护理文书书写规范2.ppt

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1、护理文书书写规范及管理护理文书书写规范及管理护理文书书写规范及管理护理文书书写规范及管理规定规定规定规定 解放军第解放军第9797医院医院 20132013年年3 3月月根据医疗护理技术操作常规第四版及2010年军队医疗病历书写与管理规则制定下列规定。基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范护理文书书写基本要求各项记录均应准确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写。措辞简明、扼要，字体端正清楚，容易辨认。保持整洁，不可涂改。必须逐页填全眉栏项目，署名处签全名。护理文书书写基本要求手工手工完成的体温单、医嘱单、医嘱记录单按医疗护理技术操作常规第四版执行。电子版见护理文书打印规范随病历存档护理文书医嘱

2、记录单体温单 危重护理计划单护理记录单（特别护理记录单、重症监护记录单、危重护理记录单、一般护理记录单，按时间顺序）入院评估单 健康教育评价表 随病历存档护理文书生命体征观察单围手术期护理记录单危重病人交接单（包括围手术期转运单、ICU转入、转出交接单）住院患者高危跌倒/坠床评估、监控单 随病历存档护理文书护理风险告知书 疼痛评估护理记录表 压疮危险因素评估表 管路滑脱风险评估表PICC相关表格等。不随病历存档护理文书：各类治疗执行单 手术患者访视单入院告知书医嘱单 班报告。应妥善保管，治疗执行单保管时间为三月，其余保存三年。护理记录单护理记录单（特别、重症监护、危重、一般）特别、重症监护、危

3、重、一般）1、护理记录单是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、诊断、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、号码、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名（电子版满页打印，手工签名）等。护理记录单（特别、重症监护、护理记录单（特别、重症监护、危重、一般）危重、一般）2、一般护理记录单必须记录的几个环节：特殊检查、治疗前后。手术前（记录术前准备情况及病情变化）。手术后（术后当日每班记录，术后2日至少记录1次）。出院前。发生突发事件时（失踪、坠床、烫伤、企图伤人或自杀、无理谩骂、对护理措施有质疑等）。护理会诊时。护理记录单（特别、重

4、症监护、护理记录单（特别、重症监护、危重、一般）危重、一般）3、护理记录单的记录频次：一级护理病情稳定者每3天记录1次。二级护理患者每5天记录1次。三级护理患者每7天记录1次。特殊护理、治疗和病情变化者随时记录（护理级别、饮食改变时）。4、一般护理记录单书写的格式要求：眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项。各班均用蓝黑墨水书写，（特别护理记录单、重症监控护理记录单19：007：00用红色，电子版除外）。词语中数字一律采用阿拉伯数字。4、一般护理记录单书写的格式要求时间记录采用24小时制。字迹工整、易辨认、无错别字，不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹。护士长/护理组长用红色笔修改，画双横线，

5、出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名，同一页不超过三处。任何修改均必须保证字词清晰可辨。护理记录单（特别、重症监护、护理记录单（特别、重症监护、危重、一般）危重、一般）实习生、进修生书写的记录，注册护士须详细检查，并在其签名前画斜线，斜线前签全名。(7)危重、监护、抢救、三级以上大手术以及病情变化的患者均有护理记录，否则单项否决为不合格病历。(8)电子护理记录有手写签名。质控护士或护士长及时检查、签名。(9)孕产妇、新生儿护理记录符合专科护理记录要求。特别护理记录单/重症监护记录单：1 用蓝笔填写眉栏各空白项目。转科时科别、病区、床号用箭头表示。2 此种记

6、录单为危重、抢救、大手术后患者使用。首页开始，应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。3 患者病情、体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评估，应记录完整、及时、准确，在交班时应作1次清楚扼要的小结，并签班次及全名。特别护理记录单/重症监护记录单：4.上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下午7时至次晨7时用红笔书写。各项生命体征及液量免记录单位名称。5.液体出入总量应于下午7时用蓝笔作12小时小结，在其格子上下用红笔各画一横线，至次晨7时用红笔作24h总结，在其格子上下用红笔各画一横线，根据病情需要先作分类小结，后总结。6.患者病故要有死亡小结。危重患者的护

7、理记录内容要求：记录应当根据相应专科的护理特点书写，时间应当具体到分钟。首次记录：新入院、新转入的危重患者护理内容包括主诉+入院诊断+入院时间+住院方式（门诊、急诊或转入患者）+主要症状和体征+心理状态（异常情况记录）+给予主要治疗、护理措施+既往史（对疾病和护理措施有影响的既往史）+过敏史（有过敏史时记录）等。危重患者的护理记录内容要求：病程记录：特殊检查、治疗前后记录内容包括特殊检查、治疗前主要记录本班的准备情况；特殊检查、治疗后主要记录特殊检查的结果和治疗的效果及需继续观察的项目。手术患者：1术前一日记录内容包括预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准备情况+现存症状、体征+术前健康教

