功能性消化不良的临床研究进展,中医诊断学论文.docx

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1、功能性消化不良的临床研究进展,中医诊断学论文内容摘要：功能性消化不良(FD)是一种常见的功能性胃肠疾病，临床可见上腹部疼痛灼热、餐后腹胀、早期饱腹感、恶心呕吐等异常感觉和状态。该病无器质性病变，其病理生理机制可能与胃排空缓慢、胃调节功能减退等胃肠动力的改变、十二指肠酸过敏、幽门螺旋杆菌感染和抑郁焦虑等社会心理疾病相关。当代医学药物治疗方式方法主要包括质子泵抑制剂治疗、铲除幽门螺旋杆菌治疗、胃肠促动力剂治疗和抗抑郁药治疗。传统医学基于辨证施治的理论基础，在脾虚气滞、肝胃不和、脾胃虚弱等证型方面疗效显着。本文将最近几年关于功能性消化不良的国内外文献进行了系统的归纳总结，旨在为临床医生提供FD治疗的

2、思路与参考。 本文关键词语：功能性消化不良;中医药;中西医结合;综述 功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)是一种常见的功能性胃肠疾病，根据罗马标准1将功能性消化不良定义为:在过去的6个月内，持续性或反复消化不良超过3个月;内窥镜检查未显示任何器质性异常;没有迹象表示清楚消化不良能够通过排便缓解且与大便不规则无关。华而不实消化不良指的是患者局限于上腹部(肚脐和剑突之间)及其两侧的一系列异常感觉和状态，包括上腹部疼痛和灼热、餐后腹胀、早期饱腹感、上腹部肿胀、恶心和呕吐2。FD是普通人群的常见病，据报道，FD的全球发病率为7%45%3。当前FD的发病机制尚不明确，但越来越多

3、的数据表示清楚，环境因素(食物和幽门螺杆菌感染)、生物因素(十二指肠炎症、嗜酸性粒细胞增加和细胞因子)、生理因素(胃酸、胃排空和胃适应性舒张)和心理因素(内脏超敏反响、脑疼痛调节回路和焦虑抑郁)在内的多个因素介入了FD的病理生理4。研究表示清楚，除胃肠道异常感觉和状态和心理异常感觉和状态外，FD患者还会伴有睡眠障碍5、工作效率低下6等问题。FD虽不是致死疾病，但其严重影响了患者的生活质量，且反复发作就诊给个人和社会带来了极大的经济负担，2018年FD导致美国社会经济负担增加，造成近184亿美元的损失7。 1、西医学治疗 西医在治疗FD方面有一般治疗和药物治疗两种，一般治疗主要是向患者说明疾病的

4、本质，吩咐日常规律饮食，放松心态，解决社会心理领域冲突，必要时选择心理治疗等2。但这些措施的有效性尚未在多中心随机对照试验中得到证实，且大多数患者都是在异常感觉和状态明显并需要尽快解决时来医院就诊，没有任何药物干涉的观察性治疗是行不通的。因而临床上药物治疗是医生的主要干涉手段，主要分为下面4种:质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors，PPI)治疗、铲除幽门螺旋杆菌(helicobacterpylori，HP)治疗、胃肠促动力剂治疗和抗抑郁药治疗。 11、质子泵抑制剂治疗 当前抑酸疗法是国际上FD治疗的主流疗法，而质子泵抑制剂是继H2受体阻断剂后最强的一类抑制胃酸分泌类药，主要用

5、来抑制胃酸产生、保卫胃黏膜。 临床上常用的PPI有奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑和雷贝拉唑等。一项双盲多中心随机对照试验显示8，给予以上腹部疼痛为主要异常感觉和状态的溃疡样FD患者泮托拉唑20mg/d，4周后55%的泮托拉唑接受者和45%的安心抚慰剂接受者主要异常感觉和状态得到缓解，且泮托拉唑组在改善烧心、反酸方面相对更有效。Talley等9同样发现FD患者经过4周治疗后，奥美拉唑组疗效仅略优于安心抚慰剂组(奥美拉唑组的异常感觉和状态完全缓解率为36%38%，安心抚慰机组为28%)。FD患者经雷贝拉唑治疗8周，采用消化不良异常感觉和状态问卷和异常感觉和状态日记评定疗效，发现雷贝拉唑

