意外、健康保险.ppt

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1、第四章第四章 意外伤害保险意外伤害保险o一、意外伤害保险概述一、意外伤害保险概述o二、意外伤害保险的种类二、意外伤害保险的种类o三、意外伤害保险的内容三、意外伤害保险的内容1一、意外伤害保险概述一、意外伤害保险概述o（一）意外伤害保险的定义（一）意外伤害保险的定义o（二）意外伤害保险的可保风险分析（二）意外伤害保险的可保风险分析2（一）意外伤害保险的定义（一）意外伤害保险的定义o1意外伤害的含义意外伤害的含义 意外伤害包括意外、伤害和两者之间的因果关系意外伤害包括意外、伤害和两者之间的因果关系三层含义。伤害指人的身体受到侵害的客观事实。三层含义。伤害指人的身体受到侵害的客观事实。意外是指被害人

2、的主观状态而言，指侵害的发生意外是指被害人的主观状态而言，指侵害的发生是被害人事先没有预见到的，或违背被保险人主是被害人事先没有预见到的，或违背被保险人主观意愿的。意外伤害保险中所称意外伤害是指，观意愿的。意外伤害保险中所称意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。明显、剧烈地侵害的客观事实。3o(1)伤害伤害 伤害亦称损伤，指被保险人的身体受到侵伤害亦称损伤，指被保险人的身体受到侵害的客观事实。伤害由致害物、侵害对象、害的客观

3、事实。伤害由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三者缺一不可。侵害事实三个要素构成，三者缺一不可。4(2)意外意外o外来的外来的非疾病的o没有预见到的，非故意的没有预见到的，非故意的n 意外是就被保险人的主观状态而言，指伤害的发生是被保险人意外是就被保险人的主观状态而言，指伤害的发生是被保险人事先没有预见到的或伤害的发生违背被保险人的主观意愿。事先没有预见到的或伤害的发生违背被保险人的主观意愿。n被保险人事先没有预见到伤害的发生，可理解为伤害的发生是被保险人事先没有预见到伤害的发生，可理解为伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见的。或者伤害的发生是被保被保险人事先所不能预见或无法预见

4、的。或者伤害的发生是被保险人事先能够预见到的，但由于被保险人的疏忽而没有预见到。险人事先能够预见到的，但由于被保险人的疏忽而没有预见到。n伤害的发生违背被保险人的主观意愿，主要表现为：被保险人伤害的发生违背被保险人的主观意愿，主要表现为：被保险人预见到伤害即将发生时，在技术上已不能采取措施避免。或者被预见到伤害即将发生时，在技术上已不能采取措施避免。或者被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以采取措施避免，保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以采取措施避免，但由于法律或职责上的规定，不能躲避。但由于法律或职责上的规定，不能躲避。o突然的5o(3)意外伤害的构成意外伤害的构成 意外伤害的

5、定义可以表述为：在被保险人意外伤害的定义可以表述为：在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物明显、剧烈地侵害突然发生的外来致害物明显、剧烈地侵害被保险人身体的客观事实。被保险人身体的客观事实。6o2意外伤害保险的定义意外伤害保险的定义 意外伤害保险定义可以表述为：意外伤害保险是以被保险意外伤害保险定义可以表述为：意外伤害保险是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残废等为给付保险金条件的人因遭受意外伤害造成死亡、残废等为给付保险金条件的人身保险业务。人身保险业务。o意外伤害保险的基本保障项目主要有：意外伤害保险的基本保障项目主要有：

6、n(1)死亡给付。被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保死亡给付。被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。险人给付死亡保险金。n(2)残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残废保险金。险人给付残废保险金。o意外死亡给付和意外伤残给付是意外伤害保险的基本责任，意外死亡给付和意外伤残给付是意外伤害保险的基本责任，其派生责任包括医疗给付、误工给付，丧葬费给付和遗属其派生责任包括医疗给付、误工给付，丧葬费给付和遗属生活费给付等责任。生活费给付等责任。7（二）意外伤害保险的可保风险分析（二）意外伤害保险的可保风险分析o1不可保意

