叶天士治疗女科病的临床思路及用药特色,中医妇科论文.docx

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1、叶天士治疗女科病的临床思路及用药特色,中医妇科论文叶天士，名桂，号香岩，不仅长于温病治疗，对于女科病治疗亦颇有建树。(临证指南医案卷九具体记录了其调治女科病的临证心得，颇具特色。本文将基于卷九相关医案，对叶氏治疗女科病的临床思路及用药特色进行总结讨论。 1、 女科调经，治则先立 叶氏以为女科病多倍于男子，而胎产调经为主要1432。(素问 上古天真论曰： 女子 二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。 是以天癸如期而至、任脉通调、太冲脉充盛，乃月事如期之要素。女科调经，当思路明晰，先立治则，如此方能纲举目张。叶氏以为女子诸疾与奇经八脉密切相关，提出女子以肝为先天，调经当重调肝，并重视

2、培补脾胃之气，对于久病者还适时应用络病治法，现详细介绍如下。 1.1 、女科诸疾，首重奇经： 女子胞，乃经水外达之通路，亦是孕育胎儿之地，属奇恒之府。督、任、冲脉皆起于胞中，华而不实督脉为 阳脉之海 ，其分支从脊柱里面分出，属肾；任脉调节全身阴经，为 阴脉之海 ；冲脉通行上下，能调十二经脉气血，故称 血海 。其余阳维维于阳，阴维维于阴，带脉则约束诸经。奇经八脉，尤其是督任冲三脉除调节十二经脉气血，还能加强十二经脉间的联络。当十二经脉气血充盛则泻入奇经以备用，气血匮乏则由奇经溢出补充其缺乏。加之其走行与女子胞、肝肾等密切相关，故女科病与奇经八脉密不可分，调治女科疾病当从奇经八脉入手。 八脉隶乎肝

3、肾。正如叶氏言： 经水必诸路之血贮于血海而下，其不至崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，刚维跷脉之拥护，督脉以总督其统摄。 1437其以为经水是诸络之血聚集血海而下，血海即冲脉，男子以藏精，女子以系胞，故女科诸疾，不孕、经不调都乃冲脉病变。并在这里基础上提出： 冲脉为病，男子内疝，女子瘕聚。夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义。 1468如调经案载谢某，三十，月经后期，诊见能食不运，溏泄，小腹疼痛，时有胃气上逆，呕逆肠鸣反酸，叶氏以其属八脉奇经交病，用人参、茯苓、艾叶、香附、苁蓉、骨脂、肉桂、当归、鹿角霜、小茴香、紫石英调补奇经。其不以月经后期为气滞，而从奇经八脉论治，其临床治疗思路可窥见

4、一斑。 1.2 、女子以肝为先天，调肝贯穿终始： 叶氏提出女人以肝为先天也1432，且以为 女科杂症，偏于肝者居半 。女子经孕产乳都以血为用，而肝可贮藏血液和调节血量，负责调节外周血量并分配到身体各部。故肝血缺乏、肝不藏血或肝失疏泄时，冲脉血量缺乏，可致月经过少甚至闭经。叶氏在治疗妇科病时注重调肝，尤注重疏肝，在多个方剂中参加疏肝理气之药；在疏肝时又不忘固护脾胃；泻肝火又不忘佐以温中行气之药，防药物过于寒凉致血液凝滞。 同时女子象坤属阴，阴性凝结，易于怫郁，情怀不畅反过来影响肝气畅达，导致气血阻痹，进而影响血海气机之畅达而成月经失调、乳癖、症瘕之疾。如愁郁气血滞案中载： 怀抱不畅，致气血不和；

5、情怀少欢悦，多愁闷，郁则周行之气血不通，而脉络间亦致间断蒙痹。 1420因肝肾隶于奇经八脉，气血不能循序在脉道流行，气血瘀滞阻痹于脉道，叶氏以为此类病症日久失治必致瘕聚痃痞之累。 叶氏善用疏肝理气之药物进行条畅情志，重视对气机的疏通，复原肝的调达之性。同时叶氏使用的方剂中理气药物多于活血药物，并在方中参加少量补血补气药，这样逐邪有力，宣通有源2。然情志因素导致之女科诸疾，不能专恃疏肝调肝之药投用，还当开怀心胸，畅达情志，才是长久之道。正如其所言： 内损情怀少畅，非偏寒偏热能够攻病。开怀安养为宜，勿徒恃药。 1427 1.3 、调经务使脾胃充健，中流砥柱先立： 着重胃气以治疗月经疾病是叶天士治疗