6、20mg组的异常感觉和状态完全缓解率明显高于安心抚慰剂组(453%vs282%，P=0016)，但10mg和40mg组不能显着缓解FD异常感觉和状态10。研究表示清楚，FD患者具有十二指肠黏膜嗜酸性粒细胞增加的特征，而PPI疗法具有抗嗜酸粒细胞作用，以为这可能是PPI治疗FD的机制之一11。PPI当前在某些国家尚未批准用于FD的治疗，其潜在副作用不合适长期治疗，且多数随机对照试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)中治疗组治愈率仅略高于安心抚慰剂组，疗效不高。 12、胃肠促动力剂治疗 除抑酸治疗外，促动力疗法也是FD的主要治疗手段，在亚洲地区属一线常规疗法。报告称，胃

7、排空延迟在FD患者中的发生率为20%50%，FD患者的胃排空速度是健康受试者的1.5倍4。Yang等12用纳入的25篇RCT对不同促动力剂进行疗效分析发现，甲氧氯普胺、曲美布汀、莫沙必利和多潘立酮治疗FD的疗效优于伊托必利和阿克替胺。Kountouras等13使用马来酸曲美布汀治疗FD患者4周，发现曲美布汀大大促进了患者的胃排空，且消化不良异常感觉和状态显着缓解，同样用莫沙必利治疗FD患者4周也是有效且安全的14。Chen等15发现我们国家部分FD患者出现明显的夜间消化不良异常感觉和状态，可能与夜间十二指肠胃胆汁反流太多有关，而用多潘立酮治疗能够缓解这些异常感觉和状态。 13、铲除幽门螺旋杆菌

8、治疗 幽门螺旋杆菌的发现引发了人们的对FD发病机制的考虑，猜想FD可能是由胃部持续感染引起的，据统计，FD患者中感染HP人群是正常对照组的23倍，且大约一半的FD患者中HP阳性。一项荟萃分析显示16，铲除幽门螺旋杆菌疗法在缓解异常感觉和状态方面有统计学意义，可减少FD向消化性溃疡疾病的发展。罗马标准根据主要异常感觉和状态将FD分为两个亚型:上腹痛综合征(epigastricpainsyndrome，EPS)以上腹痛或灼热为主;餐后窘迫综合征(postprandialdistresssyn-drome，PDS)以饱腹感和早饱为主1。一项随机对照试验发现17，无论采用三联疗法还是序贯疗法，铲除HP

9、均可使FD患者受益，尤其是对EPS患者的疗效高于PDS患者。王珂等18给予试验组标准四联疗法(奥美拉唑、克拉霉素分散片、阿莫西林胶囊和枸橼酸铋钾胶囊)进行抗HP治疗，对照组仅予奥美拉唑，两组均服用促胃动力药，治疗10日后随访12个月发现，试验组异常感觉和状态改善有效率(618%)显着高于对照组(277%)，以为四联疗法可有效减轻FD患者临床不适异常感觉和状态。研究以为19，铲除HP疗法的效果因地域而异，在HP高度流行的地区，如亚洲，FD患者铲除幽门螺旋杆菌后异常感觉和状态缓解的时机可增加到3613倍。但部分患者铲除幽门螺杆菌后FD异常感觉和状态持续发作或易复发，且该疗法需考虑抗生素治疗带来的潜

10、在副作用。 14、抗抑郁药治疗 近年来研究发现，FD可能是一种生物心理社会障碍，FD患者的精神疾病发病率显着高于健康对照组和器质性胃肠道疾病患者。抗抑郁药用于治疗FD有三个原因20:首先能够减轻焦虑、抑郁等心理异常感觉和状态，而焦虑、抑郁都可加剧FD的异常感觉和状态;其次，越来越多的研究以为FD患者具有中枢神经系统功能障碍，而抗抑郁药有中枢止痛作用，同时恢复睡眠;曰: 心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满 26。FD专家共鸣中提出27，FD的病因多为饮食不节、劳倦过度、感受外邪、情志失调和先天缺乏等，且中医证型的准确诊断是给予恰当的个性化中医方剂的关键，因而共鸣将FD证型分为脾虚气滞证、肝胃不和证、脾

11、胃湿热证、脾胃虚寒证和寒热错杂证。FD的病位在脾胃，与肝密切相关。正常状态下，脾主升清，脾升则健，水谷精微得以输布;胃主降浊，胃降则和，食糜糟粕得下面传。脾胃互为表里，维持着中焦的平衡稳定，是机体消化系统正常运行的关键。一旦病理状态出现，如肝失疏泄、胃气阻滞，或饮食积滞、脾失健运，或情志失调、气机逆乱，中焦稳态失衡，气机不畅，壅滞胃脘，则见痞满;甚至不通则痛，出现胃痛。 22、肝胃不和证 清代叶天士提出: 肝为起病之源，胃为传病之所 。当代人生活压力大、节拍快，忧思易怒常导致肝的疏泄渎职，进而胃气阻滞，肝胃不和不通则痛28。 因而肝胃不和型FD患者以脘胁胀闷疼痛、嗳腐吞酸为主症，治以疏肝理气、