7、外伤害不可保意外伤害n（1）被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。）被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。n（2）被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。）被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。n（3）被保险人在酒醉、吸食）被保险人在酒醉、吸食(或注射或注射)毒品毒品(如海洛如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂)后发生的意外伤害。后发生的意外伤害。n（4）酒后驾驶，无照驾驶，驾驶无有效证件的机动）酒后驾驶，无照驾驶，驾驶无有效证件的机动交通工具交通工具o对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应明确列为除

8、外责任。明确列为除外责任。8o2特约保意外伤害特约保意外伤害n（1）战争使被保险人遭受的意外伤害。）战争使被保险人遭受的意外伤害。n（2）被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、）被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受意外伤害。活动或比赛中遭受意外伤害。n（3）核辐射造成的意外伤害。）核辐射造成的意外伤害。n（4）医疗事故造成的意外伤害。）医疗事故造成的意外伤害。o3一般可保意外伤害一般可保意外伤害 9二、意外伤害保险的种类二、意外伤害保险的种类o1按保险责任分类按保险责任分类n（1）意外伤害死亡残废保险）意外伤害死

9、亡残废保险n（2）意外伤害医疗保险）意外伤害医疗保险n（3）意外伤害停工保险）意外伤害停工保险o2按投保动因分类按投保动因分类n（1）自愿意外伤害保险）自愿意外伤害保险n（2）强制意外伤害保险）强制意外伤害保险10o3按保险危险分类按保险危险分类n（1）普通意外伤害保险）普通意外伤害保险n（2）特定意外伤害保险）特定意外伤害保险o4按保险期限分类按保险期限分类n（1）一年期意外伤害保险）一年期意外伤害保险n（2）极短期意外伤害保险）极短期意外伤害保险n（3）多年期意外伤害保险）多年期意外伤害保险11o5按险种结构分类按险种结构分类n（1）单纯意外伤害保险）单纯意外伤害保险n（2）附加意外伤害保

10、险）附加意外伤害保险o6按是否出立保险单分类按是否出立保险单分类n（1）出单意外伤害保险）出单意外伤害保险n（2）不出单意外伤害保险）不出单意外伤害保险12三、意外伤害保险的内容三、意外伤害保险的内容o（一）意外伤害保险的保险责任（一）意外伤害保险的保险责任o（二）意外伤害保险的给付方式（二）意外伤害保险的给付方式o 13（一）意外伤害保险的保险责任（一）意外伤害保险的保险责任 责责任任 险险种种 意外意外伤伤害所致残害所致残废废 意外意外伤伤害保害保险险 意外意外伤伤害所致死亡害所致死亡 死亡保死亡保险险 疾病所致死亡疾病所致死亡 两全保两全保险险 生存到保生存到保险险期限期限结结束束14意

11、外伤害保险的保险责任由三个必要条件构意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构成成o1被保险人遭受了意外伤害被保险人遭受了意外伤害o2被保险人死亡、残废或其他保险事故，被保险人死亡、残废或其他保险事故，如医疗费用支出如医疗费用支出o3意外伤害是死亡或残废等的直接原因意外伤害是死亡或残废等的直接原因或近因或近因 15o1被保险人遭受了意外伤害被保险人遭受了意外伤害n（1）被保险人遭受意外伤害必须是客观发）被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或推测的。生的事实，而不是臆想的或推测的。n（2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必）被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。如果被

12、保险人在保须发生在保险期限之内。如果被保险人在保险期限开始以前曾遭受意外伤害，而在保险险期限开始以前曾遭受意外伤害，而在保险期限内死亡或残废，不构成保险责任。期限内死亡或残废，不构成保险责任。16o2被保险人死亡或残废被保险人死亡或残废n（1）被保险人死亡或残废）被保险人死亡或残废p死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。n一是生理死亡，即已被证实的死亡；一是生理死亡，即已被证实的死亡；n二是宣告死亡，即按照法律程序推定的二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。死亡。p残废包括两种情况残废包括两种情况n一是人体组织的永处性残缺一是人体组织的永处性残缺(或称缺损或