6、妇科疾病、调理月经的又一特色3。脾胃为气血生化之源，为人体之中流砥柱。脾为戊土属阴主升，胃为己土属阳主降，脾升胃降间构成了中焦的气机流转，建立了机体的营养输布网络。女子以血为用，月水如期而下，除奇经八脉的作用，还有赖气血充沛。正如张景岳言： 月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源。 4 叶氏重视培补后天脾胃之气，以为女科用药要避免寒凉消导，亦要避免滋腻，阻碍胃口。其以为： 凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管，医药消导寒凉，不能中病，反伤胃口，致冲脉上冲，犯胃为呕。 1468因曰： 大凡药饵，先由中宫以布诸经，中焦为营气之本，营气失养，旋转自钝。 1349对经不调伴见脾胃虚弱

7、者，要从恢复中焦正常生理入手，通补阳明以使脾胃充健，以患者坤土阳和旋转，知味纳谷为佳兆，如此经水自然化之有源。 女科用药多从补肾养血入手，药物都偏滋腻。若冀药力充分吸收，必赖脾胃运化周转。对脾胃虚弱者，不应以滋腻药物直投呆补，还当顾虑其吸收，毕竟增谷喜食才能颐养脾胃，进而使气血生化有源。如朱案诊见呵欠烦倦，秋深进食略有恶心，至今月经停闭，叶氏以 夫冲任血海，皆属阳明主司，见症胃弱，此阴柔腻滞当停，以理胃阳为务 1424，从建立中焦之气治疗。除此之外其在用阴柔腻滞之品时亦会适当配伍，兼顾脾胃运化。如使用熟地时，用砂仁拌炒，就是在补肾养血之时，照顾脾胃，便于吸收。除此之外，培补脾胃之气可以充养奇经

8、。以冲脉隶于阳明，阳明胃虚衰，则冲脉匮乏，月经乏源。正如叶桂言： 冲脉即血海，隶于阳明胃脉。 1439其次阳明闭藏与阖降失司，易出现冲脉失摄与上逆之变。若无阳明胃土的阖降之性制约，则或 冲脉为病，逆气而里急 ，或脉虚不摄，崩中漏下，变生诸奇经病症。故调经务必重视充健脾胃，恢复脾胃的中流砥柱作用。 1.4 、女科久病入络，实当泄，虚当补： 络脉具有加强表里两经、脏腑官窍之间联络及渗灌气血以濡养全身的作用。女科诸疾，初结在经在气，久则入络入血，而成痛经及症瘕之疾。叶氏有言： 痛久在络，凝聚成形。 1469络血不行常道下注冲脉，则衍变为经闭、积聚之疾，故其有言： 络血不注冲脉则经阻，气攻入络，聚而为

9、瘕乃痛。 1467当用活血通络兼行气之法治之。如医案载： 某，心下有形不饥，经水涩少渐闭，由气滞渐至血枯，左右隧道不行，大便坚秘不爽。当与通络。 1426 然络病分虚实两端，叶桂以为，凡痛证，初起在气者，伤经，当以治气、理气为主；久病在血者，伤络，当以治血、活血为先。久病之人必伤及脉络， 络虚 以致气血流行不畅、阴血暗耗，失其气血濡养功能。络病日久，营卫失常，气血阴阳缺乏，气虚不能充养，血衰不能滋养，阴虚络道涩滞，阳虚络失温运，故构成胞络瘀阻的病理基础。故女子经水不利属血络虚滞者，当予以通补络脉。如调经案载： 肝逆犯胃，奇络虚滞。鹿角霜、淡苁蓉、炒当归、炒小茴、生杜仲、茯苓，用紫石英一两煎汤，

10、煎药。 1468 1.5 、经病衍生它变，急当治其标： 仲景有 经为血，血不利则为水 之论。经停日久常致水肿，乃经不调之变证。叶氏对于经闭致肿者，用行气利湿佐活血化瘀药以气血水同治。如顾某诊见经闭腹满，腰部下面尽肿，食后肿胀尤甚，大便溏泄，叶氏以为此非胎气 方书谓先经水断而后肿胀者，治在血分 1425，药以生白术、厚朴、腹皮、茺蔚子、椒目、稆豆皮以达血水同治。 除此之外，闭久亦可成劳，法当以养血和营为主。如 少年形色衰夺，侧眠咳血，天柱骨垂，经水已闭，归芪建中汤去姜 1428；然有经闭日久，血痹成劳，痹阻气分者，叶氏以此病乃由乎阴阳并损，营卫循行失度所致1427，除外和营卫，还当宣通，以鹿角、