12、和胃降逆27。和胃汤记载于(医宗金鉴，方有理气和胃、解郁化滞之功，李晓玥等29使用和胃汤加减治疗FD，与安心抚慰机组相比治疗组可有效缓解FD患者的主要异常感觉和状态和相关异常感觉和状态，同时促进胃排空和脑肠肽分泌。王智30运用柴胡、枳壳、莱菔子、白术、参等药组成自拟理气安胃汤治疗FD，有效率明显高于多潘立酮组(917%vs750%，P005)，其疗效肯定并可促进患者胃肠激素分泌。人体内约90%的5羟色胺位于肠道的肠嗜铬细胞中，且肠道运动是通过5羟色胺受体调节的4。马克强等31运用柴枳平肝汤治疗FD肝胃不和患者，EPS和PDS的缓解有效率分别为928%、926%，显着高于对照组的724%、692

13、%，且柴枳平肝汤还可升高患者血清的5羟色胺、降低生长抑素水平，揣测其作用机制可能与此有关。姜巍等32通过观察和胃理气方作用于FD肝郁模型大鼠，发现肝郁可导致胃肠动力障碍，而和胃理气方可改善大鼠抑郁异常感觉和状态、促进大鼠胃排空和小肠推进，且小肠组织中ckit、SCF的阳性表示出细胞光密度值、蛋白水平和mRNA水平均升高，以为其分子作用机制与SCF/ckit信号通路相关。 23、脾胃虚弱证 脾胃虚弱型FD患者以胃脘隐痛或痞满、乏力、纳差和泄泻为主症，治疗当健脾益气、和胃化湿。香砂六君子汤首见于(太平惠民和剂局方，具有健脾益气、化痰行气之功，是治疗FD的经典方剂，蔡利军等33给予脾胃虚弱型FD患者

14、香砂六君子汤加减，其临床治愈率为333%，总有效率为962%，而对照组临床治愈率为161%，总有效率为839%，中药组疗效较好。 黄芪建中汤源自张仲景的(金匮要略，方有黄芪、桂枝、白芍、生姜等，重在温胃养脾，临床上常与枳实消痞丸联合使用治疗脾胃虚弱型FD，两方联用可调节患者胃肠道功能，改善FD异常感觉和状态，提高生活质量3435。刘宝山等36根据(金匮要略附方 外台茯苓饮 自拟夏朴茯苓饮治疗FD患者1个月，发现治疗组在缓解脘腹痞满、恶心欲吐、食欲不振、大便稀溏等异常感觉和状态方面较西药治疗组有明显改善，且疗效维持时间更长。朱明等37将120例FD患者随机分为香砂枳术颗粒治疗组和多潘立酮对照组，

15、治疗2周后根据异常感觉和状态指标评分得出治疗组疗效优于对照组，且治疗组乙酰胆碱酯酶、胃动素显着高于对照组，分析其机制可能与促进胃肠道激素分泌、加强胃动力有关。 24、脾虚气滞证 脾虚气滞型FD患者以餐后饱胀、上腹部胀满、嗳气纳呆为主症，治疗当健脾理气、和胃消胀27。香砂六君子汤见于(古今名医方论，由太子参、白术、茯苓、砂仁、木香等组成，配伍健中有消，行中有补，健脾益气之效甚佳。冯溢君38应用香砂六君子汤加味治疗脾虚气滞型FD，可明显改善临床异常感觉和状态，用药有效安全。李建平等39将纳入的110例FD患者随机分为健脾调中消痞方治疗组和西药对照组，治疗1个月后中药组在改善胃脘隐痛、胀满、嗳气呃逆

16、等异常感觉和状态方面疗效显着，且复发率低。李帷等40采用参、黄芪、陈皮、木香、砂仁、柴胡等组成理气健脾方治疗FD患者，在评价消化不良异常感觉和状态的同时也将心理健康、社会功能等纳入疗效标准，发现理气健脾方安全性好且不易复发，更利于身心健康。钟子劭等41研究了健脾理气法的治疗机制，发现脾虚气滞型FD患者与健康对照组相比其近端胃排空率、半排空时间上存在明显差异，而给予健脾理气中药后可拯救这种差异，同时异常感觉和状态得到缓解，以为该中药干涉机制可能与近端胃排空功能相关。 25、针灸治疗 针灸作为传统疗法，现已广泛应用于治疗功能性消化不良。研究表示清楚，针灸能够通过调节神经系统、胃肠电活动、胃肠激素水