8、育+术前用药+需交代的注意事项。2术后当日记录内容包括麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊断（术前诊断不明或术前诊断不符时）+麻醉清醒状态+伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执行情况+术后病情变化+需交代的注意事项。3手术后两日内记录内容包括术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后活动情况+专科病情变化等。危重患者的护理记录内容要求：除上述情况外，日常病程记录内容包括患者主诉、阳性体征、采取的针对性治疗护理措施及效果，预防并发症的措施落实记录，预防跌倒、坠床等意外事件的措施落实记录，重要的健康教育内容记录。危重患者的护理记录内容要求：末次记录：内容包括对患者病情、治疗护理

9、措施及效果进行简要的小结。患者病故要有死亡小结，扼要描述病情变化，抢救经过，呼吸、心跳停止时间、死亡时间、停止抢救时间。出入量记录根据医嘱执行。入院评估单1、新入院、新转入患者均须填写此表。入科后由当班护士完成（通常在入院后2小时内完成，特殊情况未能完成时应交班）。各项目记录完整、准确。凡由急诊绿色通道直接手术的患者，入院评估应于手术结束后接收科室完成，评估内容为接收时病人的状况。2、资料的来源应当由责任护士亲自采集的第一手资料，必要时参与医生查房，独立完成与护理相关的内容。入院评估单3、收集的资料及评估的各项内容需客观反映患者的真实情况。无法评估项目可标注“无法评估”。有压疮或皮肤有明显异常

10、时描述后请患者或家属确认签字。4、时间均应填写进行评估的具体时间。如入院评估单已有患者或家属签名，护士长/护理组长审阅需做出相应补充并签名时，修改内容和修改者签名用红墨水笔，整页不超过三处。入院评估单5.一般资料中:有糖尿病病史患者的足部评估只在入院时或发现时需填糖尿病足糖尿病足部评估表部评估表,凡评估分在12分以下者，有发生糖尿病足的危险，总分分值越小发生糖尿病足的危险性越高。12分以下报告医生，并采取防范措施。入院评估单6.护理体检:意识为浅昏迷、深昏迷的患者（如：脑出血、脑梗死、脑外伤等）需填格拉斯昏迷评分量表格拉斯昏迷评分量表。低血糖昏迷、服用安眠药等不用此量表。7.护理体检:营养评估

11、为一般的患者需填营养风险筛查评分表（营养风险筛查评分表（NRS2002）。入院评估单8.护理体检:导管评估:凡留置导管者均进行初评，初评结果记入护理记录，评分为中、高危者用此表:导管滑脱风险评导管滑脱风险评估表估表9.生活能力状况:MBI评分见生活自理能生活自理能力评估量表力评估量表 入院评估单10.疼痛评估：能正确表达者采用“疼痛程度数字评估量表”，不能正确表达者可采用“面部表情疼痛评分量表”。按疼痛评估规范执行。11.压疮危险因素评估：采用“Braden”评分法。总分12分为压疮高危人群，应采取相应措施。存在难免性压疮发生因素时须预先报告总护士长，必要时报护理部。入院评估单12.皮肤状况内

12、未列出的项目、内容，可在专科情况栏内记录或有压疮危险因素者，可补充记录或详细记录于患者护理记录单中。13.既往史应注明病年，吸烟史应注明支/日年已戒年。以上所用评估单详见九七医院护理管理九七医院护理管理手册手册(5)-护理工作规范护理工作规范 第三篇安全护理规范第三篇安全护理规范 第五篇第五篇 附附 录录 常用评估量表常用评估量表:现有现有11张量表张量表危重护理计划单危重护理计划单是指护士对危重、大手术或接受特殊治疗的患者，根据患者的护理问题或症状、体征而制定的个体化的护理方案。内容包括患者姓名、床号、住院号、诊断、制定护理措施的时间、护理措施、以及护理措施变更的时间、变更的内容及护士签名等

13、，护士长及时审签，检查落实。具体要求：危重、大手术或特殊手术患者在下达病危、病重医嘱或大手术后6小时内完成护理计划单的制定。依据患者存在的护理问题或症状、体征制定相应的护理措施。制定的护理措施必须具有可操作性、体现个性化护理。护理措施必须依据患者实际情况及时调整，停病危后仍应按病情需要继续执行。生命体征观察单1.凡昏迷、颅脑外伤、休克、大出血、大手术、高热等，需定时观察各项生命体征、而又无需行特别护理者。2.用蓝笔填写眉栏各空白项目。3.上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下午7时至次晨7时的记录用红笔书写。各项生命体征及液体量免记单位。打印记录除外。围手术期护理记录单1.在手术室完成的所有手

