个案护理病历__1.docx

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1、个案护理病历_个案护理病历Documentserialnumber【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-辩证施护个案护理病历科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血2020年2月8日责任护士：XXX入院评估表科别内三姓名罗美顺性别女年龄42床号19住院号31946职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有过敏史：无有发病节气立春入院时间2021年2月8日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎主诉胃脘痛1年再发加重1周主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2021年2月8日9:00步行入院，伴有返酸嗳气，乏

2、力，纳寐欠佳，二便调既往史一、生命体征：TP70次/分R20次/分BP110/70mmHg体重40kg二、四诊内容一望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3.形态：自若、半身不遂、步履困难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、5.舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他6.舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他二闻诊：1.语言：清楚、卑微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他2.呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他3.咳嗽：无、有：无痰、有痰：

3、色白、黄、铁锈、血痰；质清稀、黏稠、；其他4.嗅气味：无异味、有臭、腥臭、酸臭、腐臭、其他三问诊：1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他2.口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3.听力：正常、下降左、右、耳聋、其他4.视力：正常、下降，失明左、右、其他5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6.大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8.癖好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他四切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、

4、洪、细、结代、短绌、其他2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社会评估1.情志：安然平静、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他2.对疾病：了解、部分了解、不了解3.家庭关系：和睦、紧张、其他4.经济状况：医保、自费、新农合、其他5.自理能力：自理、需协助、不能自理6.生活起居：合住、独居、其他主管护士签名XXX上级护士或护士长签名XXX时间2021年2月8日护理诊断/问题项目表B.基本解决，有明显改善。C变化不明显，稍有缓解。D.无进展，未解决。E.恶化。护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症证护理、健康康复指导1P舒适的改变-胃脘胀痛

5、8210:001嘱病人多卧床休息2注意胃脘部保暖，十分是做腹部艾灸时3胃脘部胀痛时可顺时针推拿腹部，或按压内关、合谷、足三里4多巡视、多与病人交谈，或开电视给病人看以分散其注意力5中药宜热服，服后盖被保暖2P忧郁8210:001)注重病人的精神调摄，多给予蔬导，使其神志安定，精神愉快2指导家属多关心、多安慰病人3指导病人多吃深水鱼、菠菜及适量的香蕉以调节情绪，给予脾胃病饮食养生知识宣教:如饮食中加一些当归、黄芪、酸枣仁、百合、园肉等以健脾养心安神、4遵医嘱予抗忧郁药物口服3P营养失调：低于机体需要量8216:001给病人讲解饮食调理的重要性、必须性、长期性2鼓励病人高蛋白、高维生素、高热量、易

6、消化的软食或半流食，注意食物的色香味，少量多餐，不宜过饱，忌辛辣、肥甘粘腻、寒凉之品，忌浓茶、咖啡、及酸性等刺激性饮料。3忌喝浓的鸡汤及过甜的食物以免胀气，如嗳气频频、脘腹胀满不适可常吃山楂神曲茶4P睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴有关8217:001指导病人生活起居有节、生活规律，2病人睡前遵医嘱予足浴，忌议论兴奋话题3保持病区平静，为病人提供最好的睡眠环境5P活动无耐力9210:001与病人沟通，给其解释适当参加体力活动以加强体质的必要性2讲解活动的目的、方法、注意事项，并商讨活动计划16:002指导病人活动：循序渐进，床上床边室内室外，注意安全，可采取散步、做操等，活动量逐步增加，以不感

7、到疲惫为宜6P恐惧9/209:001加强护患沟通，耐心地向患者介绍检查方法、安全性、医生的技术水平指导患者术中与医生的配合技巧，尽最大努力减少患者的应激反响2护士交谈时语言诚恳、亲切，通过交谈解除病人的忧虑和恐惧，减轻患者的心。理负担，以征得患者的同意及合作9/209:303指导患者服药饮水,接着排6次7次大便，直至大便为清水样，中午禁食，下午开场检查，需有家属陪同，检查前进食固体食物，禁水9/215:004术中动作轻巧、准确地配合医生插镜。插镜开场至肠镜到达回盲部全经过检查，密切观察病人的面色、心率、脉搏、腹部情况，注意询问病人的感受，预防检查中出现的并发症如肠出血，肠穿孔的发生。出院评估表

8、科别内三姓名罗美顺床号19住院号31946入院日期2021-02-08手术日期出院日期2021-02-18手术名称出院诊断：中医胃脘痛西医慢性胃炎疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。一、出院评估1.对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。2.心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。3.自理能力：自理、协助进食、入厕、沐浴、穿衣、行走、完全依靠。4.皮肤情况：完好、枯燥、破损、褥疮。5.宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。6.宣教方式：讲解、示范、宣传单。7.对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。8.并发症：无、有肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静

9、脉炎、口腔感染。二、出院指导一用药指导1.按医嘱服药奥美拉唑每次2#12小时1次2.特殊用药指导无二养生指导1.生活起居起居有常，生活规律，温湿度适宜2.情志调节畅情志，增加户外活动，增加社交4.日常活动宜低强度：慢跑、登山、气功、做早操5.功能锻炼无三特殊指导包括复诊时间和就医指征定期复查胃镜不适时随时就诊主管护士XXX护士长或上级护士XXX日期2021年02月18日护理体会小结：1、胃病属于慢性疾病，不是一朝一夕能够治好的，普遍存在反复发作现象。当代社会的快节拍总让人们为怎样保胃伤透了脑筋，胃病应三分治七分养，慢性胃炎的护理工作特别重要，在临床治疗慢性胃炎及预防发作中发挥着重要的作用。2、针对慢性胃炎，从生活、药物、心理上进行全面积极的护理，使患者逐步到达规范化用药，加强患者自己保健能力，正确面对疾病3、应加强宣传，使患者生活规律化，急性发作或症状明显时应卧床休息，避免精神紧张和过度疲惫，保持乐观情绪；加强饮食管理，进丰富而容易消化的营养食物，不暴饮暴食，避免进粗糙而刺激性食物，根据病情变化，可进流质或半流质4、对养生保健及慢性胃炎饮食疗法有了更深入的理解发言