第八章 辨厥阴病脉证并治.ppt

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1、第八章辨厥阴病脉证并治英洪友一、对一、对厥阴病的认识厥阴病的认识千古疑案：千古疑案：对厥阴病性质的看法，历来众说纷纭：对厥阴病性质的看法，历来众说纷纭：1.厥厥阴阴病病本本质质是是寒寒热热错错杂杂，厥厥阴阴病病的的“厥厥”有有寒寒有有热。热。2.厥阴病只有热厥，寒厥则属少阴病。厥阴病只有热厥，寒厥则属少阴病。3.厥阴病的厥是寒厥，为正证。厥阴病的厥是寒厥，为正证。4.厥厥阴阴经经是是肝肝和和心心包包经经，厥厥阴阴病病是是肝肝经经和和心心包包经经的的病变，厥阴病为第五阶段，少阴病老才是最后阶段。病变，厥阴病为第五阶段，少阴病老才是最后阶段。5.厥阴病是厥热胜复，阴尽阳生厥阴病是厥热胜复，阴尽阳生

2、(与热厥观点相似与热厥观点相似)。概概 说说概说概说据仲景原文和相关资料，我们认为据仲景原文和相关资料，我们认为：厥阴病的性质是寒热错杂，厥热胜复。厥阴病的性质是寒热错杂，厥热胜复。厥厥阴阴是是三三阴阴之之尽尽，是是阴阴尽尽阳阳生生之之藏藏，病病情情演演变变多多趋趋于于极极端端，不不是是寒寒极极就就是是热热极极，而而阴阴极极则则生生阳阳，阳阳极极则则生生阴阴，因因此此其其症症状状特特点点就就是是寒寒热热互互见见。因因此此体体现现了了疾疾病病从从太太阳阳阳阳明明少少阳阳太太阴阴少少阴阴厥厥阴阴，病病情情由由轻轻重重，又又阴阴尽尽阳生，转危为安的过程，当属第六阶段。阳生，转危为安的过程，当属第六阶

3、段。概说概说二、厥阴病篇的内容：二、厥阴病篇的内容：1.寒热夹杂病证寒热夹杂病证 2.厥热胜复病证厥热胜复病证 3.辨厥辨厥 4.辨下利辨下利 5.辨呕辨呕 6.辨哕辨哕第一节第一节 厥阴病概论厥阴病概论(326(326330)330)【原文一】(326)厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。提要：厥阴病提纲。注解：此处消渴，是木火燔灼，津液被耗所致渴欲饮水的一种症状，并非杂病中的消渴病。主症：口渴，气上冲逆，胃脘部疼痛并有灼热感，嘈杂似饥，必伴有不欲食，强食则吐(如果病人肠中素有蛔虫，则可吐蛔)等证。病机：肝木横逆，犯胃乘脾所致的上热下寒。第一节第一节 厥阴

4、病概论厥阴病概论(326(326330)330)【原文二】(327)厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。(328)厥阴病欲解时，从丑至卯上。(329)厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。提要：此三条论述厥阴病阳气来复反应。327条厥阴中风，脉微浮，为阳气来复，正胜邪却，病情向愈。328条欲解时，从丑至卯上是自然与人体阳气渐旺之时。329条厥阴病口渴是厥阴寒邪已退，阳气初复，胃津一时不能上承所致的微渴欲饮之象，此时少少与饮之，滋助阴津，则其病可愈。第一节第一节 厥阴病概论厥阴病概论(326(326330)330)【原文三】(330)诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。提要：此条论述厥阴病虚寒之厥不可攻下