11、桂枝、当归、茯苓、炙草等药调治。更有闭久成蛊者，乃劳伤日久未愈，身体虚弱，正气亏极，不能推动血液正常输布运行，血液停聚而成瘀血，瘀血日久而成干血5。叶氏治疗此类疾病以活血化瘀，疏肝行气为主。如 某，经闭腹胀，渐成蛊。香附、木香、青皮、乌药、赤芍、五灵脂、延胡、当归、郁金 1426。 2、 遣方用药，依理论治 叶氏调经卷用药颇具特色，强调专药专用，提出奇经八脉用药，并在调补肝肾时慎用刚烈之品，选用柔阳之药。同时提出女科络病用药原则，在天人相应观指导下，灵敏应用经方、时方进行化裁。 2.1 、专药专用，归入奇经： 叶桂以为奇经八脉用药应有别他脏，当有专药治之，方能药至病所，效如桴鼓。其以为草木药饵

12、，总属无情，不能治精血之惫，当以血肉有情之品充养通补奇经6。正如其言： 芪术守补，不能入奇经，无病用之，诚是好药，藉以调病，焉克有济？ 1438 刚如桂、附，柔如地、味，皆非奇经治法。 1432 当然，奇经八脉同肝肾具有一定程度上的联络。其以为： 夫奇经肝肾主司为多，而冲脉隶于阳明。 1435因而叶氏在治疗方面重视调补肝肾在华而不实的作用，或以血肉有情之品以充养，取其通补奇经之功7。叶氏以鹿茸、鹿角胶、鹿角霜、枸杞子、沙苑子、菟丝子等补益肝肾之品为主，同时善用血肉有情之品填肾精，常用龟版、鳖甲、牡蛎、龙骨等介类潜阳，以填精补健，潜阳固摄8。叶桂以为鹿性阳，入督脉；龟体阴，走任脉。鹿茸、鹿角霜、

13、鹿角胶三者又同中有异，华而不实鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补肾脉之血。对于冲脉病症，叶氏则以为紫石英有镇收冲脉之功。 奇经八脉用药多是血肉有情之品，属王道用药，临床使用需要一定的时间积累方能显效。如其所述： 柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血。王道无近功，多用自有益。 132 2.2、 柔阳之药，远刚用柔： 叶氏以为 柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血。 其深谙肝之生理特性，以 肝血阴虚，木火内寄，古人温养下焦，必佐凉肝坚阴 1422。肝为刚脏，相火内寄，故临床用药喜柔忌刚。叶氏又指出： 肝脏相火内寄，病来迅速，皆动极之征，为肝用太过，宜制其用。 1421正

14、因肝内寄相火，故治疗久虚之人，用药温养下焦时，多兼顾这一生理特性，参加凉肝坚阴之药，譬如其常用的黄柏、白薇、知母等。正如其所言： 甘辛润补肝肾，不与燥药，以肾恶燥，肝忌刚也。 1433对于女科病属阴虚风阳动者，其以参、附、姜、桂劫阴，故将炙甘草汤去桂枝、生姜，参加牡蛎、浮小麦等味，成纯甘之剂，避免气辛助阳生风。 2.3 、善用经典，不执成方： 叶氏广拜名师，熟谙经典，师古而不泥，善用经方、时方。其医案中屡次使用桂枝汤、黄芪建中汤、炙甘草汤、逍遥散、归脾汤、四君子汤等。叶桂以为建中汤药性甘温，可用于治疗虚劳之疾，对经不调兼脾胃虚弱者，常用当归建中汤、黄芪建中汤养血和营。如病者见脉弱无力，发热汗出

15、，久咳形冷，减食过半，叶氏以为其属内损成劳，不当以寒凉药物清热治嗽，而以桂枝，生白芍，炙甘草，枣肉，饴糖，归身建立中焦之气，养血和营1428。治疗月经失调兼寒热错杂者，其常用安胃理中丸去黄柏、细辛，此乃乌梅丸之变剂；经闭伴见水肿则用牡蛎泽泻散以导湿1425。 叶氏亦善用局方、时方进行化裁。如治疗经水来迟案，病者但见腹痛而无下坠之感，以逍遥散减去守中之白术、甘草，添郁金、香附、神曲以流通气血；对经闭见寒热时作、便溏腹痛者，以加味逍遥散去寒凉之山栀进行调治。对脾胃阳虚致经闭者，善用四君子汤、二陈汤等化裁以培养中土之气。如病者因胃阳失运，气滞不宣而致经闭恶心呕吐，则以二陈汤为主方加减，以和中焦之胃阳

