胎龄胎龄32周周 出生体重出生体重1500g早产儿早产儿 胎龄不满胎龄不满37周，体重周，体重2500g本讲稿第二页，共四十六页根据体重的根据体重的ELBW 婴儿分类婴儿分类1000751g 大大ELBW婴儿婴儿 存活率存活率80%,后遗症率后遗症率50%左右左右 750500g 小小ELBW婴儿婴儿 存活率存活率 50%,后遗症率后遗症率60%以上以上 20周的胎儿均计入围产儿死亡周的胎儿均计入围产儿

2、死亡)本讲稿第三页，共四十六页重重 要要 意意 义义1，ELBWI逐渐增多，日益珍贵逐渐增多，日益珍贵2，代表一个医院产科，新生儿科水平，代表一个医院产科，新生儿科水平3，评价，评价NICU医疗水平的重要指标医疗水平的重要指标,是国外是国外NICU 工作重点和研究热点。工作重点和研究热点。4，存活，存活7080%依赖护理工作，护理工作质量决依赖护理工作，护理工作质量决定定ELBWI存活率。存活率。本讲稿第四页，共四十六页管理管理ELBWI的新理念的新理念1，提出，提出“绿色婴儿绿色婴儿”(Green Baby)，让婴儿，让婴儿自己生长发育。自己生长发育。2，主张，主张“轻柔护理轻柔护理”(Ge

3、ntle Care)，尽量减，尽量减少干预。少干预。3，一切护理操作轻柔，以减少对婴儿损伤作，一切护理操作轻柔，以减少对婴儿损伤作为第一考虑。为第一考虑。本讲稿第五页，共四十六页产前保健产前保健 产时保护产时保护 提高提高ELBW婴儿存活率首先要做好产前保健婴儿存活率首先要做好产前保健和产时保护。和产时保护。产前避免宫内缺氧产前避免宫内缺氧,宫内感染宫内感染,产时避免头颅受挤压产时避免头颅受挤压,避免羊水吸入避免羊水吸入.本讲稿第六页，共四十六页出生时（产房内）的管理出生时（产房内）的管理1，产房内室温，产房内室温26282，预热准备好转运暖箱和开放式抢救台。，预热准备好转运暖箱和开放式抢救台

4、。3，按常规准备好抢救用品，特别注意内径为，按常规准备好抢救用品，特别注意内径为2mm的气管内导的气管内导管和肺表面活性物质（管和肺表面活性物质（PS）备用。）备用。4，复苏用氧应可调氧浓度，复苏用氧应可调氧浓度，轻易不用纯氧轻易不用纯氧，婴儿情况好时可用，婴儿情况好时可用空气加压通气。空气加压通气。新理念新理念:纯氧可使纯氧可使ELBWI脑血流减少脑血流减少.本讲稿第七页，共四十六页5，用柔软导管吸尽口、咽、鼻分泌物。，用柔软导管吸尽口、咽、鼻分泌物。6，复苏器上应有压力指针，压力轻易不要超过，复苏器上应有压力指针，压力轻易不要超过20 cmH2 O.7，娩出后立即擦干皮肤，复盖温暖手巾，置

5、于抢救，娩出后立即擦干皮肤，复盖温暖手巾，置于抢救 台上，保持皮肤温度在台上，保持皮肤温度在35.5以上。以上。新法新法:不擦不擦,立即包裹立即包裹,放入预热暖箱放入预热暖箱,绝对防止体温绝对防止体温 过高过高.8，禁用高渗药物如，禁用高渗药物如5%碳酸氢钠或高渗葡萄糖液。碳酸氢钠或高渗葡萄糖液。本讲稿第八页，共四十六页9，ELBWI出生时出生时Apgar评分偏低，不一定表示宫内评分偏低，不一定表示宫内 缺氧，两者相关性较差。缺氧，两者相关性较差。10，若出生时无呼吸或有呼吸困难，需气管插管加压，若出生时无呼吸或有呼吸困难，需气管插管加压 人工通气者，在吸净呼吸道分泌物后，气管内滴人工通气者，