5、。本条诸四逆厥者，是指虚寒性质的厥逆而言，不是包括一切厥证。虚寒性质的厥逆，治当扶阳救逆，若误用下法，则阳气更衰、阴寒更甚，故曰“不可下之。”第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)一、厥的概念(337)【原文】(337)凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。提要：厥的病机与临床表现。主症：手足冷。病机：阴阳失调，气机逆乱。注:伤寒论言厥，均指手足冷，而内经所述之厥范围较广，包括昏厥在内。阴阳气是泛指全身气机而言。阴阳气不相顺接，实际就是指阴阳失调，气机逆乱。人体阴阳之气在正常情况下是相互协调，相互维系的，一旦偏胜偏衰，甚至不相顺接。如寒邪内盛、阳气衰微，不能通达

6、四末，则为寒厥；热邪深伏，阳气被逼，亦不能通达四末，则成热厥；更有蛔虫内扰，寒热错杂，阻碍阳气运行而厥者，称为蛔厥等等，皆不越阴阳失调、气机逆乱之病机。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)二、厥热胜复(331336，339，341，342)【原文】(331)伤寒，先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。(332)伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中一云消中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后

7、三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。(333)伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)二、厥热胜复(331336，339，341，342)【原文】(334)(334)伤伤寒寒先先厥厥后后发发热热，下下利利必必自自止止，而而反反汗汗出出，咽咽中中痛痛者者，其其喉喉为为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。(335)(335)伤伤寒寒一一二二日日至至四四五五日日，

8、厥厥者者必必发发热热，前前热热者者后后必必厥厥，厥厥深深者者热热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。(336)(336)伤伤寒寒病病，厥厥五五日日，热热亦亦五五日日，设设六六日日当当复复厥厥，不不厥厥者者自自愈愈。厥厥终不过五日，以热五日，故知自愈。终不过五日，以热五日，故知自愈。(339)(339)伤伤寒寒热热少少微微厥厥，指指一一作作稍稍头头寒寒，嘿嘿嘿嘿不不欲欲食食，烦烦躁躁，数数日日小小便便利利，色色白白者者，此此热热除除也也。欲欲得得食食，其其病病为为愈愈。若若厥厥而而呕呕，胸胸胁胁烦烦满满者者，其其后后必必便血

9、。便血。(341)(341)伤伤寒寒发发热热四四日日，厥厥反反三三日日，复复热热四四日日，厥厥少少热热多多者者，其其病病当当愈愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。四日至七日，热不除者，必便脓血。(342)(342)伤伤寒寒厥厥四四日日，热热反反三三日日，复复厥厥五五日日，其其病病为为进进。寒寒多多热热少少，阳阳气退，故为进也。气退，故为进也。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)二、厥热胜复(331336，339，341，342)提要：通过厥热胜复以推断病情的进退与预后1.阳气来复则发热，或四肢转温；阳气衰退，阴寒转盛，则四肢厥冷，如此交替或反复出现，称为厥热胜复。通过厥与热持

10、续时间的长短，与发作程度的轻重对比，推断阳衰与阳复的情况。阳复有适中、太过、不及之分，相应地就能判断疾病的预后与转归。一般说来，厥热相等或热多于厥，为阳复欲愈之佳兆；厥多于热，为阴寒胜，阳气退，病多危重；厥回而热不止，为阳复太过，病情性质发生转化，即由虚寒转为热证。若热邪上蒸，则发生咽痛喉痹；若热注大肠，则便脓血。热而复厥，乃阳复不及，仍属阴寒。但厥无热，为阳气不复，病情危重。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)二、厥热胜复(331336，339，341，342)提要：通过厥热胜复以推断病情的进退与预后2.335条指出热厥的形成，主要是热邪深伏，阳气内郁，以致阴阳之气不相顺接

11、，而出现手足厥冷，其四肢虽厥而身体却发热，即“厥者必发热”之意。“前热者后必厥”说明热厥的证候特点是发热在前，手足厥冷在后，厥由热邪深伏所引起，故“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，热邪伏郁愈重，则四肢厥冷愈甚，往往手冷过肘，脚冷过膝；热邪伏郁较轻，则四肢厥冷亦轻，有时仅见指头寒。但本条叙证简略，对于热厥的诊断，尚须根据肢厥与胸腹灼热、口燥、苔黄、脉搏有力等症并见，方可无误。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)二、厥热胜复(331336，339，341，342)提要：通过厥热胜复以推断病情的进退与预后3.关于厥的治疗原则：335条之“厥应下之”是指热厥的治疗原则，所谓“下之”是广

