赵炳南先生从湿论治天疱疮的经验阐述,皮肤病学论文.docx

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1、赵炳南先生从湿论治天疱疮的经验阐述,皮肤病学论文赵炳南先生生前从事中医皮外科临床70余年，曾担任中华医学会外科学会、皮肤科学会委员，全国中医学会副理事长，中国医学科学院皮肤性病研究所、北京医院、整形医院参谋中医师，北京中医医院副院长兼皮外科主任，北京中医研究所所长，北京第二医学院中医系教授等职。其所著(赵炳南临床经历体验集获全国科学大会奖。先生重视疾病的整体辨证，对皮外科疾病有独到的见解和丰富的临床经历体验。深切进入学习和研究其学术思想，对于提高皮外科疾病认识水平和临床疗效大有裨益。现将赵炳南先生从湿论治天疱疮的经历体验阐述如下。 1、对 天疱疮 的认识 天疱疮 之名中的 疱 ，反映了本病的临

2、床特点，即水湿的集聚。 天疱疮 作为一类水疱、大疱类疾病，其水湿集聚的外在征象一目了然。如(外科大成所载 天疱疮，初来白色燎浆白泡，小如芡实，大如棋子，延及遍身，疼痛难忍 而其病机则诚如(医宗金鉴 外科心法痈疽辨肿歌所云 湿深肉棉浅起疱 ，指出 (水)疱 是 湿 邪在体表的表现。 天 指上苍所赋，如(内经中的 天年 天癸 天宦 等均是此意，指出本病与先天禀赋和遗传性相关。这既明示了作为 先天之本 的肾脏在疾病中的作用;又暗示了内因是疾病的主要原因。因而，赵老先生以为 天疱疮 湿邪的主要来源是内生之 湿 ，而非外感之 湿 。 疮 广义上泛指皮外科疾患;狭义则指创伤伤及营血，毒邪内陷攻心，而见高热

3、、惊厥、谵语等，即所谓 诸痛痒疮，皆属于心 。中医学的 天疱疮 亦名 火赤疮 ，如(医宗金鉴 外科心法载 此证由心火妄动，或感酷暑时临，火邪入肺，伏结而成。初起小如芡实，大如棋子，燎浆水疱，色赤者为火赤疮，若顶白根赤，名天疱疮 也是这个道理。而 疱 是本病的基本特征，故先生以为 湿 邪是 天疱疮 发生发展中的一个中心环节，贯穿于疾病的整个经过，从 湿 论治是治疗 天疱疮 的基本原则。 2、天疱疮的辨证论治方式方法 治 湿 固然是治疗 天疱疮 的基本法则，但由于湿产生的原因不同，在疾病的不同阶段其轻重缓急不同，伴发的邪气性质不同，因而治疗方式方法也应该不同。(内经的 必伏其所主，而先其所因 和(

4、伤寒论的 观其脉症，知犯何逆，随症治之 能够作为辨证治疗的指导思想，既强调原则性，也不失灵敏性。 2.1凉血解毒、清热除湿法 适用于证属毒热炽盛，气营两燔者，辨证重点为水疱基底红赤;身热口干欲饮或多饮;心烦;便干溲赤;舌质红绛，苔少而干，脉数。方选解毒凉血汤加减，方药组成:广角10g，生地炭10g，双花炭10g，莲子心10g，白茅根10g，天花粉10g，地丁10g，生栀子10g，甘草10g，黄连10g，生石膏30g，车前子15g，冬瓜皮15g，白鲜皮30g。 此病发病急骤，进展迅速，湿热邪气化毒，火邪入里伤营攻心时的治疗，应以清热凉血为主，兼以除湿。方中广角、生地炭、双花炭清营凉血;莲子心、地

5、丁、生栀子、甘草、黄连清热解毒护心;白茅根、天花粉、生石膏清热养阴护阴;车前子、冬瓜皮、白鲜皮利水除湿。银花、生地烧炭清解血分的毒热，是赵老先生多年探索出来的治疗经历体验，用于临床效果较好。 2.2泻心凉血、清脾除湿法 适用于证属心火炽盛，脾湿内蕴者，辨证重点为水疱、大疱伴腐败、渗出;或有口舌腐败;可伴胃纳呆滞，发热心烦，小便短赤，大便干结;舌红苔黄(或腻)，脉弦滑数。方选清脾除湿饮加减，方药组成:赤苓皮15g，生白术10g，黄芩10g，栀子6g，泽泻10g，茵陈6g，枳壳10g，生地黄12g，竹叶6g，灯芯草3g，甘草10g，麦冬10g。 毒热已挫，湿邪未除，此时当清热除湿并重。关于 清脾