6、在吸净呼吸道分泌物后，气管内滴 入入PS(生后生后15内内)。11，选派熟练的儿科医生和护士参加抢救，注意操作，选派熟练的儿科医生和护士参加抢救，注意操作 应轻柔，迅速，正确，不能延误时机。应轻柔，迅速，正确，不能延误时机。12,生后第生后第1天护理最重要天护理最重要,生后生后1周内均应有专人日周内均应有专人日 夜护理夜护理本讲稿第九页，共四十六页13，复苏结束，病情稳定后，放入转运暖箱，送，复苏结束，病情稳定后，放入转运暖箱，送NICU，继续，继续监护治疗。监护治疗。14，离开产房时，如仍有轻度呼吸困难，可采用面罩吸氧或鼻，离开产房时，如仍有轻度呼吸困难，可采用面罩吸氧或鼻塞塞CPAP，或用

7、面罩做短暂正压通气，轻易不用气管插管。，或用面罩做短暂正压通气，轻易不用气管插管。本讲稿第十页，共四十六页体体 温温 管管 理理1，ELBWI体温护理目的是维持体温体温护理目的是维持体温36.50.5，并尽量减，并尽量减少经皮肤不显性失水。少经皮肤不显性失水。2，ELBWI暖箱中性温度如下：暖箱中性温度如下：生后生后10天内天内35，1020天天34，35周周33，5周以上周以上32。3，最好选择双壁伺服式暖箱，可减少辐射散热，并可经设，最好选择双壁伺服式暖箱，可减少辐射散热，并可经设定的腹壁温度（定的腹壁温度（36.5），自动调节箱温，注意箱温），自动调节箱温，注意箱温室室温差不应超过温差不

8、应超过7。本讲稿第十一页，共四十六页4，如从产房出来，体温已降至，如从产房出来，体温已降至35 以下，应尽快使体温以下，应尽快使体温升至升至36 左右，左右，此时箱温可调至此时箱温可调至3738.5，暖箱内的相对湿度对，暖箱内的相对湿度对ELBWI十分重要，十分重要，生后生后1周内应为周内应为8090%，1周后维持在周后维持在70%左右，左右，以减少经皮肤的水分以减少经皮肤的水分丢失，维持生理性体重下降丢失，维持生理性体重下降15%。1周内每日体重下降周内每日体重下降2.5%.6，至少每，至少每4小时记录箱温，体温和湿度一次，并设定箱温小时记录箱温，体温和湿度一次，并设定箱温和体温过高和体温过

9、高/过低报警。过低报警。7，开启暖箱次数越少越好，时间越短越好。，开启暖箱次数越少越好，时间越短越好。本讲稿第十二页，共四十六页8，开放式暖箱（抢救台）用于危重、病情不稳定、要经常干，开放式暖箱（抢救台）用于危重、病情不稳定、要经常干预的患儿，待情况稳定后即转入普通暖箱，不宜长期使用。预的患儿，待情况稳定后即转入普通暖箱，不宜长期使用。9，婴儿应放在正中位置，在抢救台上经皮水分丢增加，婴儿应放在正中位置，在抢救台上经皮水分丢增加50%，需用透明薄膜复盖以减少水分丢失。需用透明薄膜复盖以减少水分丢失。10,无论暖箱内或抢救台上，婴儿身上应复盖温暖、柔软、无论暖箱内或抢救台上，婴儿身上应复盖温暖、

10、柔软、干燥的毛巾，减少经辐射、对流引起体温下降。干燥的毛巾，减少经辐射、对流引起体温下降。本讲稿第十三页，共四十六页进入进入NICU的即刻管理的即刻管理1，准备好隔离单间，准备好隔离单间，保持室内温度，保持室内温度2528，相对湿度，相对湿度6070%，有条件放在层流室最好。检查空调有无故障。，有条件放在层流室最好。检查空调有无故障。2，组织好专职护理小组组织好专职护理小组，由，由34名有经验护士组成，日夜轮流名有经验护士组成，日夜轮流护理，不可随意更换护理人员，尤其生后护理，不可随意更换护理人员，尤其生后1周内和病情危重，周内和病情危重，随时有变化的患儿随时有变化的患儿。本讲稿第十四页，共四

