病历书写1(精品).ppt

《病历书写1(精品).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写1(精品).ppt（45页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、病历书写病历书写广东医学院附属医院内分泌科广东医学院附属医院内分泌科 武武 革革重要意义重要意义1.医疗档案（记录疾病发生、发展、转归、医疗档案（记录疾病发生、发展、转归、诊疗全过程）诊疗全过程）2.临床诊断、治疗、预防依据；临床诊断、治疗、预防依据；3.示范教学、临床科研、总结经验材料；示范教学、临床科研、总结经验材料；4.医疗纠纷、政法、保险机关可靠素材；医疗纠纷、政法、保险机关可靠素材；5.评估、考核批标（医疗、服务质量、管评估、考核批标（医疗、服务质量、管理水平、技术素质）。理水平、技术素质）。病历种类、内容、格式病历种类、内容、格式一、住院病历一、住院病历 病史、体检、辅助检查结果综

2、合，对病史、体检、辅助检查结果综合，对疾病诊断、治疗以及效果的记载。疾病诊断、治疗以及效果的记载。1.住院病历；（完整）住院病历；（完整）2.住院病历；（简单）住院病历；（简单）3.入院记录；入院记录；4.再次入院（住院）病历；再次入院（住院）病历；5.住院期间其他记录。住院期间其他记录。住院病历住院病历一般情况一般情况主诉：主诉：主要症状或体征主要症状或体征+时间时间 （感觉异常、功能障碍、形态改变）（感觉异常、功能障碍、形态改变）一个好的主诉应具有系统倾向性和一个好的主诉应具有系统倾向性和反映病情的急缓轻重反映病情的急缓轻重 现病史：现病史：（发病（发病 就诊过程）包括：就诊过程）包括：1

3、.1.发病情况：时间、急缓、原因、诱因；发病情况：时间、急缓、原因、诱因；2.2.主症特点：部位、性质、程度、时间；主症特点：部位、性质、程度、时间；3.3.发展演变：间歇、持续、加重、缓解；发展演变：间歇、持续、加重、缓解；4.4.伴随症状；伴随症状；现病史：现病史：（发病（发病 就诊过程）包括：就诊过程）包括：5.5.诊疗经过；诊疗经过；6.6.病程中一般情况：精神、体力、食、病程中一般情况：精神、体力、食、睡、睡、二便；二便；7.7.有鉴别意义的阴性症状体征；有鉴别意义的阴性症状体征；既往史：既往史：1.过去健康情况，曾患疾病；过去健康情况，曾患疾病；2.预防接种及传染病接触史；预防接种

4、及传染病接触史；3.药物及其他过敏史；药物及其他过敏史；4.外伤手术史。外伤手术史。系统回顾：系统回顾：呼吸系统：呼吸系统：咳、痰、咯血、胸痛、咳、痰、咯血、胸痛、哮喘史哮喘史循环系统：循环系统：心悸、气促、紫绀、水肿、心悸、气促、紫绀、水肿、高血压史高血压史 消化系统消化系统：腹痛、泻、呕血、黑便史腹痛、泻、呕血、黑便史 血液系统：血液系统：皮下出血、鼻皮下出血、鼻 、肝脾大、肝脾大 史史泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：尿频、急、痛、血尿、尿频、急、痛、血尿、腰痛、排尿困难或外生殖器溃疡史腰痛、排尿困难或外生殖器溃疡史神经系统：神经系统：皮肤感觉异常、抽、瘫、昏皮肤感觉异常、抽、瘫、昏迷史迷史内

5、分泌代谢系统：内分泌代谢系统：烦热、多吃、多饮、烦热、多吃、多饮、多尿、消瘦多尿、消瘦肌肉骨骼系统：肌肉骨骼系统：肢体麻、痛、痉挛、肢体麻、痛、痉挛、萎缩、运动障碍、关节、骨折、缺陷萎缩、运动障碍、关节、骨折、缺陷个人史：个人史：出生地、经历、文化、职业、出生地、经历、文化、职业、工作环境、毒物接触、习惯、嗜好等工作环境、毒物接触、习惯、嗜好等婚姻史：婚姻史：婚否、结婚年龄、对象健康情婚否、结婚年龄、对象健康情况、夫妻关系况、夫妻关系 月经史：月经史：初潮年龄、经期、周期、末初潮年龄、经期、周期、末 次月经时间或年龄、经量、颜次月经时间或年龄、经量、颜 色、痛经、白带等色、痛经、白带等 记录格