12、义的泻火之意。应包括清泄、清解等法在内，而不是专指攻下方法。热厥因于阳明燥实内结的，自宜治以攻下；若腑实未成，而是无形热邪内郁，则当用清泄，如350条白虎汤治疗热厥之例。而330条“诸四逆厥者，不可下之”是指虚寒性质的厥逆而言。两者各有所指，不可混淆。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)二、厥热胜复(331336，339，341，342)提要：通过厥热胜复以推断病情的进退与预后4.关于厥热胜复与病情的进退及预后：厥热相等（332）适中 厥少热多，未生变证（341）正胜邪却，病将愈 先厥后热，不再复厥(331,334,336)病向愈 阳 厥少热多，产生变证（341）复 太过 产

13、生变证 先厥后热，不再复厥见变证(332,334,341)厥多热少(331,342)不及或不复 先热后厥，厥而不复(332,345)阳衰阴胜，正不敌邪，病危重 除中(332,333)第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)三、厥的危重证(343346，348)【原文】(343)伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。(344)伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。(345)伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。(346)伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。(348)发热而厥，七日下利者，为难治。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)35

14、7)三、厥的危重证(343346，348)提要：厥的危重证的表现及病机。病机主要表现有三个方面：1.阳气衰竭,阴邪内盛,正不胜邪:343,344,345；2.大汗亡阳,下利至甚,亡阳阴竭:346；3.热厥而见内闭外脱:348。总之，反映出有阳则生，无阳则死。注：另347条为大出血，气随血脱之厥，亦属危重证候。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(一)蛔厥(338)【原文】(338)伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须久复止,

15、得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两，炮，去皮 蜀椒四两，出汗 桂枝六两，去皮 人参六两 黄柏六两 上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(一)蛔厥(338)乌梅丸证证治提要：辨蛔厥与脏厥及蛔厥证辨治。1.蛔厥证与脏厥证比较:脏厥蛔厥主症：厥重，肤冷，

16、躁无暂安时厥轻，常有吐蛔史，时静时烦不欲食，不吐蛔，脉微或细弱静时欲食，食后可诱发，发作时脉弦紧病机：阳衰阴盛，气机受阻 上热下寒，蛔虫内扰，气机受阻 治法：回阳救逆温阳泄热，安蛔止痛方药：四逆汤类方 乌梅丸第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(一)蛔厥(338)乌梅丸证证治提要：辨蛔厥与脏厥及蛔厥证辨治。2.蛔厥证辨治(1):主症：手足厥冷，常吐蛔，时静时烦，得食而呕又烦。(本证有阵发性剧烈腹痛、时静时烦是发则腹痛、心烦、呕吐，甚或吐蛔、四肢厥冷，止则诸证暂缓，移时复发。)病机：上热下寒(肝胃有热，脾肾虚寒)，蛔虫内扰，气

17、机受阻。治法：温阳泄热(温阳益气养血,泄热散寒)，安蛔止痛。方药：乌梅丸(本方不仅治蛔厥，尚可和胃舒肝，温阳泄热，因此又可治寒热错杂的久利)第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(一)蛔厥(338)乌梅丸证证治提要：辨蛔厥与脏厥及蛔厥证辨治。2.蛔厥证辨治(2):乌梅丸方解：酸 乌梅、醋酸“蛔得酸则静”酸以制蛔祛蛔苦寒黄连黄柏苦“蛔得苦则下”苦以下蛔泄热清上安蛔止痛椒姜辛桂辛“蛔得辛则伏”辛以驱蛔散寒 祛邪辛温附子辛热温阳散寒，安蛔止痛 温下当归辛温辛而降气止痛，兼可养血散寒 扶正甘温人参甘温益气补中，生津养血本方特点:(1)