11、十六页3，事先清洁、消毒暖箱，并预热事先清洁、消毒暖箱，并预热，随时可以应用。，随时可以应用。4，重新消毒用于婴儿的各种一次性被品重新消毒用于婴儿的各种一次性被品，准备好各种抢救，准备好各种抢救器械和物品，检查室内中心供氧，压缩空气，负压吸引器械和物品，检查室内中心供氧，压缩空气，负压吸引等设备有无故障。等设备有无故障。5，室内应有较一般病室，室内应有较一般病室更强的亮度更强的亮度，并备有，并备有 为婴儿做处置时需要的侧照灯。为婴儿做处置时需要的侧照灯。本讲稿第十五页，共四十六页6，婴儿入室后，立即放入已预热好温度湿度的暖箱内，婴儿入室后，立即放入已预热好温度湿度的暖箱内，暖箱上复盖暖箱上复盖

12、有色布，以减少光线对婴儿的刺激有色布，以减少光线对婴儿的刺激。7，如婴儿情况稳定，呼吸规律，无发绀及呼吸困难，如婴儿情况稳定，呼吸规律，无发绀及呼吸困难，暖箱舱内输入，暖箱舱内输入30%氧即可氧即可，同时检测氧饱和度（，同时检测氧饱和度（SPO2）。）。8，如婴儿有呼吸困难，节律不齐和发绀，可用鼻塞，如婴儿有呼吸困难，节律不齐和发绀，可用鼻塞CPAP，氧浓度氧浓度3040%，压力，压力4cmH2 O，并用，并用SPO2监测。监测。9，如用鼻塞，如用鼻塞CPAP无效，报告医生准备气管插管和滴入无效，报告医生准备气管插管和滴入PS并准备呼并准备呼吸机备用。吸机备用。本讲稿第十六页，共四十六页10，

13、生后，生后4小时内尽量保持婴儿安静，小时内尽量保持婴儿安静，维持一切生命体征在维持一切生命体征在正常范围，除非病情危重需要抢救，减少一切不必要正常范围，除非病情危重需要抢救，减少一切不必要的处置和采血，做处置时要求动作轻柔，避免损伤和的处置和采血，做处置时要求动作轻柔，避免损伤和缺氧。缺氧。11，生后，生后34小时，如婴儿情况稳定，可经鼻饲胃管喂小时，如婴儿情况稳定，可经鼻饲胃管喂养养，先喂，先喂12次次5%糖水，以后每隔糖水，以后每隔1小时喂小时喂1ml人奶。人奶。12，记录第，记录第1次排尿和排胎便的时间及量。次排尿和排胎便的时间及量。本讲稿第十七页，共四十六页早期肠道喂养的管理早期肠道喂

14、养的管理1，ELBWI肠道喂养的原则是：肠道喂养的原则是：提倡早期微量喂养提倡早期微量喂养（20ml/kgd)，尽量用母乳喂养尽量用母乳喂养，不用或少用稀释牛奶，不用或少用稀释牛奶配方。配方。2，在开始喂养前，要确认婴儿已排过胎便，如胎便排出，在开始喂养前，要确认婴儿已排过胎便，如胎便排出少或有排便困难，需用液体石蜡或甘油少或有排便困难，需用液体石蜡或甘油2ml注入肛内，注入肛内，一日一日2次，连用次，连用34天或至胎便排尽为止。天或至胎便排尽为止。本讲稿第十八页，共四十六页3，如婴儿情况稳定，生后，如婴儿情况稳定，生后34小时便可开始喂养。最初小时便可开始喂养。最初2次喂次喂5%糖水，糖水，

