新版护理书写.ppt

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1、护理文书书写方法及书写要求沈阳市维康医院护理部2011年8月20日第一部分体温单第一部分体温单体温单的用途及涵盖内容体温单的用途及涵盖内容体温单主要用于记录患者的生命体征及有体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括：关情况，内容包括：患者姓名、年龄、性别、科别、床号、患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、体重、身高身高、页码等。、页码等。体温单填写说明体温单填写说明按照体温单

2、项目分为：楣栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏各栏目填写基本要求：楣栏一般项目栏、特殊项目栏均使楣栏一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写或用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写或表示；表示；数字除特殊说明外，均使用数字除特殊说明外，均使用阿拉伯阿拉伯数字数字表述，不书写计量单位。表述，不书写计量单位。一、楣栏楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写或表示；新旧体温单楣栏式样对比（取消了“诊断”）二、一般项目栏一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。日期：日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-

3、日（如：20100306）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-06），其余只填写日期。（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三、生命体征绘制栏患者动态描记体温描记脉搏描记呼吸描记。患者动态描记区区域在4042之间用红色红色在4042之间纵向填写患者入院、转入院、转入、出院、转科、自动出院、死亡等。入、出院、转科、自动出院、死亡等。按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床

4、号，将原内容用括号表示。换体温单时括号部分不填写。用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“手术（2）”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次手术日期。体温描记腋温以蓝“”表示；按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连；体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下；物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示划在物理降温前温度的同一纵格内以红虚线与降

5、温前温度相连.体温单填写要求（一）新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）(6:00、10:00、14:00、18:00)，连续满3天，腋温37.5的患者每天测量体温、脉搏1次(14:00)。腋温达到37.5以上或35以下者每日测体温、脉搏4次(6:00、10:00、14:00、18:00)，恢复正常满3天后改为每日改为每日1次次（呼吸、血压根据医嘱）。体温达到38.5以上者遵医嘱行物理或药物降温,物理或药物降温半小时后，应重测体温，并将数值绘制在体温单上。物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前

6、温度相连。降温后，若体温不降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温曲线，在护理降或上升者，可不绘制降温曲线，在护理记录中作相应的记录。记录中作相应的记录。体温不升，低于35者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现。患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时，在“离院”的相应栏内用蓝黑墨水笔划“”标志，前后两次体温曲线断开不相连。脉搏描记脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。如：“”体温单填写要求（二）短绌脉的心率以红

7、圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。心率大于180次/分的患者，在相应的最上方表格中，用红色笔做“”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。心率小于20次/分的患者，在相应的最下方表格中，用红色笔做“”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。呼吸记录区（旧式）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横

8、线下顶格用黑笔画R。（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高需观察和记录的内容。血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。计量单位:毫米汞柱（mmHg）。出入量记录频次：应当将前一日24小时总出入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。大便记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E

9、表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。单位：次/日。体温单填写要求（三）在体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。结果记入当天的大小便栏内大小便失禁用“”表示；造瘘用“AF”表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘填在小便栏内；灌肠用“E”表示，分子记录大便次数，例：灌肠后排便一次用“lE”表示，11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。导尿以“C”表示，留置导尿用“C/D”表示需记尿量。例如24小时内留置导尿共15

10、00ml，C/D写在小便次数栏内，l500写在尿量栏内住院患者每周测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱）住院满一周，即体温单填页首日测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱）医嘱中血压监测值的填写：2次/日，分别写在相应格式内，三次以上，只记录早晚两次在相应格式内。维康医院使用体温单“特殊项目栏”体重、身高体重体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。单位：公斤（kg）。身高身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。使用H

11、IS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。第二部分第二部分医嘱单医嘱单一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补补记医嘱记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间执行时间”要要填写实际执行时间，并在填写实际执行时间，并在“执行护士签名执行护士签名”栏签名。栏签名。过敏试验记录在临

12、时医嘱单的方法过敏试验记录在临时医嘱单的方法由操作者等二人判定结果（、）阳性以红色红色墨水笔记录于药名后，阴性以蓝黑色蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色蓝黑色墨水笔记录于药名后，由操作者、判定者二人签全名。表示方法：判定者判定者/操作者操作者。已下达的临时医嘱如果需要取消时，已下达的临时医嘱如果需要取消时，医生医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名。医嘱已下而患者拒绝执行时，医嘱已下而患者拒绝执行时，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。执行护士在医嘱内容处用红色墨水笔书写“患者拒绝”字样，并签

13、名及注明时间。第三部分第三部分护理记录护理记录护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。分为手术科室护理记录单手术科室护理记录单非手术科室护理记录单非手术科室护理记录单以下简称以下简称记录单记录单。首页栏目下方内容分别用数字或字母替代文字简化了书写内容宜于表达、便于操作节省了护士时间单纯数字后面的内容在“病情观察”栏内说明神志：神志：1.清醒清醒2.意识模糊意识模糊3.嗜睡嗜睡4.浅昏迷浅昏迷5.深昏迷深昏迷6.饮食：饮食：1.禁食水禁食水2.鼻饲鼻饲3.全流食全流食4.半流食半流食5.普普食食6.低盐低脂饮食低盐低脂饮食7低蛋白饮食低蛋白饮食8.糖尿糖尿病饮