6、之意，古人论曰 清脾者，非清凉之谓，乃攻去其邪而脾部为之一清也 (医方考);又曰 土中泻火 乃清脾之义也 (古今名医方论)，即强调除湿不要助热。方中赤苓皮、生白术清脾除湿;黄芩、栀子苦寒泻热;泽泻、茵陈清热利湿;枳壳理气;竹叶、灯芯草、甘草清心除烦，生地黄、麦冬清热养阴。 2.3利水消肿、健脾除湿法 适用于证属脾虚湿蕴，水湿外溢者，辨证重点为水疱基底淡红或不红;倦怠、乏力;便溏溲清;舌质淡或胖，或有齿痕，苔薄白或腻，脉沉或缓。方选健脾除湿汤加减，方药组成:生白术10g，茯苓皮1g，生枳壳10g，生薏苡仁30g，萆薢10g，生芡实15g，生扁豆10g，茵陈15g，黄柏10g，冬瓜皮15g，车前草

7、15g，山药15g。 病势转为平缓，或病情拖延，热邪轻浅，湿邪为重，故健脾以除湿，所谓 诸湿肿满，皆属于脾 。此时健脾药物应生用。生用则无温燥之性，使健脾而不助热。方中茯苓皮、生白术、生薏苡仁、生芡实、生扁豆、山药健脾除湿;茵陈、萆薢、黄柏、冬瓜皮、车前草除湿利水清热;生枳壳行气宽中。 2.4补益脾肾、温阳除湿法 适用于证属脾肾阳虚，湿溢肌肤者，辨证重点为水疱松弛;面色白，畏寒肢冷，腰膝或下腹冷痛，久泻久痢，或五更泄泻，或下利清谷，或小便不利;舌淡胖而嫩，苔白滑，脉沉细。方选人参养荣丸加减，方药组成:巴戟天10g，肉桂2g，参10g，黄芪15g，茯苓10g，白术10g，阿胶10g，菟丝子10g

8、，熟地10g，当归10g，桂枝10g。 先天发病者(并不局限于此)，乃肾元缺乏，禀赋不充，胎中亏损，脾肾两虚所致。赵老先生用人参养荣丸化裁，参加巴戟天、菟丝子等，使本来的补益气血之剂，具有了双补脾肾、温阳除湿之功。方中巴戟天、菟丝子、肉桂补肾温阳;参、黄芪补脾益气;茯苓、白术健脾除湿;阿胶、熟地、当归滋补阴血，既防补阳过于温燥，又可阴中求阳;桂枝温经通络，使补而不滞，为点睛之药。 2.5活血解毒、通络除湿法 适用于证属湿热毒邪，阻滞肌肤者，辨证重点为水疱居于阳位(上部);病程较久;瘙痒剧烈;舌红，苔黄或腻，脉弦滑。方选秦艽丸加减，方药组成:乌梢蛇10g，秦艽15g，漏芦10g，黄连6g，苦参1

9、0g，大黄10g，萆薢30g，白鲜皮30g，地肤子30g，车前子12g。 病程拖延，反复发作者，湿毒之邪流窜肌肤，入血阻络，流连难除。秦艽丸原出自(太平圣惠方，虽方以秦艽为名，然原方中乌蛇量最大，以二药搜风通络，除湿止痒，共同为君;苦参、地肤子、白鲜皮、车前子、萆薢祛风燥湿止痒;大黄祛瘀生新;漏芦解毒通络;黄连清热解毒。 2.6外治疗法 假如水疱破溃，腐败，则外涂冰片蛋黄油或以药油调珍珠散、化毒散、祛湿散、如意金黄散成为油调剂或糊剂外用;红斑或未破溃，可以直接外涂祛毒油膏、化毒散膏、清凉膏、芙蓉膏等。由于临床实际的的复杂性， 天疱疮 的治疗，既要考虑疾病的共性，又要考虑详细患者的个性，因而，

