结核病的防治.ppt

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1、结核病的防治结核病的防治 Reported TB Cases United States,1953-1998Cases(Log Scale)*Change in case definitionYear10,00020,000*30,00050,00070,000100,000536070809098卷土重来n n第三次流行高峰第三次流行高峰第三次流行高峰第三次流行高峰：20202020世纪世纪世纪世纪90909090年代年代年代年代n n1993199319931993年年年年4 4 4 4月月月月23232323日宣布日宣布日宣布日宣布“全球结核病紧急状态宣言全球结核病紧急状态宣言全球结核病

2、紧急状态宣言全球结核病紧急状态宣言”。n n世界卫生组织将世界卫生组织将世界卫生组织将世界卫生组织将3 3 3 3月月月月24242424日做为日做为日做为日做为”世界防治结核病日世界防治结核病日世界防治结核病日世界防治结核病日”。n n当今传染病中第一杀手当今传染病中第一杀手当今传染病中第一杀手当今传染病中第一杀手n n我我我我国国国国结结结结核核核核感感感感染染染染占占占占世世世世界界界界结结结结核核核核病病病病人人人人的的的的1/41/41/41/4，每每每每年年年年因因因因结结结结核核核核病病病病死亡死亡死亡死亡25252525万人万人万人万人原因原因HIVHIV感染感染大量移民大量移

3、民耐多药菌株的产生耐多药菌株的产生重视不够，放松警惕重视不够，放松警惕我国疫情我国疫情n n高感染率高感染率n n高患病率高患病率n n高耐药率高耐药率n n高死亡率高死亡率n n递降率低递降率低n n中青年患病多中青年患病多n n地区患病率差异大地区患病率差异大n n实施项目的地区患病率低实施项目的地区患病率低百年回眸 结核史上的里程碑1882188218821882年年年年 德德德德 国国国国 学学学学 者者者者 郭郭郭郭 霍霍霍霍（Robert Robert Robert Robert Koch,1843Koch,1843Koch,1843Koch,1843191019101910191

4、0）发现结核杆菌发现结核杆菌发现结核杆菌发现结核杆菌结核杆菌的特性多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、形，及丝状、球状、棒状。抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色。生长缓慢：增代时间为1420小时，培养时间28周。对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。阴湿处能生存5个月以上，干燥痰中存活68个月。不耐热，灭菌：爆晒，煮沸，焚烧。结核分支杆菌引起的结核分支杆菌引起的肺部慢性感染性疾病肺部慢性感染性疾病肺结核肺结核结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播n n传染源n n传播途径n n易感人群结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播 传染源传染源大量排菌：直接涂片法查出大量排菌：直接涂片法

5、查出微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性胸部胸部X X线有线有空洞者空洞者支气管内膜结核支气管内膜结核喉结核喉结核新近发生支气管播散者新近发生支气管播散者大量咳痰者大量咳痰者结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播 传播途径传播途径飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播微滴排到空气中传播：15 m 大小的微粒在空气不流通的室内悬浮时间可达45小时结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播 易感人群易感人群自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。获得性特异性抵

6、抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播 影响传染性的因素影响传染性的因素 与排除菌量多少空间微滴密度：通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施接触的密切程度和时间长短个体免疫力有关结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播 化学治疗对结核病传染性的影响化学治疗对结核病传染性的影响接受化疗后 咳嗽咳痰症状减轻 菌量呈对数减少 活力也减弱或丧失危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的痰涂片阳性患者。临床表现临床表现 症状症状呼吸系统症状呼吸系统症状n n咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰n n咯血：咯血：1/31/21/31/2患者