15、以后喂人乳，间隔以后喂人乳，间隔12小时，每次小时，每次1ml，每日总量不超过，每日总量不超过20ml/kg。4，如耐受良好，每天增加喂养量，如耐受良好，每天增加喂养量20ml/kg，或每天每次增加奶量，或每天每次增加奶量1ml。5，如出现腹胀，腹围增加，如出现腹胀，腹围增加2.0cm，或一次胃潴留超过，或一次胃潴留超过3ml/kg，或，或发生呕吐，可暂时禁食发生呕吐，可暂时禁食812小时。如出现血便，小时。如出现血便，NEC，则停止喂，则停止喂养，改为全静脉营养一段时间。养，改为全静脉营养一段时间。本讲稿第十九页，共四十六页6，增加奶量和促进耐受的策略是：，增加奶量和促进耐受的策略是：采用母

16、乳而非配方乳。采用母乳而非配方乳。降低奶量增加速度，每天降低奶量增加速度，每天20ml/kg。改间断喂养为部分或全部持续喂养。改间断喂养为部分或全部持续喂养。减少乳汁中脂肪含量。减少乳汁中脂肪含量。本讲稿第二十页，共四十六页7，ELBWI早期喂养方案如下早期喂养方案如下：每次奶量每次奶量间隔时间间隔时间初生初生12ml/kg12h1272h每天每次增加每天每次增加1ml直至每次直至每次5ml2h72h后515ml2h本讲稿第二十一页，共四十六页8，早期肠道微量喂养的优点：，早期肠道微量喂养的优点：促进喂养耐受程度，保证体重增加。促进喂养耐受程度，保证体重增加。促进胃肠激素分泌和胃肠动力。促进胃

17、肠激素分泌和胃肠动力。减少发生胆汁淤积，减少对光疗的需要。减少发生胆汁淤积，减少对光疗的需要。减少并发减少并发NEC的机会。的机会。减少早期周身感染机会。减少早期周身感染机会。本讲稿第二十二页，共四十六页 9，静脉营养原则，静脉营养原则生后生后12周内，在早期微量喂养同时，经静脉营养以补周内，在早期微量喂养同时，经静脉营养以补充热量不足，充热量不足，生后生后3天内天内便可使用中心静脉插管。便可使用中心静脉插管。采用低热卡，以采用低热卡，以60 kcal/kgd为宜，氨基酸为宜，氨基酸3g/kgd。选用小儿专用的氨基酸溶液。选用小儿专用的氨基酸溶液。葡萄糖、脂肪、氨基酸可混合在一起葡萄糖、脂肪、

18、氨基酸可混合在一起24小时内均匀滴小时内均匀滴入。入。积极预防和治疗感染。积极预防和治疗感染。本讲稿第二十三页，共四十六页静脉通道的管理静脉通道的管理1，ELBWI生后情况稳定，生后情况稳定，在在12天内便可开通中心静脉天内便可开通中心静脉通道，通道，通常在肘部静脉插入。通常在肘部静脉插入。2，无论做中心静脉穿刺或周围静脉穿刺，操作时动作轻柔尽量，无论做中心静脉穿刺或周围静脉穿刺，操作时动作轻柔尽量减少婴儿啼哭和损伤。减少婴儿啼哭和损伤。3，在婴儿头部做静脉穿刺时，避免剧烈、反复转动头部，在婴儿头部做静脉穿刺时，避免剧烈、反复转动头部，以免影响颅内压和血流。以免影响颅内压和血流。本讲稿第二十四