13、称缺损)，如肢体断离等；，如肢体断离等；n二是人体器官正常机能的永久丧失。二是人体器官正常机能的永久丧失。n（2）被保险人的死亡或残废发生在）被保险人的死亡或残废发生在责任期限责任期限之内。之内。17o条款中的责任期限的规定o责任期限的意义？18o3意外伤害是死亡或残废的直接原因或意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因近因n（1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。）意外伤害是死亡、残废的直接原因。n（2）意外伤害是死亡或残废的近因。）意外伤害是死亡或残废的近因。n（3）意外伤害是死亡或残废的诱因。）意外伤害是死亡或残废的诱因。19o案例：o“气死人”o精神病患者溺亡o疾病突发，溺亡20（二）意外伤

14、害保险的给付方式（二）意外伤害保险的给付方式o残废保险金保险金额残废保险金保险金额残废程度百分率残废程度百分率o一次意外伤害造成被保险人身体苦干部位一次意外伤害造成被保险人身体苦干部位残废残废o被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害 21o意外险的新型销售方式o卡折o电子激活卡o电话o网络销售22第二节 健康保险o一、健康保险的定义o二、健康保险的基本类型o三、健康保险的特殊条款23 一、健康保险的定义o健康保险的定义n健康保险是以人的身体为保险标的，当被保险人由于疾病或意外伤害引起费用支出或收入减少时获得补偿或给付的一种保险。24 二、健康保险的基本类型o医

15、疗保险o疾病保险o残疾收入补偿保险（失能收入保险）o长期护理保险25（一）医疗保险o医疗保险是指提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。医疗费用是病人为了治疗而发生的各种费用，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。n1普通医疗保险n2住院保险n3手术保险n4综合医疗保险26o1普通医疗保险n普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病时所相关的一般性医疗费用，其主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。这种保险比较适用于一般社会公众，因为到医院看病是每个人经常发生的事，这种保险的保费成本较低。由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度，所以，这

16、种保单一般也具有免赔额和比例给付规定，保险人支付免赔额以上部分的一定百分比(比如80%)，保险费用则每年规定一次。每次疾病所发生的费用累计超过保险金额时，保险人不再负责任。27o2住院保险n由于住院所发生的费用是相当可观的，故将住院的费用作为一项单独的保险，住院保险的费用项目主要是每天住院房间的费用、住院期间医生费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。住院时期长短将直接影响其费用的高低，而且住院费用比较高，因此，这种保险的保险金额应根据病人平均住院费用情况而定。为了控制无必要长时间住院，这种保单一般规定保险人只负责所有费用的一定百分比，例如90%。28o3手术保险n这种保险提供因病人需做

17、必要的手术而发生的费用。29o4综合医疗保险n综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围则包括医疗和住院、手术等的一切费用。这种保单的保险费较高。一般确定一个较低的免赔额连同适当的分担比例(如85%)。30 医疗保险的若干规定o（一）免赔额条款o（二）等待期或观望期条款o（三）比例给付条款o（四）给付限额条款31 o（一）免赔额条款。即在健康保险中，一般均对一些金额较低的医疗费用采用免赔额的规定。这样做，一方面是金额较低的医疗费用，被保险人在经济上可以承受，同时，也可以省去保险人因此而投入的大量工作。另一方面，免赔额的规定可以促使被保险人加强对医疗费用的自我控制，避

18、免不必要的浪费。32o（二）等待期或观望期条款。即健康保险合同生效一段时间后，保险人才对被保险人因疾病发生的医疗费用履行给付责任。在此之前，尽管保险合同已经签订，但保险人并不履行给付义务。这一规定是了对已经患病或在等待期或以望期中出现的疾病或发生的费用不予负责，以防止可能出现的逆选择。33o（三）比例给付条款，或称共保比例条款。在健康保险中，由于健康保险的风险不易控制，因此，在大多数健康保险合同中，对于保险人医疗保险金的支出均有比例给付的规定，即对超免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。34o（四）给付限额条款。由于医疗费用支出的高低相差很大，为了加强对健康保险的

19、管理，保障保险人和广大被保险人的利益，一般对保险人医疗保险金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。35（二）疾病保险o重大疾病保险n癌症n心脏病n冠状动脉搭桥手术n脑中风n慢性肾衰竭n重大器官移植手术，等等o特种疾病保险n牙科n眼科n生育36（三）残疾收入补偿保险o残疾收入补偿保险的意义n如果一个人因疾病或意外伤害事故而不能参加工作，那么他就会失去原来的工资收入。这种收入的损失数额可能是全部的，也可能是部分的，其时间可能较长，也可能较短。提供被保险人在残废、疾病或意外受伤后不能继续工作时所发生的收入损失的补偿的保险称为残疾收入补偿保险（失能收入保险）。37o收入补偿保险的给付：n(1)按月