17、平等改善胃肠动力，且电针能通过胆碱能机制调节胃慢波、加速胃排空42。一项荟萃分析43比拟了针刺、温针、艾灸、电针、穴位贴敷和穴位埋线治疗功能性消化不良的疗效，发现单纯手法针刺是最有效的针灸治疗方式方法，建议对促动力剂反响不敏感、对促动力剂有不良反响或不耐受的FD患者应用针刺作为替代治疗方式方法。周丽等44将100例FD患者随机分为电针(取穴中脘、足三里、太冲)组和西药组，治疗后电针组显效率为6809%，西药组为46.67%，且电针组患者血清胃泌素下降程度和胃动素上升程度均高于西药组，以为电针治疗FD有明显疗效，可能是通过调节胃肠道激从来加强胃肠功能。高珊杉等45运用偶刺法针刺配合电针治疗EPS

18、患者，可明显缓解患者主要异常感觉和状态，改善其生活质量。李慧等46运用揿针联合莫沙必利治疗FD伴轻中度抑郁患者，根据比照治疗前后利兹消化不良调查表和汉密尔顿抑郁量表得出揿针可减轻患者消化不良和抑郁异常感觉和状态，且安全性好。 3、中西医结合治疗 无论是当代医学还是传统医学，中西医结合是越来越多临床医生的首选治疗手段。周斌等47采用中医经典方剂四磨汤结合多潘立酮片治疗肝胃不和型FD患者，可在有效缓解异常感觉和状态的同时改善FD相关血清学指标。王秀敏48同样将多潘立酮片给予115例FD患者，治疗组联合蒲元和胃胶囊，比拟疗效的同时还观察了抑郁焦虑异常感觉和状态和胃动素、生长抑素，发现治疗组的总有效率

19、高于对照组(9828%vs8421%)，且治疗组可明显改善临床异常感觉和状态、胃肠相关功能指标及焦虑抑郁情绪。吴鞠通(温病条辨中有一方三仁汤，擅长清热利湿、宣畅气机，徐溶慧等49运用三仁汤联合莫沙必利治疗FD，在改善患者胃痛、胃胀、嗳气、纳差等异常感觉和状态方面较对照组更有效，且不会增加不良反响，疗效显着且安全性好。逍遥散出自(太平惠民和剂局方，是治疗情志失调的经典方剂，程华尧等50用逍遥散联合莫沙必利治疗肝郁脾虚型FD，患者胃肠激素水平、炎症因子水平均较对照组有明显改善，以为逍遥散结合莫沙必利能够有效调节机体的免疫功能，促进胃肠激素水平的恢复，不良反响少。张文广等51应用香砂平胃颗粒联合伊托

20、必利治疗FD，在观察临床异常感觉和状态的同时检测胃电图和胃肠激素水平，以为该治疗方式方法能提高患者胃动力功能，值得推广。除促动力剂外，中药联合四联疗法也有显着疗效，在抑菌的同时提高胃肠动力，改善患者临床异常感觉和状态，提高生活质量5253。 4、结束语 FD是一种常见的功能性胃肠道疾病，有多种治疗方式方法。当代医学主要通过增加胃动力、抑制胃酸、抗抑郁和抗幽门螺杆菌治疗FD，但由于FD异常感觉和状态的异质性，当前没有单一的西药能够完全控制异常感觉和状态。中医学以为，FD病位主要在中焦，是肝胃不和、脾胃虚弱、饮食积滞等引起的气机不畅、胃失和降，中医学辨证施治，在脾虚气滞、肝胃不和、脾胃虚弱等证型方

21、面疗效显着。越来越多的临床研究证明，中西医结合治疗能更有效地缓解患者FD异常感觉和状态，效果优于单纯使用西药的对照组。FD是异常感觉和状态为主的疾病，无器质性病变，中医药是整体治疗，在干涉功能性消化不良方面的作用是多层次、多途径、多靶点的54，不是针对某个病理变化进行调节或抑制菌群感染，因而中医药或中西医结合愈加合适FD的临床治疗，疗效更具综合性。 以下为参考文献: 1 STANGHELLINI V，CHAN F K，HASLER W L，et al Gastroduodenal DisordersJ Gastroenterology，2021，150: 1380 1392 2 MADISCH

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