《医疗事故通报》PPT课件.ppt

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1、某三甲医院两起医疗事故分析某三甲医院两起医疗事故分析质管办质管办案例一（术前情况）案例一（术前情况）l患者徐某某，男，患者徐某某，男，1925年年10月出生，温州市平阳县人，月出生，温州市平阳县人，2012年年5月月27日因日因“皮肤眼白发黄皮肤眼白发黄6天，腹痛伴发热天，腹痛伴发热1天天”入住该院外科治疗。急诊入住该院外科治疗。急诊B超提示：胆囊结石伴急性超提示：胆囊结石伴急性胆囊炎，胆管扩张。初步诊断：胆道结石伴感染，胆源胆囊炎，胆管扩张。初步诊断：胆道结石伴感染，胆源性休克，胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎，慢性阻塞性肺性休克，胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎，慢性阻塞性肺疾病，疾病，型呼吸衰竭，冠

2、状动脉粥样硬化性心脏病，心型呼吸衰竭，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能衰竭，功能衰竭，型糖尿病，重度贫血。予加强输液等抗休型糖尿病，重度贫血。予加强输液等抗休克治疗。克治疗。案例一（术后情况）案例一（术后情况）l患者于当日急诊行剖腹探查术，术中行患者于当日急诊行剖腹探查术，术中行“胆囊切除术胆囊切除术胆总管探查术胆总管探查术+T管引流术管引流术”。术后送。术后送ICU，予抗感，予抗感染、补液、抑酶等治疗。转入染、补液、抑酶等治疗。转入ICU后，患者神志昏迷，后，患者神志昏迷，经口气管插管接呼吸机辅助通气，无自主呼吸，大量经口气管插管接呼吸机辅助通气，无自主呼吸，大量补液后血压仍明显偏低，无尿，

3、全身发绀。告知家属补液后血压仍明显偏低，无尿，全身发绀。告知家属患者病情极危重，预后极差，随时可能心脏骤停、死患者病情极危重，预后极差，随时可能心脏骤停、死亡。亡。5月月28日日3 25患者出现心率减慢，医方予胸外按患者出现心率减慢，医方予胸外按压等抢救，压等抢救，3 50患者病情危重，家属放弃治疗患者自患者病情危重，家属放弃治疗患者自动出院。动出院。5月月31日胆汁培养检出大肠埃希菌及粪肠球日胆汁培养检出大肠埃希菌及粪肠球菌；病理报告示慢性胆囊炎。出院当日患者死亡。患菌；病理报告示慢性胆囊炎。出院当日患者死亡。患者死亡后其家属对医院的诊治持有异议，发生医疗争者死亡后其家属对医院的诊治持有异议

4、，发生医疗争议。议。市级鉴定结果：市级鉴定结果：一级甲等医疗事故，医方承担主要责任一级甲等医疗事故，医方承担主要责任 l术前检测和术前准备不到位，未使用抗菌药物，术前谈话和知情术前检测和术前准备不到位，未使用抗菌药物，术前谈话和知情同意告知不充分，替代方案过于简单（未提及同意告知不充分，替代方案过于简单（未提及ERCP或或PTCD等）；等）；l术中患者一直存在低血压状态，医方未充分评估患者病情，未及术中患者一直存在低血压状态，医方未充分评估患者病情，未及时考虑改变手术方案（如胆囊造瘘等），未规范使用有效升压药时考虑改变手术方案（如胆囊造瘘等），未规范使用有效升压药物，抗心衰和抗休克处理欠充分；

5、物，抗心衰和抗休克处理欠充分；l虽患者血中存在不规则抗体致配血困难，但医方仍存在配血、输虽患者血中存在不规则抗体致配血困难，但医方仍存在配血、输血不够及时。血不够及时。l由于未行尸检，患者确切死因无法明确，根据提供的鉴定材料以由于未行尸检，患者确切死因无法明确，根据提供的鉴定材料以及医患双方的陈述，分析认为患者死亡原因考虑为感染性休克、及医患双方的陈述，分析认为患者死亡原因考虑为感染性休克、多器官功能衰竭。医方在术前、术中存在的医疗过失行为是导致多器官功能衰竭。医方在术前、术中存在的医疗过失行为是导致患者死亡的主要原因。患者死亡的主要原因。案例二案例二l患者蔡某某，女，患者蔡某某，女，1953