6、式：记录格式：行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄 末次日期（停经年龄）末次日期（停经年龄）周周 期（天）期（天）生育史：生育史：孕次、产次、流产、早孕次、产次、流产、早 产、死胎、手术产、产褥产、死胎、手术产、产褥 热、计划生育情况热、计划生育情况家族史：家族史：父母、兄妹的健康情况、血父母、兄妹的健康情况、血友病、遗传友病、遗传 病、直旁系亲属病、直旁系亲属体格检查：体格检查：T P 次次/分分 R次次/分分 Bp/mm Hg（kPa）专科情况：专科情况：（各专科特殊记录或图示）（各专科特殊记录或图示）辅助检查：辅助检查：（病史、体检、辅助检查主（病史、体检、辅助检查主 要资料综合摘要

7、，提示诊要资料综合摘要，提示诊 断依据）断依据）初步诊断：初步诊断：包括：包括：1.主要疾病诊断主要疾病诊断 病因诊断病因诊断 病理解剖诊断病理解剖诊断 病理生理诊断病理生理诊断 2.次要疾病诊断次要疾病诊断 并发疾病诊断并发疾病诊断 伴发疾病诊断伴发疾病诊断 记录者记录者:(签全名签全名)住院医师住院医师/实习医师实习医师例例:初步诊断初步诊断 1.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄兼关闭不全二尖瓣狭窄兼关闭不全 心功能不全二度心功能不全二度(心功能心功能级级)心房颤动心房颤动 2.慢性扁桃体腺炎慢性扁桃体腺炎 3.肠蛔虫病肠蛔虫病诊疗计划诊疗计划:病情复杂者，拟出急待解决的问题、病情复杂

8、者，拟出急待解决的问题、办法（常规检查、临床措施不列入）办法（常规检查、临床措施不列入）修正诊断或补充诊断：修正诊断或补充诊断：凡症状待诊的诊断、初步诊断、入院凡症状待诊的诊断、初步诊断、入院诊断不完善或不符合的均应由上级医师诊断不完善或不符合的均应由上级医师作出修正诊断（末页中线左侧）作出修正诊断（末页中线左侧）签名：签名：年年 月月 日日 住院病历（完整、格式）住院病历（完整、格式）姓名：姓名：职业：职业：性别：性别：地址：地址：年龄：年龄：供史者：供史者：婚姻：婚姻：可靠性：可靠性：籍贯：籍贯：入院日期：入院日期：民族：民族：记录日期：记录日期：主诉：主诉：现病史：现病史：既往史：既往史

9、：系统回顾：系统回顾：呼吸系统：呼吸系统：病历书写要求病历书写要求1.严肃认真、内容真实、客观；不主观严肃认真、内容真实、客观；不主观臆测。臆测。2.重点突出，层次分明、条理清楚。重点突出，层次分明、条理清楚。3.术语正确，语言精练、通顺，文字规术语正确，语言精练、通顺，文字规范、标点正确。范、标点正确。4.项目齐全、全面，不错漏、不涂改。项目齐全、全面，不错漏、不涂改。5.格式规范、统一。格式规范、统一。6.记录者及上级医师签全名记录者及上级医师签全名 记录日期记录日期 年年 月月 日日 入院记录（格式）入院记录（格式）王王，男，男，38岁，湛江市人，干部，已婚，岁，湛江市人，干部，已婚，因

10、因于于年年月月日入院。日入院。患者患者（精练记现病史）（精练记现病史）过去曾患过去曾患（包括个人史、（包括个人史、婚姻、家族史）婚姻、家族史）体检：体检：T P R Bp （专科情况，图示）专科情况，图示）（重要辅助检查结果）（重要辅助检查结果）初步诊断：初步诊断：签名：签名：年年 月月 日日第第次住院病历或第次入院记录（格式、次住院病历或第次入院记录（格式、内容略）内容略）5.住院期间其他记录住院期间其他记录（1）病程记录（病程录、经过记录）病程记录（病程录、经过记录）症状、情绪、心理、饮食、睡眠变化；症状、情绪、心理、饮食、睡眠变化；检查结果分析、疗效；检查结果分析、疗效；会诊或上级医师意

11、见；会诊或上级医师意见；诊疗操作记录诊疗操作记录 诊断或医嘱修改理由；诊断或医嘱修改理由；病人家属重要反映或要求。病人家属重要反映或要求。注意：注意：“首次记录首次记录”、时间、职责、分析、综合、时间、职责、分析、综合、精练精练（2）会诊记录）会诊记录 发现患者有他科情况或疑难问题者。发现患者有他科情况或疑难问题者。（会诊申请单、集体会诊（会诊申请单、集体会诊 专页）专页）（3）转科（转院）记录）转科（转院）记录 记录主要病情、原因、注意事项、记录主要病情、原因、注意事项、签名。签名。（4）出院记录）出院记录 包括一般情况，入、出院时间、诊断、包括一般情况，入、出院时间、诊断、主要检查结果、治