10、以证为主，以证带病，病中辨证，病证结合 能够作为中医辨证治疗 天疱疮 的基本原则。 3、验案举例 患者，男，40岁，1972年9月19日初诊。主诉:躯干发生红斑水疱半年余。患者就诊时诉半年前在右侧乳房下出现红斑皮损，伴渗出、结痂、瘙痒;入夏后波及前胸、后背、腋下及鬓角、鼻侧。皮疹面积占躯干体外表积的50%以上，口腔无损害，外院确诊为 红斑性天疱疮 。后经激素治疗，病情得到控制。8月22日，停药后疾病复发。8月25日重新服用 地塞米松 、肌注 促肾上腺皮质激素 治疗，因病情继续发展而来诊。就诊时每日服用强的松30mg。周身皮肤轻度水肿，部分区域可见红斑水疱及腐败、结痂。舌体胖，舌质红，苔薄白，中

11、部厚腻，脉细缓。中医辨证:脾虚湿毒，蕴郁血分;立法:健脾除湿解毒凉血。方药组成:生黄芪五钱，生扁豆三钱，生薏米一两，生白术四钱，云苓皮四钱，怀山药一两，生芡实三钱，车前子四钱，白鲜皮一两，地肤子一两，丹皮四钱，淡竹叶三钱。7剂后，皮肤水肿减轻。去白鲜皮、淡竹叶、云苓皮、生白术，加冬瓜皮五钱、扁豆皮三钱、泽泻三钱、花粉一两、南北沙参各五钱。14剂，水煎服，日2次。(注:每钱约相当于如今的3g，10钱为一两)10月5日二诊:服药后异常感觉和状态稳定，微觉腹胀，拟以益气养阴、健脾理气为法;方药组成:生黄芪一两，生地一两，生白术四钱，生芡实五钱，车前子四钱，南北沙参一两，花粉一两，白鲜皮一两，厚朴三钱

12、，仙人头三钱，莲子心三钱，生薏米一两。7剂，水煎服，日2次。 10月12日三诊:上方服后未见皮疹范围缩小，无新生皮疹。激素开场减量为每日15mg。舌质红，苔薄白，脉弦滑。方药组成:南北沙参一两，花粉一两，佩兰三钱，泽兰三钱，生薏米一两，生白术三钱，莲子心三钱，仙人头三钱，厚朴三钱，陈皮三钱，金银花炭五钱，生地炭五钱。7剂，水煎服，日2次。11月2日四诊:上方服后皮损基本消退。激素停用1周，未再复发。服用秦艽丸、地黄丸、除湿丸稳固疗效。按:仙人头为萝卜的枯槁老根，性味甘平。功用和中下气、利水消肿。 例2.患者，男，45岁，1971年10月9日初诊。患者周身反复发生水疱5年。1966年初患者颜面、

13、躯干、四肢忽然出现红斑，随之有水疱发生，疱液透明，壁薄易破，腐败渗出，界线清楚，尼氏征阳性。曾于某医院确诊为 红斑性天疱疮 。开场每日服用强的松40mg未效。同年10月住院治疗，每日服用强的松160mg及氨苯砜100mg，病情稍有控制。激素减量后，病情反复发作，伴高血压(160/104170/110mmHg)。时症: 头面颈、上肢及躯干见红斑水疱，腐败、结痂，疮面臭秽，奇痒不得眠，抓痕成片，口腔黏膜也见红斑，影响进食。大便秘结。舌质红，苔薄白，脉弦滑。中医辨证:内有湿热，外感毒邪，郁结成疮;立法:活血解毒兼清利湿热;方药组成:乌梢蛇三钱，秦艽五钱，漏芦三钱，川连二钱，鬼箭羽一两，鬼见愁三钱，川

14、萆薢一两，白鲜皮一两，地肤子一两，车前子四钱。外用冰片蛋黄油、化毒散膏。上方服10剂后，异常感觉和状态好转，红斑渐退，水疱腐败也见结痂萎缩，瘙痒减轻。无新发皮疹。交替服用秦艽丸、除湿丸、二妙丸;外用珍珠散、化毒散，异常感觉和状态稳定，逐步好转。 按:鬼见愁为列当科植物列当和黄花列当的全草，出自(开宝本草。此药味甘，性温，归肾、肝、大肠经，补肾壮阳，强筋骨，润肠。方中与鬼箭羽配合，具有活血破瘀、解毒散风、滋阴补肾之功。 以下为参考文献： 1北京中医医院.赵炳南临床经历体验集M北京:人民卫生出版社，1975. 2赵炳南，张志礼.简明中医皮肤病学M北京:中国瞻望出版社，1983. 3张志礼.跟名师学临床系列丛书 张志礼M北京:中国医药科技出版社，2018. 4周凤梧，张奇文，丛林.名老中医之路M济南:山东科学技术出版社，2005