16、，宣通气滞。 2.4 、络病用药，味必兼辛： 五脏皆具络脉，久病入络，治络乃治本之法。女科病久入络，亦分虚实两端，然其药味选择必具辛味，或以辛香，或以辛润，取其味辛能行能窜之意。叶氏以为药味非辛香无以入络，辛味药治疗可疏通阳气，恢复肾络之功，则肾气化复常得血气濡。通络之药，其多用当归、小茴香、五灵脂、桃仁、延胡索、木香、苏梗等味，并以为当归加小茴香通肝脏脉络之阳，且辛散以益肾。叶氏在通络之余，还喜用益母草、茺蔚子、山楂协同活血化瘀。 女科病同其他内伤杂病一样，初为气结在经，久则血伤入络。然正如叶氏所言，久恙必入络，但络主血，药不宜刚。络实当泄，但大凡络虚，通补最宜。肝络虚病，治以辛润甘补忌酸。

17、营络虚损者，当治以辛甘润补；甘缓治虚，佐以辛润镇摄。叶氏在治疗络虚之证时，多项选择用枸杞子、沙苑子等药味配伍当归、小茴香等，以填实络脉，枸杞温润，入肝络，可补虚损也。 2.5 、结合时气，三因制宜： 人与天地时气相参，感受岁气之不同，会产生相应变化。春夏阳气发泄，气血趋于体表；秋冬阳气珍藏，气血趋向于内。人体亦与之相应。四季时令各有不同，时邪致病时，叶氏会根据季节主气的不同，分时治病9。故其在调经时，往往结合天人相应观与患者详细体质，进行个体化治疗。如当大气泄越之时患崩漏之疾，叶氏以 脾胃主令，岁气天和，保之最要 1438。故其结合天时岁气，嘱患者早晨通阴理奇经，午后天气炎热，气随汗泄，则以清

18、暑益气之品来顺应时令，扶养生生。同时，根据脏腑所主时辰之异，药物不同的特性，其对服药时间也进行了区分。其以为疾病戌亥时加剧者，当属肝肾司令，从肝肾病论治1431。对于崩漏之证，早进清补柔剂，夕用通固下焦冲任1439。对于摄纳下焦之药于早服，而纯甘清燥于暮进，所谓填实在下，清肃在上是也。 3 、小结 纵观叶氏医案，奇经八脉调治思想贯穿全篇。且其特别重视肝在女子生理病理方面的作用，临床治疗确立了相应治则治法。他提出重视脾胃、女科病络病治法也对后世妇科调经产生了重要影响。除此之外天人相应观、药物服用择时观也在其医案中得到多处具体表现出，这一点需为我辈所学习借鉴。放眼当下，随着时代进步妇科疾病日益复杂

19、，其学术思想对于指导临床辨证用药仍具有重要意义，值得临床医生深切进入研究。 以下为参考文献 1叶天士.临证指南医案M.北京：人民卫生出版社，2006. 2殷寻嫣,陆翔.叶天士妇科病学术思想探微J.中医学报,2021,31(12):1925-1927. 3堵吉.叶天士对妇科病湿邪致病的诊治规律发微J.中医药学报,2021,43(6):117-120. 4 张景岳.景岳全书M.太原：山西科学技术出版社，2021:1341-1342. 5洪靖,谭辉.叶天士治疗闭经学术思想讨论J.中国中医基础医学杂志,2022,25(2):161-174. 6史佳妮,赵宏利.(未刻本叶氏医案女科用药特色分析J.新中医,2021,50(9):228-230. 7张亚萍,唐振宇,李永亮.叶天士治疗月经病学术思想讨论J.中国中医基础医学杂志,2021,22(11):1460-1571. 8王彦彦,黄旭春,王小云.叶天士调冲任治疗月经病特色初探J.中华中医药杂志,2021,33(9):3828-3830. 9陈欣,李鑫辉,王静雯.叶天士论治瘀血证特色浅析J.浙江中医杂志,2022,54(4):235-236.