消化道早癌筛查中各种内镜技术探析,肿瘤学论文.docx

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1、消化道早癌筛查中各种内镜技术探析,肿瘤学论文摘 要： 中国是消化系统肿瘤高发地，对消化道肿瘤高危人群进行筛查诊断及监测是一项非常有意义的工作。消化道内镜检查是消化道早癌筛查、诊断最有效的方式方法。随着对早癌重视程度的提高及内镜技术的快速发展，各种新型内镜诊断技术推陈出新并逐步普及。在白光内镜的基础上，出现了色素内镜、电子染色内镜、超声内镜、显微内镜、光学相干断层成像术等技术，使得消化道早癌的检出率得到了很大的提高。本文对各项内镜技术在消化道早癌筛查、诊断中的应用进行综述， 以帮助内镜医师全面的了解各项内镜技术的特点，有效、合理地来制订消化道早癌筛查、诊断方案。 本文关键词语： 消化道早癌; 内

2、镜; 筛查; 诊断; 中国是消化系统肿瘤高发地，胃癌、结直肠癌及食管癌均居于我们国家恶性肿瘤发病率前5位。由于早期消化道肿瘤缺乏特异的临床表现，大多数患者在就诊时已处于晚期阶段，预后令人沮丧。而对高危人群进行筛查和监测以提高消化道早癌及癌前病变的检出率，患者的5年生存率有显着改善1。因而，对消化道肿瘤高危人群进行筛查诊断及监测是一项非常有意义的工作。 消化道内镜检查是消化道早癌筛查、诊断最有效的方式方法。近年来，随着内镜技术的快速发展，在白光内镜的基础上，出现了色素内镜、电子染色内镜、超声内镜、显微内镜、光学相干断层成像术等技术，使得消化道早癌的检出率得到了很大的提高。现对各种内镜技术在消化道

3、早癌筛查诊断中的应用进行综述，以帮助制定适宜的消化道早癌筛查诊断方案。 1 白光内镜 白光内镜White light endoscopy，WLE被用作标准内镜检查，是当前消化道疾病最常用的内镜检查技术。常规白光内镜能够发现肿瘤病变的明显形态学改变，但由于消化道早癌及癌前病变病灶通常比拟微小，且表现不具有明显的特征性，大多数情况下很难准确诊断，影响活检的准确性，导致一些早癌及癌前病变的漏诊。因而，在白光内镜的基础上，常需结合色素内镜、电子染色内镜及其他精度较高的新型内镜成像技术，来提高病变的检出率。 2 色素内镜 色素内镜chromoendoscopy,CE技术通过内镜下在黏膜外表喷洒各种物质对

4、其染色来加强内镜对病变细节的辨别能力，使病灶与正常消化道黏膜的分界显示更为清楚明晰，提高消化道早癌诊断的阳性率2。因其简单、方便、便宜，已为临床广泛应用。当前临床上使用的染色剂以卢戈氏碘、亚甲蓝、醋酸、靛胭脂较为常见，可单一染色，可以联合应用。 2.1 卢戈氏碘 当前碘染色内镜检查在临床中是食管早癌及癌前病变的主要检查方式。食管黏膜碘染后，能将早癌及微小病灶的大小轮廓、边界、分布范围、数量清楚明晰地显示出来，以便于有针对性地取检，提高了早癌的检出率，并且可对手术范围的划定提供帮助。并且，通过病灶的着色程度、粉红色征标志，可初步预测组织学结果3。碘染色技术操作简单、价格便宜、且诊断的灵敏度及特异

5、度较高，是当前内镜筛查早期食管癌可靠易行的方式。但需注意的是，碘溶液对粘膜有刺激性，在使用之后尽量对食道进行冲洗，且碘过敏、甲亢患者不能使用。2020年我们国家早期食管癌筛查及内镜诊治专家共鸣意见推荐：内镜下食管黏膜碘染色加指示性活检的组合操作技术是我们国家现前阶段最实用有效的筛查方式方法。 2.2 亚甲蓝 又称美兰，为吸收性染料，临床上可用于食管、胃和肠道染色。亚甲蓝可被腺上皮细胞吸收呈蓝色，不被鳞状上皮细胞吸收，进而检出Barrett食管及食管腺癌。正常胃粘膜不吸收亚甲蓝着色，而肠上皮化生IM、不典型增生和肿瘤病灶可吸收亚甲蓝呈蓝色，且肿瘤病变的着色程度深于IM和不典型增生。已有研究表示清

6、楚4，亚甲蓝染色能够提高早期胃癌及癌前病变的检出率，并指导内镜下活检。Kowalczyk等5发现亚甲蓝染色相比白光内镜更容易辨别异常隐窝病灶结直肠癌癌前病变早期辨别病灶，因而考虑亚甲蓝能提高早期结直肠癌的检出率。 2.3 醋酸 醋酸染色内镜ACC主要用于胃和食管黏膜染色，当前多用于胃粘膜染色，是评估粘膜病变的范围和程度的一种实用且经济的方式方法。喷洒醋酸后，通过稍微改变pH或通过可逆地改变上皮细胞的蛋白架构来改变上皮细胞的光学性质，突出了柱状上皮细胞，使白光从粘膜外表反射。Kyung等6研究表示清楚，醋酸染色胃镜的总体诊断准确率较高，当AAC代替WLE时，广泛肠上皮化生的检出率明显提高。另外，