20、或按周进行补偿，这根据被保险人的选择而定，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿；n(2)给付期限。给付期限可以是短期或长期的。短期补偿是为了补偿在身体恢复前不能工作的收入损失，而长期补偿则规定较长的给付期限，这种一般是补偿全部残废而不能恢复工作的被保险的之收入，通常规定给付到60岁或退休年龄，被保险人死亡时停止给付。短期给付期限一般为一年到两年。n(3)推迟期。在残废后的前一段时间称为推迟期，在这期间不给付任何补偿，推迟期一般为三个月或半年，这是由于在短时间内，被保险人还可以维持一定生活，同时，它通过取消对短期残废的给付，而减少保险的成本。38o2残疾的定义n在残疾收入补偿保险保单中，关于残疾

21、的定义有很多方式，这里讨论全残和半残的定义。o(1)完全残疾n完全残疾一般指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作(原来的工作或任何新工作)以获得工资收入。n关于永久丧失劳动能力的定义有许多的不同，通常可采用的标准有：不能从事任何职业；不能从事与其正规教育培训、经验相关的职业；不能从事个人喜欢职业等，保险公司一般采用较为严格的定义。n推定全残，一般保单指定双眼、双手或双脚等完全失去正常功能，这种情况一般也被认为是完全残废。39o(2)部分残废n部分残废是与全部残废的定义相对而言，是指部分丧失劳动能力。如果我们把全部残废认为是全部的收入损失，则部分残废则意味着被保险人还能进行一些有收入的其它职业(显

22、然这种职业会比原来的收入少)，在这种情况下，保险人给付的将是全部残废给付的一部分，其计算表达式如下：n部分残废给付全部残废给付（残废前的收入残废后收入）/残废前的收入40o(3)全部残废给付金额一般比残废前的收入少一些，经常是原收入的75%(或80%)。例如，某公司的职员，残疾前的正常收入为每月1000元，但由于他所受的伤害恢复后，已不能继续原来的工作，但还能从事轻微工作，只得收入每400元，如果他全部残废给付为月800元，那么他收入损失为60%，于是其最后的收入补偿额为480元。41o(4)其它给付类型n收入补偿保险是对被保险人的收入损失进行有效的补偿，时常因条件的不同而具有不同类型。例如收

23、入补偿额可以物价指数的变化而进行调整，或者在住院期间，由于医疗费用较高则可以支付一笔较大数额的补偿。如果被保险人通过其它渠道得到一定的收入补偿，则收入补偿保险则扣除已获得的部分，只负责支付其金额部分，因此收入保险是一种损失补偿保险。42（四）长期护理保险o长期护理险n在被保险人不能从事特定的日常起居活动而需要帮助照顾时，提供经济保障。n保单给付通常是固定给付。o现代社会的许多因素使得家庭无法提供长期护理服务，社会对长期护理的需求呈上升趋势。o长期护理险最初是在20世纪70年代进入美国市场。43护理院护理：当被保险人无法从事保单规定的若干项日常生活 活动中的两项时，即被认为生活无法自理，保险公司

24、则开始给付p吃饭p洗澡p穿衣p上厕所p自制能力p移动p服药44健康保险中的特殊条款o（一）续保条款n可撤销保单n有条件续保保单n保证续保保单n不可撤销保单o（二）体检条款n该条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保险人对索赔的有效性作出鉴定。条款还要求被保险人接受定期检查，以确定是否仍丧失工作能力。体检条款主要适用于失能收入损失保险。o（三）既存状况条款n既存疾病条款规定，在保单生效后的约定期限（通常为2年）内，保险人不对被保险人的既往症负责。o（四）职业变更条款n该条款规定，如果被保险人转岗从事另一个风险程度较高的职业，那么保险公司可以在不改变保险费率的前提下，调低保险金额。反之，如果被保险人转岗到一个风险程度较低的行业，那么保险公司可以在不改变保险金额的情况下，降低保险费率。其主要考虑是职业变更对被保险人的发病率和遭受意外伤害的风险产生直接影响。45