14、食病饮食9.生命体征：生命体征：TP次次/分分R次次/分分BPmmHgSpo2%氧疗方式氧疗方式：1.鼻塞鼻塞2.鼻导管鼻导管3.面罩面罩4.健康宣教：健康宣教：1.入院介绍入院介绍2.饮食指导饮食指导3.药物指导药物指导4.检查指导检查指导5.安全指导安全指导6.活动与康复活动与康复指导指导7.心理指导心理指导8.术前指导术前指导9.术后指导术后指导10.各项护理操作告知各项护理操作告知11.出院指导出院指导12.皮肤护理：皮肤护理：1.气垫床气垫床2.翻身翻身3.透明贴保护透明贴保护4.换药换药5.基础护理：基础护理：1.晨间护理晨间护理2.口腔护理口腔护理3.眼部护理眼部护理4.气道湿化

15、气道湿化5.吸痰吸痰6.雾化吸入雾化吸入7.叩背叩背8.会阴护理会阴护理9.头发护理头发护理10.晚间护理晚间护理11.床栏床栏12.约束带观察约束带观察13导管护理：导管护理：1.气管插管气管插管2.气管切开气管切开3.胃管胃管4.导尿管导尿管5.静脉置管静脉置管6.留置针留置针7.伤口引流管伤口引流管8.引流液颜色：引流液颜色：R-红色红色TR-淡红色淡红色Y-黄色黄色TY-淡黄色淡黄色G-绿色绿色TG-淡绿色淡绿色B-褐色褐色W-无色透无色透明明DY-深黄色深黄色a.更换更换b.夹管夹管c.置管置管d.拔管拔管e.封管封管f.挤压挤压g.更换引流器（袋）更换引流器（袋）h.更换敷贴（其中

16、更换敷贴（其中“”示在位通畅。示在位通畅。滑脱、堵塞等用文字描述）滑脱、堵塞等用文字描述）空白栏可根据专科特点添加记录项目空白栏可根据专科特点添加记录项目记录单适用范围：1、危重患者（病重、病危、特级护理患者）；、危重患者（病重、病危、特级护理患者）；2、非病危、病重的一级护理患者；、非病危、病重的一级护理患者；3、病情发生变化、有监护需求的患者；、病情发生变化、有监护需求的患者；4、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；5、医嘱需记录相应的客观指标者；、医嘱需记录相应的客观指标者；6、各专科有特殊要求者；、各专科有特殊要求者；7、有自杀倾向的患者；、有

17、自杀倾向的患者；8、有行为异常、精神障碍者。、有行为异常、精神障碍者。记录频次：1、病危患者、特级护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。2、手术患者要有术前、术后护理情况的记录。3、根据医嘱进行观察记录。4、根据专科特点和要求进行观察记录。5、患者发生病情变化时，应当及时客观记录。记录内容及要求：1、在项目栏内只需填写相应的序号，如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对应栏内写“4/”。导管护理：导管护理：1.气管插管气管插管2.气管切开气管切开3.胃管胃管4.导尿管导尿管5.静脉置管静脉置管6.留置针留置针7.伤口引流管伤口引流管8.2、记录体温、

18、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度的变化。（1）体温。单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（2）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（3）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（4）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（5）血氧饱合度。单位为%，直接在“血氧饱合度”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。3、氧疗：单位为升/分，直接在“氧疗”栏内填入“氧疗”方式序号及流量数值，不需要填写数据单位。氧疗方式氧疗方式：1.鼻塞鼻塞2.鼻导管鼻导管3.面罩面罩4记入

19、量的内容及要求：入量单位为毫升（ml），入量项目包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。记入量的内容及要求：静脉药品只需要写溶质的名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录第一种溶质的名称，例如：5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需要记录PAMBA组，每组液体的量为溶剂和溶质的总和。记出量的内容及要求：出量单位为毫升（ml），出量项目包括：大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、胸、腹腔抽出液及各种引流量等，需写明颜色、性状需写明颜色、性状（病情观察及措施（

20、病情观察及措施栏内）。对尿失禁的患者应记录尿量；对尿失禁的患者应记录尿量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。记录格式：出入液量具体内容均应记入相应栏内。出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量）水笔占两格画两条横线小结日间出入量）夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），并同时转记到当日体温单栏内。（如：上一格写7：00-7：00，下一格写24小时出入水量，占名称格）。出入量的统计：12:00-8

21、:00占两个格：占两个格：20小时出入水量小时出入水量”基础护理及专科护理：根据护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。包括患者的健康宣教、皮肤护理、基础护理、导管护理及专科护理等方面情况，在对应栏内填写相应的序号。健康宣教：1.入院介绍 2.饮食指导 3.药物指导 4.检查指导 5.安全指导 6.活动与康复指导 7.心理指导 8.术前指导 9.术后指导 10.各项护理操作告知 11.出院指导 12.病情观察及措施：针对患者异常情况采取的措施以及处理后的效果据实记录。患者病情变化时需随时记录。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。因此表格式护理记录中除了用文字记录外，是还可以用符号或图表来记录的。