18、酸苦辛并用以安蛔针对蛔虫内扰；(2)寒温并用 以泄热散寒针对寒热错杂；(3)邪正兼顾针对 虚实夹杂；(4)上下同治以清上温下针对上热下寒。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(二)寒凝下焦之厥(340)【原文】(340)病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。提要：寒凝下焦之厥的辨证。主症：手足厥冷，小腹满，按之痛。此外，还可见 喜温怕寒，小便清长，苔白脉迟等。病机：厥阴阳气衰微，阴寒内盛，寒邪结于小腹。治法：温阳散寒 方药：外可灸关元，内可服四逆汤一类方剂第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357

19、)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(三)亡血之厥(347)【原文】(347)伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。提要：亡血之厥的辨治。主症：手足厥冷，腹软，脉虚。此外，或可见肠燥便秘之象。病机：出血之后阴阳之气不相顺接 治法：回阳救逆，益气固脱方药：独参汤或四逆加人参汤第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(四)阳郁之厥(349)【原文】(349)伤寒脉促一作纵，手足厥逆，可灸之。提要：阳郁之厥的辨证。主症：四肢厥冷、脉促。病机：阳气一时被邪所郁，不能达于四末。治法：通行经

20、络，宣畅气机。方药：本证宜用灸法，可考虑用四逆散。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(五)热厥(350)【原文】(350)伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。提要：热厥的辨证。主症：四肢厥逆、脉滑，还当有胸腹灼热、烦渴、口干、舌苔黄燥、小便黄等里热证。病机：热邪郁遏于里，阳气不能外达于四肢。治法：辛寒清热。方药：详见阳明篇219条 注：本条热厥用白虎汤大清气分之热，说明热邪内郁，但并无实邪结聚。若热厥而有实热结聚，出现腹满硬痛、不大便等症，则当守335条“厥应下之”的治则。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)35

21、7)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(六)血虚寒厥(35l，352)【原文】(351)手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘(一法，十二枚)上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。(352)若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归三两 芍药三两 甘草二两，炙 通草二两 桂枝三两，去皮 细辛三两 生姜半斤，切 吴茱萸二升 大枣二十五枚，擘 上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方，水酒各四升。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥

22、证辨治(338,340,347,349357)(六)血虚寒厥(35l，352)提要：血虚寒厥的辨证。1.当归四逆汤证 主症：四肢厥冷、脉细欲绝。若寒凝经络，可有肢节疼痛等；若寒凝于胞宫，可见月经不调、痛经、经来量少色暗等。总之，见证可以种种不一，难以尽述。病机：血虚寒凝，气血运行不畅。治法：养血通脉，温经散寒。方药：归芍-养血和营；桂辛-温经散寒；草枣-补 中益气；通草(即今之木通)-通行血脉。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(六)血虚寒厥(35l，352)提要：血虚寒厥的辨证。2.当归四逆加吴茱萸生姜汤证 主症：四肢厥

23、冷、脉细欲绝、腹痛、呕吐等。病机：血虚寒凝于胃，气血运行不畅。治法：养血通脉，温中散寒。方药：归芍-养血和营；桂辛-温经散寒；草枣-补中益气；通草(即今之木通)-通行血脉；萸姜温中降逆；清酒同煎活血散寒。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(七)寒厥(353，354)【原文】(353)大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚,生用、去皮,破八片 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。若强人可用大附子一枚，干姜三两。(354)大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主