7、患者n n胸痛：胸膜性疼痛胸痛：胸膜性疼痛n n呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。全身症状全身症状n n午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。减轻。育龄女性月经不调。临床表现临床表现 体征体征n n病变范围较小时可没有任何体征病变范围较小时可没有任何体征n n渗出性病变范围大或干酪样坏死时：肺实变体渗出性病变范围大或干酪样坏死时：肺实变体征征n n较大空洞性病变：支气管呼吸音较大空洞性病变：支气管呼吸音n n较大范围的纤维条索形成时：气管向患侧移位，较大范围的纤维条索形成时：气管向患侧移位，

8、患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿罗音可闻及湿罗音n n结核性胸膜炎时有胸腔积液体征结核性胸膜炎时有胸腔积液体征n n支气管结核可有局限性哮鸣音支气管结核可有局限性哮鸣音n n结核性风湿症结核性风湿症【肺结核的诊断】病史和症状、体征病史和症状、体征痰结核菌检查是确诊肺结核的主要方法痰结核菌检查是确诊肺结核的主要方法X X线诊断是诊断肺结核的重要方法线诊断是诊断肺结核的重要方法结结核核菌菌素素试试验验是是检检出出结结核核杆杆菌菌感感染染的的重重要方法要方法【结核菌检查】确诊的主要依据确诊的主要依据 直接涂片直接涂片 厚涂片阳性率优于薄片厚涂片

9、阳性率优于薄片集菌法涂片集菌法涂片培养法培养法 影像学检查影像学检查肺结核病灶多位于两上肺尖后段和下叶背段肺结核病灶多位于两上肺尖后段和下叶背段肺结核病灶多位于两上肺尖后段和下叶背段肺结核病灶多位于两上肺尖后段和下叶背段n n渗出性病变：中心较浓边缘浅淡的斑片影。渗出性病变：中心较浓边缘浅淡的斑片影。渗出性病变：中心较浓边缘浅淡的斑片影。渗出性病变：中心较浓边缘浅淡的斑片影。n n增殖性病灶：密度稍高的斑片、结节影。增殖性病灶：密度稍高的斑片、结节影。增殖性病灶：密度稍高的斑片、结节影。增殖性病灶：密度稍高的斑片、结节影。n n纤维病变：纤维病变：纤维病变：纤维病变：n n干干干干酪酪酪酪性性

10、性性病病病病灶灶灶灶：密密密密度度度度较较较较高高高高、不不不不均均均均匀匀匀匀，常常常常有有有有不不不不规规规规则透亮区则透亮区则透亮区则透亮区 。n n钙化钙化钙化钙化n n空洞空洞空洞空洞结核菌素试验结核菌素试验 qq旧旧旧旧结结结结素素素素（old old tuberculintuberculin，OTOT）结结结结核核核核菌菌菌菌的的的的代代代代谢谢谢谢产产产产物物物物，现现现现用用用用结结结结素素素素的的的的纯纯纯纯蛋蛋蛋蛋白白白白衍衍衍衍化化化化物物物物（purified purified protein protein derivativederivative，PPDPPD）q

11、q方方方方法法法法：前前前前臂臂臂臂内内内内侧侧侧侧，0.1ml0.1ml（5IU5IU）皮皮皮皮内内内内注注注注射射射射，48724872小小小小时时时时后测皮肤结平均直径。后测皮肤结平均直径。后测皮肤结平均直径。后测皮肤结平均直径。qq结素反应的分级：结素反应的分级：结素反应的分级：结素反应的分级：5 59mm9mm弱阳性弱阳性弱阳性弱阳性 101019mm19mm阳性阳性阳性阳性 20mm20mm以上或不足以上或不足以上或不足以上或不足20mm20mm 但局部出现水泡、坏死为强阳性但局部出现水泡、坏死为强阳性但局部出现水泡、坏死为强阳性但局部出现水泡、坏死为强阳性结素阳性反应的意义：提示