19、页，共四十六页4，为，为ELBWI作静脉滴注时必须用输液泵，精确计算每作静脉滴注时必须用输液泵，精确计算每小时输入量。小时输入量。5，开通周围静脉通道时，最好用套管针保留，以减少穿刺，开通周围静脉通道时，最好用套管针保留，以减少穿刺次数，保护静脉。次数，保护静脉。6，用周围静脉输液时，葡萄糖浓度最高不应超过，用周围静脉输液时，葡萄糖浓度最高不应超过12.5%，输入高渗药物或有刺激性药物时，密切注意防止渗漏，输入高渗药物或有刺激性药物时，密切注意防止渗漏，产生局部组织损伤。产生局部组织损伤。本讲稿第二十五页，共四十六页7，开通静脉通道是侵入性操作，易引起感染，必须严格执，开通静脉通道是侵入性操作

20、，易引起感染，必须严格执行消毒隔离制度。行消毒隔离制度。8，通常用，通常用5%葡萄糖静脉补液葡萄糖静脉补液，补液量第，补液量第1天天6080ml/kg，第，第2天天80100ml/kg，以后每天增加，以后每天增加1020ml/kg，一一日总量最多不超过日总量最多不超过150ml/kg。9，婴儿放置在抢救台上或光疗时，经皮丢失水份增多，婴儿放置在抢救台上或光疗时，经皮丢失水份增多，需另外补充。需另外补充。本讲稿第二十六页，共四十六页10，每日记录摄入量、尿量、体重，以判断液体平衡是否，每日记录摄入量、尿量、体重，以判断液体平衡是否合理，测体重磅秤精确度合理，测体重磅秤精确度5g。11，记录每次抽

21、血量，当抽血量累计记录每次抽血量，当抽血量累计10ml，应向医生报，应向医生报告，必要时输血以补充丢失量。告，必要时输血以补充丢失量。12，记录每小时输液速度、累计输入量、剩余液体量，防，记录每小时输液速度、累计输入量、剩余液体量，防止输液过快发生意外。止输液过快发生意外。本讲稿第二十七页，共四十六页水电解质管理原则水电解质管理原则 最重要原则是防止发生肺水肿和肺外水肿最重要原则是防止发生肺水肿和肺外水肿生后生后1 1周内维持水电解质负平衡，周内维持水电解质负平衡，限制水和盐类摄入量限制水和盐类摄入量,Na2mmol/kg.d,Na2mmol/kg.d1 1个月内避免水分过度摄入，个月内避免水

22、分过度摄入，150ml/kg.d50mmHg,PaCO250mmHg,PaCO260mmHg本讲稿第三十七页，共四十六页RDS的机械通气策略的机械通气策略1 1，由于，由于RDSRDS时间常数短，不需要较长吸气时间，时间常数短，不需要较长吸气时间，TITI初调值为初调值为0.50.5秒左右。秒左右。2 2，氧合作用主要依靠，氧合作用主要依靠MAP,MAP,为要避免高压力和高容量损伤为要避免高压力和高容量损伤,应适当提高应适当提高PEEPPEEP。3 3，采用允许性高碳酸血症策略。，采用允许性高碳酸血症策略。4 4，呼吸频率初调值，呼吸频率初调值6060次次/分，短分，短TI(0.5TI(0.5

23、秒秒)，有利于减少肺损伤和气胸，有利于减少肺损伤和气胸5 5，为要避免气体潴留，呼气时间需适当延长，为要避免气体潴留，呼气时间需适当延长6 6，为要与快速自主呼吸同步，为要与快速自主呼吸同步，RRRR可达可达70-8070-80次次/分，应注意分，应注意TETE不宜过短不宜过短7 7，应用镇静麻醉药抑制呼吸后，需适当提高，应用镇静麻醉药抑制呼吸后，需适当提高PEEPPEEP，以维持肺容量，以维持肺容量本讲稿第三十八页，共四十六页早期黄疸的管理早期黄疸的管理1，ELBWI生后第生后第2天开始每天作经皮胆红素测定。天开始每天作经皮胆红素测定。2，生后，生后1224小时做预防性间歇光疗，同时纠正低蛋