24、之。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(七)寒厥(353，354)提要：液脱亡阳寒厥证治 主症：手足厥冷、腹内拘急、大下利、大汗出、四 肢疼、恶寒。或见先发热，后出现恶寒与厥 利；甚则出现恶寒蜷卧,脉则多见沉微之象。病机：阳随液脱，阳衰阴盛，气机受阻。治法：回阳救逆，益气固脱。方药：四逆汤，更宜用通脉四逆汤加人参。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)寒厥、热厥的证治鉴别表证 别寒 厥热 厥主 症无热恶寒，或发热后见恶寒厥逆、腹内拘急、大下利、大汗出、四肢

25、疼，小便清白身热恶热、四肢厥逆、胸腹灼热、口渴、心烦、甚或谵语小便黄或便秘、腹满硬痛舌 苔舌润苔白滑舌干苔黄燥或焦黑起刺脉 象脉沉微或脉微细脉沉微或脉微细病 机阴寒内盛，阳气衰微，不能通达四肢邪热深伏，阳郁不能通达四肢传 变经 过初病便见四肢厥冷，也有热病转为阴寒证，或由误治而成必见身热口渴等阳热证，因热邪深伏，阳气内郁方发为厥冷治 法回阳救逆清下实热方 药四逆汤类白虎汤或承气汤类第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(八)痰厥(355)【原文】(355)病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当

26、须吐之，宜瓜蒂散。瓜蒂 赤小豆 上二味，各等分，异捣筛，合内臼中，更治之，别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓取汁，和散一钱匕，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止，诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(八)痰厥(355)提要：痰厥的辨治瓜蒂散证之二 主症：手足厥冷，脉乍紧，心下满而烦，饥不能食 病机：痰实壅阻胸膈，胸阳不达四肢。治法：涌吐痰实 方药：瓜蒂散第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)瓜蒂散证小结(166,355)主症：胸中痞硬或心下满而烦，气上冲喉咽 不得息,手足厥冷

27、,饥不能食,脉乍紧。病机：痰气或痰食交阻于胸中，气机郁滞，不达四肢，且有上逆之势。治法：涌吐痰食 方药：瓜蒂散(略)第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(九)水厥(356)【原文】(356)伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。茯苓二两 甘草一两，炙 生姜三两，切 桂枝二两，去皮 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。提要：水厥辨治茯苓甘草汤证之二 主症：手足厥冷、心下悸、口不渴(见73条)等(一般情况下 这三个症状应同时存在)。病机：胃阳素虚水停胃脘、阻滞气机、胃阳不得宣达。治

28、法：温胃化饮。方药：重用生姜温胃散水；茯苓、桂枝通阳行水；甘草和中。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(十)痰热厥(357)【原文】(357)伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。麻黄二两半，去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢一作菖蒲 芍药六铢 天门冬六铢，去心 桂枝六铢，去皮 茯苓六铢 甘草六铢，炙 石膏六铢，碎,绵裹 白术六铢 干姜六铢 上十四味，以水一斗，先煎麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相

29、去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。第二节第二节 辨厥辨厥(334(334357)357)四、厥证辨治(338,340,347,349357)(十)痰热厥(357)提要：痰热厥证治 主症：手足厥逆,喉咽不利,唾脓血,泄利不止,寸脉沉 而迟,尺部脉不至。(本证多伴有咽喉红肿、疼痛，或吞 咽困难，或纳差，腹胀，大便稀溏。)病机：痰热壅肺兼脾气虚寒。治法：宣肺化痰、清热养阴、兼温脾阳。(其中宣肺化 痰清热是治疗的重点)方药：麻黄宣肺祛痰；升麻清热解毒；黄芩、知母清泻肺热；当归活血排脓；玉竹润肺,六者共奏清肺化痰之功。佐天冬、石膏、芍药、甘草等以清肺滋阴；佐白术、干姜、茯苓、桂枝等以温阳理脾。药味虽多,并不杂