12、受到结核菌感染提示受到结核菌感染提示受到结核菌感染提示受到结核菌感染对对对对儿儿儿儿童童童童结结结结核核核核病病病病有有有有一一一一定定定定的的的的诊诊诊诊断断断断意意意意义义义义，但但但但对对对对成成成成人人人人结结结结核核核核病病病病意义不大意义不大意义不大意义不大结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断愈重要结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断愈重要结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断愈重要结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断愈重要结素阴性结素阴性结素阴性结素阴性:qq无结核菌感染无结核菌感染无结核菌感染无结核菌感染qq感染不足感染不足感染不足感染不足4 4周周周周qq应用免疫抑制药物；严重

13、病毒感染；营养不良；严应用免疫抑制药物；严重病毒感染；营养不良；严应用免疫抑制药物；严重病毒感染；营养不良；严应用免疫抑制药物；严重病毒感染；营养不良；严重结核病。重结核病。重结核病。重结核病。qq假阴性反应：假阴性反应：假阴性反应：假阴性反应：0.420%0.420%肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选是否为肺结核是否为肺结核有无活动性有无活动性n n活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。病灶。n n无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维无活

14、动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。化，痰检不排菌，无任何症状。是否排菌是否排菌肺结核分类肺结核分类n n原发型肺结核n n血行播散型肺结核n n继发型肺结核n n结核性胸膜炎n n其他肺外结核原发型肺结核原发型肺结核n n含原发综合征及胸内淋巴结核含原发综合征及胸内淋巴结核n n多见于儿童，无症状或症状轻微，多见于儿童，无症状或症状轻微，多有结核病接触史多有结核病接触史n nPPDPPD强阳性强阳性n nX X线胸片为哑铃型阴影，线胸片为哑铃型阴影，即原发灶、引流淋巴管炎和即原发灶、引流淋巴管炎和 肿大的肺门淋巴结，形成肿大的肺门淋巴结，形成 典型的原发综合征。典型

15、的原发综合征。胸内淋巴结结核肺门淋巴结结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核n n含急性（粟粒型肺结核）及亚急性、慢性。含急性（粟粒型肺结核）及亚急性、慢性。n n急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂的导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有剂的导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。原发型肺结核。n n成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。急性血行

16、播散型肺结核急性血行播散型肺结核n n起病急，持续高热，中毒症状重n n约一半以上的患者合并结核性脑膜炎，极少有呼吸困难n nX线：开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径1-3mm左右。亚急性、慢性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核n n起病较缓，症状较轻起病较缓，症状较轻n nX X胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存n n慢性血行播散型肺结核多无明

17、显中毒症状慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状继发型肺结核继发型肺结核n n浸润型肺结核n n空洞型肺结核n n结核球n n干酪性肺炎n n纤维空洞型肺结核继发型肺结核继发型肺结核n n多发生于成人，病程长，易反复多发生于成人，病程长，易反复n n肺内病变多为含有大量结核分支杆菌的早期渗肺内病变多为含有大量结核分支杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成、支气管播散；同时又多出现病变周空洞形成、支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊，活动性

18、渗出性病变、病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出性病变、干酪样病变和愈合性病变共存。干酪样病变和愈合性病变共存。n nX X线特点为多态性，好发生于上叶尖后段和下线特点为多态性，好发生于上叶尖后段和下叶背段。叶背段。n n痰结核分枝杆菌检查常为阳性。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。结核性胸膜炎结核性胸膜炎n n结核性干性胸膜炎n n结核性渗出性性胸膜炎n n结核脓性胸膜炎结核病临床的变迁结核病临床的变迁l l发病年龄后移发病年龄后移l l无症状、轻症病例增多无症状、轻症病例增多l l不典型表现增加不典型表现增加l l“复杂性复杂性”结核病的出现：宿主免疫状态改变结核病的出现：宿主免疫状态改变l l肺外

