《压疮管理规范》PPT课件.pptx

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1、压疮管理规范 刘 琳 压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、

2、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。3期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。4期：全层

3、皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或

4、紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色。或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可

5、以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。压疮危险因素评估:Braden 评分表感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握)或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限 2非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮

6、湿状态的程度1持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1卧床不起限制在床上。2局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。

7、2严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯休位置变动。3轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。营养平常的食物摄入模式备注：1份蛋白质猪肉1两鱼肉2两2个鸡蛋1重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2可能营养投入不足吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋蛋白质摄入量是3份肉或乳制品。不能摄入规定食物量。或者摄入略低于理想量的流质或管饲。3营养摄入适当可摄

8、入供给量的一半以上。每天4份蛋白质（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦与剪切力1已成为问题移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题能独立在床

9、上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。我院的压疮是如何管理的1.每个新入院病人都要进行压疮风险评估，根据评估的分值采取相应的防范措施。2.如评估分值18分责任护士上报科室护士长，护士长对防范措施的落实进行督查。3.评估在1518分之间，属于低度危险，每周再评估一次，并采取压疮防范措施。1314分，属于中度危险，1012分属于高度危险，中度和高度危险每周至少评估二次以上，并采取压疮防范措施。4.凡14分者在床尾挂警示标识，床头卡压疮栏打“”，签压疮风险告知书。5.9分者属于极高危，每天评估。6.12分者上报护理部，护理部安排会诊及追踪。7.1

10、2分且符合难免压疮申报条件者，上报护理部申请难免压，护理部定期追访压疮防范措施落实情况。院内压疮病人1、填写已患压疮评估与护理措施表、压疮登记表。在床头卡“防压疮”处打“”，床尾挂“防压疮”提示牌。2.每周一对已填写的已患压疮评估与护理措施表中“压疮动态/转归”进行评估，如评估已痊愈以后不再进行动态和转归评估。3、病人出院/死亡/转科后三天内将填报的压疮相关表格如已患压疮评估与护理措施表、难免压疮申报表、护理不良事件上报表由护士长填写后交到护理部。院外压疮病人1、填写已患压疮评估与护理措施表、压疮登记本，在床头卡“防压疮”处打“”，床尾挂“防压疮”提示牌。2.与家属沟通签字，记录在护理记录中，

11、并及时报告护士长，24h内上报护理部，及时会诊并签字确认。3、每周一对已填写的已患压疮评估与护理措施表中“压疮动态/转归”进行评估，并在护理记录中记录，如评估已痊愈者以后不再进行动态和转归评选。转科压疮病人1、填写压疮登记本，转入和接收科室护士双签名:在床头卡“防压疮”处打“，床尾挂“防压疮”提示牌。2.仔细查看转入科室护理记录中是否如实记录并签名:在接收科室护理记录中记录(与转入科室记录一致)难免压疮1、难免压疮申报条件:必备条件+其他条件2项或2项以上，(1)必备条件:Branden评分12分 强迫体位/被动卧位 (2)其他条件：年龄70岁 血清蛋白30g/L极度消瘦高度水肿大小便失禁依从

12、性差。2、符合难免压疮申报条件者，填写难免压疮申报表及压疮危险因素评估表，且与病人/家属沟通并在难免压疮风险告知书上签字。评分9分请压疮管理小组会诊，评分10-12分，请护理部安排会诊，3、已申报难免压疮病人，每周一进行压疮危险因素的动态评估，必要时每天评估并作好记录及交接。4、病人出院/死亡/转科后三天内将转归填报在难免压疮申请表上并交护理部(护士长填写)。其他1、所有进行了压疮评估的病人均需填写“压疮评估病人登记表”2、评估表上护士长签字处可指定当组护理组长签字。(指定人签自己的名字)3、评估表需再次评估时需在纸质版和电子版上(目前我院暂未开通电子版)同步评估井签名4、病人出院/转科/死亡时，凡有病人/家属签字的评估表，须附在护理记录单之后，归入病历保存。归档负责人:办公室护士(中班、夜班为当班护士)，须及时清理，填写“病人转归”情况(转归填写，出院、转科、死亡)，井签字。谢 谢！