30、乱,而是有重点有辅佐,井然有序。第三节第三节 辨下利辨下利(358(358375)375)一、下利辨治(358,359,370375)(一)欲作自利(358)【原文】(358)伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。提要：欲作自利的先兆 自利的先兆为腹痛，转气下趋少腹。无论热利寒利，均可见此症状。第三节第三节 辨下利辨下利(358(358375)375)一、下利辨治(358,359,370375)(二)干姜黄芩黄连人参汤证(359)【原文】(359)伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。干姜 黄芩 黄连 人参各三两 上四味，以水六升，煮取二升，

31、去滓，分温再服。第三节第三节 辨下利辨下利(358(358375)375)一、下利辨治(358,359,370375)(二)干姜黄芩黄连人参汤证(359)提要：胃热脾寒相格拒致呕吐下利的证治 主症：呕吐,甚则食入口即吐,大便溏泄。本证多伴有 口苦、心烦，脘腹痞胀，纳少体倦。病机：胃热脾寒,寒热格拒,升降失常。治法：清胃温脾,调整气机(寒温并用,补泻兼施,辛开 苦降,调整气机)。方药：重用芩连以清胃热,配干姜以温脾寒,佐以人参补中益 气，以助脾气运转之力，同时又能防苦寒之品伤胃。本方配伍，属辛开苦降法。思考：哪些汤方具有寒温并用,补泻兼施,辛开苦降特点？第三节第三节 辨下利辨下利(358(358

32、375)375)一、下利辨治(358,359,370375)(三)通脉四逆汤证(370)【原文】(370)下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。甘草二两，炙 附子大者一枚、生，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两 上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。提要：真寒假热之下利证治 主症：下利清谷、汗出、手足厥冷，可能还有身反不恶寒或微热、面红、心烦、脉微欲绝等(参见3l7条)病机：阳气虚衰、阴寒内盛，格阳于外。治法：破阴回阳，通达内外。方药：重用生附子、干姜，其作用强于四逆汤，故又称重剂。第三节第三节 辨下利辨下利(358(358375)375)通脉四逆汤证小结(3

33、17，370)主症：下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝、身反 不恶寒、其人面色赤，或伴有腹痛、干 呕、咽痛，汗出，或利止脉不出。病机：阳衰阴盛，格阳于外。治法：破阴回阳，通达内外。方药：重用生附子、干姜，其作用强于四逆汤，故又称重剂。第三节第三节 辨下利辨下利(358(358375)375)一、下利辨治(358,359,370375)(四)白头翁汤证(371，373)【原文】(371)热利下重者，白头翁汤主之。白头翁二两 黄柏三两 黄连三两 秦皮三两 上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。(373)下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。第三节第三节 辨下利辨下利(358(35

34、8375375)一、下利辨治(358,359,370375)(四)白头翁汤证(371，373)提要：厥阴热利证治 主症：下利便脓血，赤多白少，里急后重，腹痛、发热，口渴，舌红。本证多伴有肛门灼热，小便短赤。病机：肝经湿热,热毒壅滞肠道,阻滞气机。治法：清热燥湿，凉肝解毒。方药：白头翁、秦皮清热凉肝解毒，为治厥阴热利 之主药。白头翁，用量宜大。黄连、黄柏清热燥湿。思考：热利三证(葛根芩连汤证、黄芩汤证、白头翁汤证)的鉴别第三节第三节 辨下利辨下利(358(358375375)白头翁汤证与桃花汤证鉴别表证名白 头 翁 汤 证 桃 花 汤 证 主症 下利脓血色鲜，赤多白少，伴腹痛，里急后重，发热，心

35、烦，口渴，舌红下利脓血色暗，伴腹痛绵绵，喜温喜按，无热畏寒，口不渴，舌淡病机 肝经湿热，热毒壅滞肠道，阻滞气机脾肾阳虚、下焦不固治法清热燥湿，凉肝解毒温涩固下方药白头翁、秦皮、黄连、黄柏赤石脂、干姜、粳米第三节第三节 辨下利辨下利(358(358375)375)一、下利辨治(358,359,370375)(五)严重虚寒下利兼表证(372)【原文】(372)下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。桂枝汤方 桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜热稀粥一升，以助药力。第三节第三节 辨