19、结核相对增加肺外结核相对增加诊断n n肺结核类型肺结核类型肺结核类型肺结核类型n n病病病病变变变变范范范范围围围围及及及及部部部部位位位位：以以以以2 2、4 4前前前前肋肋肋肋下下下下缘缘缘缘内内内内端端端端分分分分上上上上中中中中下肺野。有空洞者在相应肺野加下肺野。有空洞者在相应肺野加下肺野。有空洞者在相应肺野加下肺野。有空洞者在相应肺野加“0”0”表示。表示。表示。表示。n n痰痰痰痰结结结结核核核核菌菌菌菌检检检检查查查查 ：以以以以（+）（-）表表表表示示示示痰痰痰痰菌菌菌菌阳阳阳阳性性性性或或或或阴阴阴阴性性性性，以以以以“涂涂涂涂”、“集集集集”、“培培培培”表表表表示示示示检

20、检检检菌菌菌菌方方方方法，无痰或未查者注明。法，无痰或未查者注明。法，无痰或未查者注明。法，无痰或未查者注明。n n活动性及转归活动性及转归活动性及转归活动性及转归 进展期，好转期，稳定期进展期，好转期，稳定期进展期，好转期，稳定期进展期，好转期，稳定期 n n化疗史化疗史化疗史化疗史 How to record for X-ray治疗状况记录治疗状况记录初治初治n n尚未开始抗结核治疗的患者尚未开始抗结核治疗的患者n n正在进行化疗未满疗程者正在进行化疗未满疗程者n n不规则化疗未满一个月者不规则化疗未满一个月者复治复治n n初治失败初治失败n n规则用药满疗程后痰菌又复阳规则用药满疗程后痰

21、菌又复阳n n不规则化疗超过一个月者不规则化疗超过一个月者n n慢性排菌者慢性排菌者【肺结核的治疗】营养及休息营养及休息 抗结核药物治疗（化疗）抗结核药物治疗（化疗）肺结核化学治疗的主要作用肺结核化学治疗的主要作用n n杀菌作用n n防止耐药菌产生n n灭菌化疗药物一线抗结核药物一线抗结核药物：全杀菌剂全杀菌剂全杀菌剂全杀菌剂:异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼IsoniazidIsoniazid(INH)(INH)利福平利福平利福平利福平 rifampinrifampin(RMP)(RMP)半杀菌剂：链霉素半杀菌剂：链霉素半杀菌剂：链霉素半杀菌剂：链霉素Streptomycin(SM)Streptom

22、ycin(SM)：胞外胞外胞外胞外 吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺pyrazinamidepyrazinamide：胞内胞内胞内胞内 抑抑抑抑 菌菌菌菌 剂：乙胺丁醇剂：乙胺丁醇剂：乙胺丁醇剂：乙胺丁醇 EMEM二线抗结核药物二线抗结核药物二线抗结核药物二线抗结核药物 对对对对氨氨氨氨基基基基水水水水杨杨杨杨酸酸酸酸钠钠钠钠、丙丙丙丙硫硫硫硫异异异异烟烟烟烟胺胺胺胺、卡卡卡卡那那那那霉霉霉霉素素素素、卷卷卷卷曲曲曲曲霉素、左氧氟沙星等霉素、左氧氟沙星等霉素、左氧氟沙星等霉素、左氧氟沙星等常用抗结核药物剂量和主要不良反应。常用抗结核药物剂量和主要不良反应。药名药名药名药名 缩写缩写缩写缩写 每

23、日剂量每日剂量每日剂量每日剂量/g /g 主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼 INH,H 0.3 INH,H 0.3 周围神经损害，偶有肝功能损害周围神经损害，偶有肝功能损害周围神经损害，偶有肝功能损害周围神经损害，偶有肝功能损害利福平利福平利福平利福平 RFP,R 0.45-0.6 RFP,R 0.45-0.6 肝功能损害肝功能损害肝功能损害肝功能损害,过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应链霉素链霉素链霉素链霉素 SM,S 0.75-1.0 SM,S 0.75-1.0 听神经、肾功能损害听神经、肾功能损害听神经、肾功能损害听神经、肾功能损害吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡

24、嗪酰胺吡嗪酰胺 PZA,Z 1.5-1.0 PZA,Z 1.5-1.0 胃肠道不适胃肠道不适胃肠道不适胃肠道不适,肝功能损害肝功能损害肝功能损害肝功能损害,高尿高尿高尿高尿 酸血症酸血症酸血症酸血症乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇 EMB,E 0,75-1.0 EMB,E 0,75-1.0 视神经炎视神经炎视神经炎视神经炎对氨基水杨酸对氨基水杨酸对氨基水杨酸对氨基水杨酸 PAS,P 8-12 PAS,P 8-12 胃肠道不适胃肠道不适胃肠道不适胃肠道不适,肝功能损害肝功能损害肝功能损害肝功能损害,过过过过 敏反应敏反应敏反应敏反应 A菌群 快速繁殖B菌群处于半静止状态C菌群处于半静止状态，可有

25、突然间歇性短暂的生长繁殖D菌群处于休眠状态结核菌的代谢率 慢慢快快INHSMRFPEMBPZARFPINHRFPINH化疗原则：n n早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程。早期：早期愈合；早期切断传染源。早期：早期愈合；早期切断传染源。联合：杀灭不同习性的细菌，减少耐药。联合：杀灭不同习性的细菌，减少耐药。适量：药量不足，血药浓度低，疗效不佳，继发适量：药量不足，血药浓度低，疗效不佳，继发 耐药。耐药。药量过大，毒性反应。药量过大，毒性反应。规律：保持有效血浓度。规律：保持有效血浓度。全程：防止复发。全程：防止复发。肺结核化疗的实施肺结核化疗的实施n n两阶段疗法 强化阶段

26、 巩固阶段n n间歇疗法 减少用药次数 提高患者的依从性n n顿服疗法肺结核的化疗方案肺结核的化疗方案n n短程化疗n n标准化疗统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案n n每日用药方案 2HRZE/4HRn n间歇用药方案 2H3R3Z3E3/4H3R3统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案n n每日用药方案 2HRZSE/4-6HRn n间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案初治涂阴肺结核治疗方案n n每日用药方案 2HRZ/4HRn n间歇用药方案 2H3R3Z3/4H3R3耐药肺结核耐

27、药肺结核n n原因原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。不规律、不合理用药和无任何管理措施。n n解决方法：采用解决方法：采用DOTSDOTS使新发现初治涂阳患者达使新发现初治涂阳患者达到高治愈率到高治愈率n n治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少往用药史，选择至少2323种敏感或未曾使用过种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有的抗结核药物，强化期至少有5 5种药物，巩固种药物，巩固期至少有期至少有3 3种药物，并实施全程督导化疗管理种药物，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗完成。痰菌转阴后继续治疗182418

28、24个月。个月。n n可选择的药物：氧氟沙星可选择的药物：氧氟沙星(OFLX)(OFLX)、左氧氟沙星左氧氟沙星(LVFX)(LVFX)、1321Th1321Th、对氨基水杨酸对氨基水杨酸(PAS)(PAS)、AKAK、卷曲霉素卷曲霉素(CPM)(CPM)，注意交叉耐药。注意交叉耐药。病情判断与疗效考核病情判断与疗效考核n n痰菌量减少或痰菌转阴：主要指标n n症状好转或消失。n n胸部线显示病灶吸收、缩小、消散、纤维化、钙化、硬结、空洞缩小或闭合。n n血沉正常。结核病控制策略与措施结核病控制策略与措施n n全程督导化学治疗（DOTS）n n病例报告和转诊n n病例登记和归口管理n n卡介苗接种n n预防性化学治疗BCGn n减毒的活菌减毒的活菌 n n对继发性肺结核无预防作用或作用甚微对继发性肺结核无预防作用或作用甚微n n降低血性播散性肺结核和结核性脑膜炎的发病率n n新生儿接种