14、术须填写此单。2.专科健康教育应体现个体化原则。健康教育评价1.每位住院患者均填写此表，给患者实施教育后必须及时记录、签名、评价。2.指导对象栏目，应标明患者或家属。3.在宣教结束后要进行效果评价，并签名。4.实习生进修生的健康教育，必须在带教注册护士指导下进行，有注册护士评价效果并签名。5.签名者必须是执行人，任何情况下不得代签。6.各班均用蓝黑色书写。危重病人交接单（包括围手术期转运交接单、ICU危重病人转运交接单、急诊科危重病人转运交接单）凡进手术室手术的病人、ICU转入、转出的病人、急诊入院的危重病人及病区间转运的危重病人均需有此记录。手术患者术前访视/术后回访单1手术患者访视单是指巡

15、回护士对患者术前心身状况进行评估和健康教育及术后患者对手术室护理工作评价的记录。2具体要求 巡回护士于术前一日进行访视并负责记录；记录的内容须完整、准确，不得有漏项。字迹清楚，无涂改，无错别字。记录完毕由手术室妥善保管3年。术前访视护理评估填写应包括一般情况、病史、辅助检查结果及综合评估情况。术前访视健康教育内容，护士必须清楚地告知患者及家属。术前、术后访视结束，访视者、患者或家属应签名、签时间护理文书书写的注意事项：1.护理文书书写的内容应客观、真实、准确、及时、完整。2.各种护理文书除特殊规定外，一律使用蓝黑墨水笔书写。3.护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写，无正式中文译名

16、的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书书写的注意事项4.护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。使用规范汉字，杜绝错别字。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理记录时用红笔，在错误处画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名，并保持原记录清晰、可辨。护理文书书写的注意事项5.护理记录中不允许有空行。记录人必须是执行人，任何情况下不得替别人签名。6.因抢救急危患者，未能及时书写护

17、理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.护理记录内容应与医生记录、医嘱统一。8.一旦发生医疗纠纷时，应及时按护理文书管理规范要求封存病历。9.护理文书书写时间一律用24小时制。出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序1.病案首页。2.死亡报告单。3.入院记录、入院病历（包括各科表格病历）。4.诊断分析及诊疗计划。5.病程记录（如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录，如再有手术，应按先后次序接在下面）。6.出院记录或死亡记录。7.中医诊治记录。8.会诊记录（按会诊时间先后顺排）。出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序9.辅助诊断检查报

18、告单（包括电生理报告单、影响报告单、镜检报告单等，按汉语拼音排序，同一种报告单依时间先后顺排）。10.特殊治疗记录单（按时间先后顺排）。11.病历报告单（按时间先后顺排，小单应贴在标准单上）。12.检验记录单（按页码次序顺排）。13.检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序14.医嘱记录单（先长期后临时，按时间先后顺排）。15.体温单（按时间先后顺排）。16.入院评估单17.危重病人护理计划单。18.护理记录单(特别、重症监护、危重、一般,按时间先后顺排）。19.健康教育评价表。20.生命体征记录单（按时间先后顺排）。出院（转院、死亡）后病

19、案卷内排列次序21.围手术期护理记录单。22.危重病人交接单（包括围手术期转运交接单、ICU危重病人转运交接单、急诊科危重病人转运交接单）23.新生儿病历。24.其他（入院风险告知书、跌倒/坠床评估单、压疮评估单、围手术期护理记录单等，按时间先后顺排）。25.门诊病案（死亡患者门诊病案和住院病案合订）。注：注：凡二次以上住院病案或其他医院记录，依顺序钉在最后（如住院病案与门诊病案一并保存者，则钉在门诊病案之前）。整理病案注意事项病案由医护人员共同负责整理。1新入院者，由值班护士准备体温单、医嘱记录单、病历纸、检验记录单；其他各单可于住院过程中由有关人员随时补充。2住院病案的各种检查报告单及会诊

20、记录单等先由护士夹在住院病案体温单之前，待病室巡诊后，由经治医师排入病案有关项内。3住院病案的体温单、医嘱记录单、护理病历、特别护理记录单，由护士逐日逐次填写，麻醉前访单、麻醉记录单由麻醉护士或麻醉医师填写，其余均由经治医师填写。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，以提高病案质量。整理病案注意事项4患者出院时，由住院医师填写病案首页，并经主治医师或主任审签后，由办公护士将病案按规定顺序整理后，送至出院结帐处审核结账，护士长（或质控护士）在出院三天内审核病案后，送至病案室归档。护理电子文书打印规范护理电子文书打印规范一、医嘱单护士执行医嘱前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间