36、下利辨下利(358(358375)375)一、下利辨治(358,359,370375)(五)严重虚寒下利兼表证(372)提要：严重虚寒下利兼表证的治则治法 主症：下利清谷、腹胀满、身疼痛、恶寒、发热。多伴有脉沉微等症。病机：脾肾阳虚，寒湿阻滞，水谷不别兼表不解。治法：先回阳救逆以救里，待里证已安而尚有表证，再解肌祛风以治表。方药：温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。第三节第三节 辨下利辨下利(358(358375)375)表里同病的治则治法表里相兼，治法有三：一是先表后里：在表证明显而里虚不甚；不急的情况下，当先解表，否则表邪内陷出现变证，其代表方为桂枝汤；二是先里后表：在里证急、里证重的情况下，当先

37、治里，如需温里，其代表方为四逆汤；三是表里同治：一般情况下，以表里兼治最为常用。临证又有偏重于表，如葛根汤治太阳阳明下利；或偏重于里，如桂枝人参汤治太阴兼表下利之分。第三节第三节 辨下利辨下利(358(358375)375)一、下利辨治(358,359,370375)(六)小承气汤证(374)【原文】(374)下利讝语者，有燥屎也，宜小承气汤。大黄四两，酒洗 枳实三枚，炙 厚朴二两，去皮，炙 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分二服。初一服讝语止，若更衣者，停后服，不尔尽服之。提要：热结旁流证治 主症：腹满痛、潮热、讝语、下利。本证下利便出粪水，量少色黄褐，臭秽异常。本证可能伴有手足厥冷等

38、症，所以列入厥阴病篇。病机：阳明燥实内阻，迫津液从旁下趋。治法：泻热通滞，通因通用。方药：小承气汤第三节第三节 辨下利辨下利(358(358375)375)一、下利辨治(358,359,370375)(七)下利后余热证(375)【原文】(375)下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。肥栀子十四个，擘 香豉四合，绵裹 上二味，以水四升，先煮栀子，取二升半，内豉，更煮取一升半，去滓，分再服。一服得吐，止后服。提要：热利后余热留扰胸膈证治 主症：心烦，按之心下柔软。病机：热利后余热留扰胸膈。治法：清宣郁热。方药：栀子豉汤。第三节第三节 辨下利辨下利(358(358375)375)二、下利辨

39、脉(360369)【原文】(360)下利，有微热而渴、脉弱者，今自愈。(361)下利，脉数，有微热汗出，今自愈，设复紧为未解。一云，设脉浮复紧。(362)下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。(363)下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。(364)下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。(365)下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。(366)下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必都冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。(367)下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。(3

40、68)下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。(369)伤寒下利，日十余行，脉反实者死。第三节第三节 辨下利辨下利(358(358375)375)二、下利辨脉(360369)提要：通过辨脉来判断下利的预后 微热而渴，脉弱。(360)脉数，微热汗出。(361)厥阴虚寒下利 脉微弱数，发热。(365)阳气来复之兆自愈 脉数而渴。(367)脉绝、手足厥冷、晬时脉还、手足温。(368)手足厥冷、无脉、灸之不温，脉不还，反微喘者 肾气绝于下，肺气脱于上。(362)厥阴虚 (若太溪脉弱于冲阳脉者，尚有一线生机)危 寒下利 脉大邪盛病进(365)候 脉绝、手足厥冷、晬时脉不还阳亡不复(368