6、年年11月出生，温州市瓯海区人。月出生，温州市瓯海区人。2013年年7月月2日患者因日患者因“发现多囊肝多囊肾发现多囊肝多囊肾8年，伴上年，伴上腹部不适腹部不适3年年”入住该院，初步诊断：多囊肝多囊肾、入住该院，初步诊断：多囊肝多囊肾、高血压病、糖尿病。高血压病、糖尿病。7月月10日行日行“肝囊肿、肾囊肿开肝囊肿、肾囊肿开窗去顶术窗去顶术”。术后予抗感染、引流等处理。术后予抗感染、引流等处理。8月月2日患日患者呕咖啡色带血性液体两次，量约者呕咖啡色带血性液体两次，量约100ml，医方考虑，医方考虑肝硬化、慢性肾功能衰竭、肝肾综合征、应激性溃疡、肝硬化、慢性肾功能衰竭、肝肾综合征、应激性溃疡、凝

7、血功能障碍，予告病危，多科会诊考虑肝硬化引起凝血功能障碍，予告病危，多科会诊考虑肝硬化引起凝血功能异常，肾功能衰竭引起消化道粘膜糜烂出血凝血功能异常，肾功能衰竭引起消化道粘膜糜烂出血可能，予输血、巴曲亭止血、耐信制酸及补液处理，可能，予输血、巴曲亭止血、耐信制酸及补液处理，未见好转。未见好转。8月月20日患者家属要求出院。日患者家属要求出院。8月月28日患者日患者死亡。患者死亡后其家属对医院的诊治持有异议，发死亡。患者死亡后其家属对医院的诊治持有异议，发生医疗争议。生医疗争议。鉴定结果：鉴定结果：一级甲等医疗事故，医方承担主要责任一级甲等医疗事故，医方承担主要责任 l正确方面：因本例未行尸检，

8、确切死因无法明确，根据病史，查体及相关检查材料，本例患者临床死因为肝囊肿、肾囊肿术后并发肝、肾衰竭，最终导致多器官功能衰竭。医方诊断多囊肝多囊肾、高血压病、糖尿病正确。鉴定结果：鉴定结果：一级甲等医疗事故，医方承担主要责任一级甲等医疗事故，医方承担主要责任l术前对患者的病情严重程度评估不到位，对手术难度、术后可能术前对患者的病情严重程度评估不到位，对手术难度、术后可能出现的病情变化估计不足；出现的病情变化估计不足；l本例患者术前存在肾功能不全，在该情形下行肝脏囊肿手术，增本例患者术前存在肾功能不全，在该情形下行肝脏囊肿手术，增大了手术难度，医方对手术适应症和禁忌症掌握不严，告知欠充大了手术难度

9、，医方对手术适应症和禁忌症掌握不严，告知欠充分；分；l手术方式选择不当，未告知患方可选择的手术方式（经皮穿刺或手术方式选择不当，未告知患方可选择的手术方式（经皮穿刺或腹腔镜手术），使患方失去选择的机会；腹腔镜手术），使患方失去选择的机会；l7月月10日手术记录单手术名称为日手术记录单手术名称为肝囊肿开窗去顶术肝囊肿开窗去顶术，根据，根据7月月11日病程记录（内容为：患者昨日在全麻日病程记录（内容为：患者昨日在全麻+连硬下行肝囊肿、肾连硬下行肝囊肿、肾囊肿开窗去顶术）及鉴定会现场医方对鉴定专家提问的回答，医囊肿开窗去顶术）及鉴定会现场医方对鉴定专家提问的回答，医方行肾囊肿手术未请泌尿外科会诊，未

10、及时和家属进行沟通和告方行肾囊肿手术未请泌尿外科会诊，未及时和家属进行沟通和告知。知。l综上所述，本例医方在对该患者诊疗过程中存在医疗过失，与患综上所述，本例医方在对该患者诊疗过程中存在医疗过失，与患者最终死亡存在因果关系，者最终死亡存在因果关系，存在问题存在问题 l部分医护人员对术前检查、准备不充分；部分医护人员对术前检查、准备不充分；l手术适应症和禁忌症掌握不严，手术方式选择手术适应症和禁忌症掌握不严，手术方式选择不当；不当；l处理措施不到位、不恰当，告知欠充分；处理措施不到位、不恰当，告知欠充分；l术后病人观察不仔细；术后病人观察不仔细；l会诊不及时、处置不到位、制度不落实。会诊不及时、

11、处置不到位、制度不落实。处理结果处理结果l对温州医科大学附属第二医院予以通报批评对温州医科大学附属第二医院予以通报批评l提请省创建平安医院活动工作小组撤销该院省级提请省创建平安医院活动工作小组撤销该院省级“平平安医院安医院”称号；称号；l根据原卫生部根据原卫生部医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法的有关规定和要求，省卫计委对该院负责人进行医的有关规定和要求，省卫计委对该院负责人进行医疗质量安全告诫谈话，并提交整改报告；疗质量安全告诫谈话，并提交整改报告；l温州市卫生监督机构要做好调查取证工作，依法对医温州市卫生监督机构要做好调查取证工作，依法对医疗事故的当事责任医师作出行政处罚。疗事故的当事责任医师作出行政处罚。