12、疗经过、出院时情况、遵主要检查结果、治疗经过、出院时情况、遵医嘱等。医嘱等。（5）死亡记录）死亡记录 与出院记录似，加转危原因、经过、与出院记录似，加转危原因、经过、抢救措施、死亡原因、时间、最后诊断等。抢救措施、死亡原因、时间、最后诊断等。（6）其他）其他 同意书、上级医师查房记录、交、同意书、上级医师查房记录、交、接班、术前、术后、麻醉记录、会诊、转出、接班、术前、术后、麻醉记录、会诊、转出、入、病例讨论等。入、病例讨论等。医嘱内容医嘱内容长期医嘱长期医嘱 临时医嘱临时医嘱 护理常规护理常规 三大常规三大常规 护理级别护理级别 X线、心电、超声线、心电、超声 病情病情 诊断、治疗措施诊断、

13、治疗措施 体位体位 临时使用药物临时使用药物 饮食饮食 口服药物口服药物 肌注药物肌注药物 静注、静滴静注、静滴 医嘱要求：医嘱要求：（1）逐项填写，不空、不跨行；）逐项填写，不空、不跨行；（2）签名（前后、权项）；）签名（前后、权项）；（3）口头医嘱及时补记；）口头医嘱及时补记；（4）注明时间（开、执、停）；）注明时间（开、执、停）；医嘱要求：医嘱要求：（5）重整医嘱、转科、术后（产后）重整医嘱、转科、术后（产后）重写上：重写上：“医嘱医嘱”及日期（红横及日期（红横线），重整后医嘱日期记录法：（线），重整后医嘱日期记录法：（原原有、新用）；有、新用）；（6）整洁、不涂改，若需更改应重叠）整洁

14、、不涂改，若需更改应重叠“取销取销”（红笔），临时不用者应注（红笔），临时不用者应注“未用未用”门诊病历门诊病历要求：简明扼要，重点突出要求：简明扼要，重点突出内容：一般情况、科别、日期（时间）、内容：一般情况、科别、日期（时间）、主诉、病史、体征、实验室及器械主诉、病史、体征、实验室及器械 检查、初步诊断、处理意见、医师签名检查、初步诊断、处理意见、医师签名注意：根据病情：注意：根据病情：轻、重、急、慢、轻、重、急、慢、初诊、复诊、或急诊各有侧重。初诊、复诊、或急诊各有侧重。诊断步骤和思维方法诊断步骤和思维方法诊断：诊察诊断：诊察 资料资料 分析分析 评价评价 整理整理判断判断【建立正确诊断

15、条件】【建立正确诊断条件】1.必要的资料；必要的资料；2.丰富的专业知识、技能；丰富的专业知识、技能；3.科学的思维方法；科学的思维方法；【建立诊断的步骤】【建立诊断的步骤】1.调查研究、收集资料；调查研究、收集资料；2.综合分析、推理、提出初步诊断；综合分析、推理、提出初步诊断；3.动态观察，验证诊断。动态观察，验证诊断。【建立诊断的步骤】【建立诊断的步骤】1.1.调查研究、收集资料；调查研究、收集资料；（1 1）详细询问病史）详细询问病史 （2 2）系统的体格检查）系统的体格检查 （3 3）必要的实验室及器械检查）必要的实验室及器械检查 （注意：真实、全面、完整）（注意：真实、全面、完整）

16、2.综合分析、推理、提出初步诊断；综合分析、推理、提出初步诊断；运用唯物辨证法，把收集的资料去伪运用唯物辨证法，把收集的资料去伪存真、分清主次、抓住重点、进行综合存真、分清主次、抓住重点、进行综合分析，推理判断，要注意以下几个问题：分析，推理判断，要注意以下几个问题：（1）抓主要矛盾）抓主要矛盾 在复杂的症状、体征中抓最有价值在复杂的症状、体征中抓最有价值者。者。例如：例如：青年女性，咳嗽、咳痰、腹胀、恶青年女性，咳嗽、咳痰、腹胀、恶心、纳差、腹泻、心悸、气促、下肢水心、纳差、腹泻、心悸、气促、下肢水肿、口唇紫绀、颈静脉怒张、肝肿大、肿、口唇紫绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、心尖部

17、听到舒张肝颈静脉回流征阳性、心尖部听到舒张期隆隆样杂音等症状体征。期隆隆样杂音等症状体征。呼吸系统表现？呼吸系统表现？消化系统表现？消化系统表现？循环系统表现？循环系统表现？主要矛盾？主要矛盾？（2）矛盾的普遍性和特殊性（共性与个性）矛盾的普遍性和特殊性（共性与个性）例如：水肿，多种疾病共同征象例如：水肿，多种疾病共同征象 普遍性（共性）普遍性（共性）但不同病因水肿各有特点但不同病因水肿各有特点 特殊性（个性）特殊性（个性）心性：动力影响，与体位有关，水肿始心性：动力影响，与体位有关，水肿始 于下肢于下肢 肾性：毛细血管通透性肾性：毛细血管通透性，钠水潴留，始，钠水潴留，始 于皮下疏松组织（眼