41、)脉反实正虚邪盛(369)第三节第三节 辨下利辨下利(358(358375)375)二、下利辨脉(360369)提要：通过辨脉来判断下利的预后 脉紧阳复不及而阴寒又盛下利未解(361)寸脉反浮数、尺中自涩阳复太过便脓血(363)厥阴虚寒下利 脉沉弦里气壅滞里急后重(365)脉沉迟、面少赤、身有微热、下利清谷虚阳郁遏郁冒(较轻)(366)脉数不解、口渴不除阳复太过便脓血(367)厥阴虚寒下利辨脉的基本精神是阳气是否来复，来复是否适中，脉证是否相符。第四节第四节 辨呕与哕辨呕与哕(376(376381)381)一、呕吐辨治(376379)【原文一】(376)呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。提要：

42、痈脓蓄积致呕辨治 体内痈脓蓄积而致呕吐，呕吐是排除脓液的途径之一，故应治痈脓，不可止呕。待脓腐尽，其呕亦除。否则，止呕就是关门留寇，不仅无效，反而使病情加重。第四节第四节 辨呕与哕辨呕与哕(376(376381)381)一、呕吐辨治(376379)【原文二】(377)呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。提要：阳衰阴盛之虚寒呕吐辨治 主症：呕吐,四肢厥逆,小便通利清长,身有微热,脉弱。病机：少阴阳衰阴盛。治法：温经回阳。方药：四逆汤第四节第四节 辨呕与哕辨呕与哕(376(376381)381)一、呕吐辨治(376379)【原文三】(378)干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。吴茱

43、萸一升，汤洗七遍 人参三两 大枣十二枚，擘 生姜六两，切 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。提要：肝寒犯胃之虚寒呕吐辨治 主症：干呕或吐涎沫、头痛(以巅顶痛为主)。本证或可见呕吐、下利、烦躁、脉沉弦。病机：肝寒犯胃，浊阴上逆。治法：暖肝温胃，降逆止呕。方药：吴茱萸汤第四节第四节 辨呕与哕辨呕与哕(376(376381)381)吴茱萸汤证小结(243,309,379)主症：呕吐，下利，吐涎沫，头痛，或伴有胃 脘疼痛，喜温喜按，烦躁，肢冷等症。病机：肝寒犯胃，浊阴上逆。治法：暖肝温胃，降逆止呕。方药：吴茱萸汤 吴苵萸-温胃暖肝，降逆止呕 生姜-量大散寒止呕 人参、大枣-建中补虚第

44、四节第四节 辨呕与哕辨呕与哕(376(376381)381)一、呕吐辨治(376379)【原文四】(379)呕而发热者，小柴胡汤主之。柴胡八两 黄芩三两 人参三两 甘草三两，炙 生姜三两，切 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升，温服一升，日三服。提要：胆热犯胃呕吐证治 主症：呕吐、发热。本证多弦脉。病机：厥阴阳气来复，转出少阳，胆热犯胃。治法：和解少阳 方药：小柴胡汤第四节第四节 辨呕与哕辨呕与哕(376(376381)381)二、哕的辨治(380，381)【原文一】(380)伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，

45、所以然者，胃中寒冷故也。提要：胃气虚寒之哕的辨治 主症：哕、无汗、郁热。病机：胃气虚寒不能化水，气机上逆。治法：温中降逆 方药：苓桂术甘汤类方第四节第四节 辨呕与哕辨呕与哕(376(376381)381)二、哕的辨治(380，381)【原文二】(381)伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。提要：实邪致哕的证治主症：1.哕、腹满、小便不利水气内停之哕 2.哕、腹满、大便不通肠腑燥实之哕病机：1.水气内停，气机不利。2.肠腑燥实，气机不利。治法：1.利小便 2.通大便方药：1.五苓散类方 2.承气汤类方第四节第四节 辨呕与哕辨呕与哕(376(376381)381)哕证虚实之辨虚哕，其声低微，良久而作，多伴有肢冷、脉弱等虚衰证候，如199条、226条、232条、380条等皆属虚哕。实哕，其声响亮高亢，连绵不断，多伴有腹满、二便不利、发热、脉滑数有力等实热证候，如111条、231条、381条等皆属实哕。