24、白血小时做预防性间歇光疗，同时纠正低蛋白血症，低血糖症和酸中毒，促使胎便及早排尽。症，低血糖症和酸中毒，促使胎便及早排尽。3，做光疗时增加水份摄入量，做光疗时增加水份摄入量20%，每日测体重判断经皮水分丢，每日测体重判断经皮水分丢失量失量。4，ELBWI生后生后2周内血清胆红周内血清胆红8mg/dl(136mol/L)，即有可能发生神经损害。即有可能发生神经损害。本讲稿第三十九页，共四十六页5，按新生儿光疗常规进行护理。，按新生儿光疗常规进行护理。6，实行早期微量喂养，促进胆汁分泌和胆管蠕动，增，实行早期微量喂养，促进胆汁分泌和胆管蠕动，增加胆汁排泄，可减轻黄疸程度。加胆汁排泄，可减轻黄疸程度

25、。7，静脉营养热量，静脉营养热量5060kcal/kgd，氨基酸，氨基酸2.5g/kgd，以防止或减轻胆汁淤积。，以防止或减轻胆汁淤积。8，ELBWI血清白蛋白水平较低，易产生酸中毒，血脑血清白蛋白水平较低，易产生酸中毒，血脑屏障功能差，易发生胆红素脑病。屏障功能差，易发生胆红素脑病。本讲稿第四十页，共四十六页9，ELBWI光疗及换血指征如下光疗及换血指征如下(umol/L)换血换血光疗光疗24小时小时1786861202448小时小时861201201544872小时小时120154171本讲稿第四十一页，共四十六页颅内出血的诱因颅内出血的诱因1，输液过多、过快，使脑血流增加，颅压增高。，输

26、液过多、过快，使脑血流增加，颅压增高。2，缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症（，缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症（PCO2 2 24mmHg)使生发基质缺血性损伤加重引起出血。使生发基质缺血性损伤加重引起出血。3，哭叫、咳嗽、受刺激、抽搐、呼吸停顿时。，哭叫、咳嗽、受刺激、抽搐、呼吸停顿时。本讲稿第四十二页，共四十六页4，某些处置如气管插管，负压吸引，静脉穿刺，搬动体位时。，某些处置如气管插管，负压吸引，静脉穿刺，搬动体位时。5，周身血容量增加如心衰、贫血、使用高渗药物。，周身血容量增加如心衰、贫血、使用高渗药物。6，机械通气，尤其呼吸不同步，机械通气，尤其呼吸不同步,压力过高时

27、。压力过高时。7，处置过多，搬动体位过多。，处置过多，搬动体位过多。本讲稿第四十三页，共四十六页颅内出血的预防颅内出血的预防1，生后即给，生后即给VitK1 11mg，静注，预防出血倾向。，静注，预防出血倾向。2，提倡轻柔操作，提倡轻柔操作，尽量减少干预尽量减少干预条件下，维持婴儿生命体征正常条件下，维持婴儿生命体征正常.3，生后最初，生后最初3天，天，尽量保持婴儿安静尽量保持婴儿安静，避免哭闹和过多干预，避免搬动，避免哭闹和过多干预，避免搬动体位。体位。4，呼吸管理中，多做鼻塞，呼吸管理中，多做鼻塞CPAP，尽量减少气管内插管和上机尽量减少气管内插管和上机。本讲稿第四十四页，共四十六页5，维持血气正常，维持血气正常，防止发生低氧血症和高碳酸血症，防止发生低氧血症和高碳酸血症，上机上机时避免发生低碳酸血症。时避免发生低碳酸血症。6，限制液体入量，生后最初，限制液体入量，生后最初3天天6080ml/kgd，输液不可输液不可过多过快过多过快，不用高渗药物。，不用高渗药物。7，苯巴比妥苯巴比妥预防用药：预防用药：生后生后6小时内开始应用，首剂小时内开始应用，首剂1020mg/kg，静注，以，静注，以后后5 mg/kgd，连用，连用5天。天。本讲稿第四十五页，共四十六页 再再 见见本讲稿第四十六页，共四十六页