18、睑）于皮下疏松组织（眼睑）肝性：门脉压肝性：门脉压，白蛋白，白蛋白，主要为腹水。，主要为腹水。（3）透过现象，认识本质）透过现象，认识本质 掌握各种症状、体征和各项检查结果掌握各种症状、体征和各项检查结果与疾病本质的关系。与疾病本质的关系。例如：在心尖部听到舒张期隆隆样杂例如：在心尖部听到舒张期隆隆样杂 音音 现象。现象。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 本质。本质。（4）局部与整体关系）局部与整体关系 局部病变可引起全身症状，全局部病变可引起全身症状，全身性疾病也可以局部为突出表现。身性疾病也可以局部为突出表现。例如：疖肿，可有发热、甚至例如：疖肿，可有发热、甚至败血症。败血症。痛风，可以痛风结节为突出

19、表痛风，可以痛风结节为突出表现。现。3.动态观察，验证诊断。动态观察，验证诊断。初步诊断是否符合疾病的本质，要在初步诊断是否符合疾病的本质，要在实践中动态观察，验证。因为：实践中动态观察，验证。因为：（1）病史、资料不一定完整无漏；病）病史、资料不一定完整无漏；病 情复杂；情复杂；（2）疾病的特殊症状体征只在病程某）疾病的特殊症状体征只在病程某 一阶段出现；一阶段出现；（3）疾病在发展、变化中，一病消失，）疾病在发展、变化中，一病消失，另一病出现；另一病出现；（4）个体差异，药物使用，某些临床）个体差异，药物使用，某些临床 表现可被掩盖；表现可被掩盖；（5）医师水平、技术检测手段条件限制。）医

20、师水平、技术检测手段条件限制。因此，严密观察病情变化和疗效，及因此，严密观察病情变化和疗效，及 时补充，修正。时补充，修正。确立诊断的思路确立诊断的思路1、能否用一元论解释？一种疾病或两种疾、能否用一元论解释？一种疾病或两种疾 病以上并存；病以上并存；2、几种可能时，应先考虑常见病、多发、几种可能时，应先考虑常见病、多发 病、可治性疾病；病、可治性疾病；3、器质性与功能性疾病难鉴别时，只有在、器质性与功能性疾病难鉴别时，只有在 完全排除器质性疾病之后，才可作出功完全排除器质性疾病之后，才可作出功 能性疾病的诊断。能性疾病的诊断。诊断内容诊断内容 病因、病理解剖、病理生理诊断、疾病病因、病理解剖

21、、病理生理诊断、疾病的分型或分期、并发症、伴发病的分型或分期、并发症、伴发病诊断书写要求 病病名名规范，书写标准规范，书写标准 诊断顺序：主要疾病、次要疾病（相关、诊断顺序：主要疾病、次要疾病（相关、无关）、急性、慢性、原发、继发无关）、急性、慢性、原发、继发误诊、漏诊原因分析误诊、漏诊原因分析1、客观原因、客观原因 病史不详、神志不清；病史不详、神志不清；病人隐私、伪造、不合作；病人隐私、伪造、不合作；病情危重，询问、体检仓促，条件设备差；病情危重，询问、体检仓促，条件设备差；疾病复杂、罕见，临床表现缺如、不典型。疾病复杂、罕见，临床表现缺如、不典型。误诊、漏诊原因分析误诊、漏诊原因分析2、

22、主观原因、主观原因工作粗心、不认真、不全面、不负责、错漏工作粗心、不认真、不全面、不负责、错漏多；多；医生基本功差，基础知识、专业能力水平低；医生基本功差，基础知识、专业能力水平低；思维方法不正确，主观臆测，片面相信一两思维方法不正确，主观臆测，片面相信一两项化验结果；爱面子、不懂不问。项化验结果；爱面子、不懂不问。具体病例诊断思维过程具体病例诊断思维过程1、解剖结构有何异常？、解剖结构有何异常？2、生理功能有何改变？、生理功能有何改变？3、病理生理变化和发病机制的可能性；、病理生理变化和发病机制的可能性；4、可能的病因？、可能的病因？5、考虑病情轻重，勿放过重病；、考虑病情轻重，勿放过重病；具体病例诊断思维过程：具体病例诊断思维过程：6、提出、提出12个假说；个假说；7、权衡假说的支持与不支持症状体征；、权衡假说的支持与不支持症状体征；8、寻找特殊的症状体征组合，并鉴别诊断；、寻找特殊的症状体征组合，并鉴别诊断；9、考虑诊断的最大可能性；、考虑诊断的最大可能性；10、提出进一步检查处理措施。、提出进一步检查处理措施。