21、，区分长期医嘱、临时医嘱。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，要求先处置后签名。执行医嘱后，执行者应在打印好的医嘱单上立即签字，三勾齐全、规范。每班护士必须核对上一班执行的医嘱并在查对栏签名。大夜班校对全天医嘱。对有错误的医嘱，护士应对此医嘱在保存、校对后，进行“作废”操作，并通知经治医生补开医嘱。如打印出的医嘱本仍然有错误医嘱显示，则应立即通知医生进行手工作废，并红笔签名，作为查对依据。医嘱记录单护士在校对完医嘱后将长期医嘱和临时医嘱分别打印并归入病历。续开的医嘱应进行续打。打印出的长期医嘱记录单，有手术、分娩、转科等情况的，应在其下方划红线，临时医嘱记录单皮试结果选用“阳性”或“阴性”后

22、保存。“阳性”二字不再用红笔标记。在院时，长期医嘱记录单停止时间可手工填写，但必须填写认真，字迹规范、工整，但出院时须重新打印。如果打印的医嘱记录单出现“打印字迹不在规定的线内”等不规范的情况，可在出院时重新打印。临时医嘱执行时间填写正确。（医嘱开出后的15分钟内）补开的医嘱必须在抢救后的6小时内。死亡医嘱应在临时医嘱的最后一行，不填执行时间。体温单及体温曲线图体温单打印一律在护士工作站进行。每7天打印一次单病人的体温曲线图，入院当日、次日血压由办公护士录入。体温曲线图中的40-42度之间所填项目：入院、分娩、手术、转科、出院、死亡、外出、拒试；34-35度之间所填项目：不升、呼吸。(在病人录

23、入中填入，同一格内避免二个体温和脉搏)。按医疗护理技术操作常规第四版要求填写。入院、分娩、死亡要有时间。体温达38.5度以上行物理降温的直接在病人录入中填在“物理降温后”一栏内。体温单及体温曲线图每张体温单上首日必须有体重；每日大便次数齐全、根据医嘱正确填入输入量、尿量、出入量等资料。每日测血压大于二次另记录在观察记录单。体温单及体温曲线图新病员入院每天测体温、脉搏两次（6-14）连续三天（以腋表为准），体温在38.5度以上及危重病员每隔四小时测一次（6-10-14-18-22-2)。(37.5-38.5度之间、一级护理4次/日（6-10-14-18），一般病员每天下午测体温、脉搏及问14:0

24、0大便情况一次，高于38.5度以上的高热病人测体温4小时一次，体温正常后4次/日连测三天，病员入院时测血压前二天每日一次及体重一次（以后每周一次）。37.5度以下每日二次（6-14）测三天后改成每日一次。手术病人前一日测体温每日二次，小手术后测体温每日二次，连测三天。中、大手术后测体温4次/日，连测七天。执行单中午12：00发药启用新打印出的全部执行单（输液单、肌注单、服药单、治疗单、护理单），新执行单上如有新停止的项目，只需在新执行单上红笔划去即可。旧执行单打签名后保存三月。各种护理表单建立1.所有入院患者建:入院宣教单、入院风险告知单入院宣教单、入院风险告知单 入院评估单、健康教育评价表入

25、院评估单、健康教育评价表2.凡是危重、长期卧床（连续时间7天）、活动能力受限、瘫痪、强迫或被动体位及一级护理以上的病人均需要使用Braden评分表预测评分并评分表预测评分并归档。对于归档。对于branden评分评分12分，分，报有可能发生难免性压疮在高危者应预先填写难免压疮申请难免压疮申请表报告总护士长。科室在患者的护理记录单中要有预防压疮的措施记录。3.凡病危、病重、特级护理及一级护理患者，责任护士均应根据跌倒跌倒/坠床评估表坠床评估表进行高危因素评估，并填写进行高危因素评估，并填写跌倒跌倒/坠床评估坠床评估表表，通知护士长确认签字；步态不稳者及评分8分者为高危人群，护士还应及时填写跌跌倒倒

26、/坠床监控记录单坠床监控记录单，告知患者及家属，落实防范措施，正确记录护理记录单，请家属在风险告知书风险告知书上签名，护士长确认并签字。4.所有手术病人建:围术期转运交接单围术期转运交接单5.所有急诊的危重患者填写:危重病人交危重病人交接单接单（急诊科带入）6.所有需手术患者一律使用腕带，腕带，手术名称填手术部位7.所有需手术患者建：围术期护理记录单8.所有手术患者术后开一级护理患者建:一般护理记录单一般护理记录单9.所有病危患者建:危重患者护理记录单危重患者护理记录单及危重患者护理计划单及危重患者护理计划单10.所有特护病人建:特别护理记录单及特别护理记录单及危重患者护理计划单危重患者护理计划单11.所有卧床患者建:翻身卡翻身卡12.其它：导管滑脱、疼痛评分等问答？谢谢！