7、Marina等7实验显示，AAC在Barrett食管患者中检测早癌具有较高的诊断准确率。AAC是明确胃粘膜癌前病变及其范围的有效的和可重复的工具，对于我们国家这样的胃癌高发国家，能够作为筛查胃癌高风险人群的实际方式方法。 2.4 靛胭脂 靛胭脂染色可用于胃和肠道，最常用于胃部病变染色。靛胭脂是一种比照染色剂，使用靛胭脂溶液染色后，可将病变的范围及外表形态清楚的显示出来，根据黏膜着色情况、胃小区腺体开口形态、毛细血管网络情况，来作出镜下诊断。已有很多研究证明8，内镜下靛胭脂染色可提高早期胃癌及结直肠癌的检出率，有助于病灶边界和性质的判定，并且靛胭脂费用便宜、安全性较高，因此可用于早期筛查、诊断。

8、 3 电子染色内镜 随着内镜设备的不断发展，出现了电子染色内镜。电子染色内镜比白光内镜更能清楚地显示病变范围、病变部位以及病变外表构造，弥补了色素内镜的染色剂不良反响及染色耗时长等缺乏，减少了操作时间和病人的痛苦。电子染色内镜单独使用或结合放大内镜，对早期黏膜病变、消化道肿瘤外表微血管形态形式及炎症性胃肠黏膜损伤等病灶的显示有较好的评价效果9,10,11。近年来，电子染色技术结合放大内镜越来越遭到内镜医生的青睐，并逐步成为临床诊断的有利工具。但电子染色内镜操作相对较复杂，技术要求相对高。当前常用的电子染色内镜有窄带成像技术 NBI、蓝激光成像BLI、高清智能电子染色内镜I-SCAN和智能分光染

9、色技术FICE 3.1 窄带成像技术narrow band imaging ，NBI NBI是当前临床上常用的电子染色技术，其使用蓝色和绿色窄带光在外表粘膜中产生外表构造和血管构造的良好比照度，不仅能够精到准确观察黏膜上皮形态，还能够观察上皮血管网的形态，有利于发现和诊断早癌及癌前病变。窄带成像结合放大内镜ME-NBI可使黏膜外表的微观形态愈加清楚明晰，实现基于胃肠道癌症的MS和MV形式的癌症特异性改变的内镜诊断，帮助内镜医生愈加准确地判定病变性质12,13,14。ME-NBI可通过观察食管上皮乳头内毛细血管袢intrapapillary capillary loops，IPCL和黏膜微细构造

10、，更好地区分病变黏膜及正常黏膜，成为早期食管癌精查的重要手段。对于NBI和碘染色筛查早期食管癌的推荐讲法不一。当前亚太地区经历体验丰富的内镜专家推荐NBI用于早期胃癌的检测15。另外，NBI也是区分肿瘤性和非肿瘤性结直肠病变的便利工具。 3.2 蓝激光成像技术Blue laser imaging，BLI BLI是电子染色技术中较新也较常用的图像加强内镜系统，其拥有白光、BLI、BLI-bright三种形式，白光形式可用于观察病变的外部构造；BLI形式用于观察近端病变或放大病变的具体血管形态；BLI-bright形式能够提供更亮的视野，适用于较远病变的观察以及更精细的放大观察。Kaneko等16

11、比照了BLI、BLI-bright、NBI的亮度、比照度以及观察距离的区别，结果表示清楚，只要BLI-bright形式在距离病变40mm时能够保持足够亮度，且有更远的观察距离，在上消化道病变的观察与诊断中能够发挥更好的作用。在下消化道，有研究显示，与WLE相比，BLI的系统改善了腺瘤病变的检测17。另外，BLI结合光学放大镜能够诊断病变的良恶性，并且帮助判定浸润深度。因而，BLI系统能够有效用于消化道病变的观察与诊断，在消化道早癌诊断方面具有好的临床应用前景。 3.3 智能电子染色内镜技术i-Scan i-Scan是一种新型内镜技术，具有外表加强SE、比照加强CE和色调加强TE三种光学后处理功

12、能，在观察血管形态和细微组织、判定病灶边缘、以及腺管开口形态进行分类等方面的性能大为提高。i-Scan对于早期胃癌及其癌前病变的诊断价值明显优于白光内镜18，并且对于病灶边界及性质的判定更佳。使用i-Scan相比普通电子结肠镜，能够检测出更多的结直肠肿瘤，且预测最终组织学精到准确度很高。相比于当前临床使用较多的NBI，i-Scan有针对食管、胃、肠的多种形式，有利于发现早癌。固然i-Scan当前并未在临床广泛应用，但具有其独特的优势。 3.4 智能电子分光技术(Fuji intelligent chromoendoscopy，FICE) FICE也是当前电子染色内镜中一项较新的内镜诊断工具，更

13、侧重于早癌的精查。FICE可在远视的情况下具有较高的色彩比照度，对黏膜浅表血管或黏膜组织状态进行构造强调，获得不同黏膜病变的最佳图像，进而发现白光下难以发觉的早期病变。FICE对消化道肿瘤性病变诊断的灵敏度、特异度均较高，且与病理组织学结果具有高度一致性19。研究显示20，FICE在胃粘膜肠上皮化生的内镜检查中具有良好的特异性。FICE联合放大内镜诊断早期胃癌的准确率明显优于单纯放大内镜，与靛胭脂染色放大内镜相近，但前者受胃黏液的影响较小，且无需喷洒化学染料。 4 超声内镜endoscopic ultrasound，EUS EUS可用于评估病变层次、浸润深度及有无淋逢迎转移，是消化道肿瘤局部分

14、期的精到准确方式方法，并帮助决定早癌患者的治疗21,22。EUS常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶。消化道早癌在EUS下主要表现为黏膜层增厚，黏膜层次紊乱、中断及各层次分界消失，局限于黏膜层的低回声病灶。EUS是当前能够客观显示黏膜层次构造的主要检查手段，对于判定早癌的准确性较高。 5显微内镜Endomicroscopy 显微内镜是一种短焦距超高倍放大内镜，可在活体组织内实现微观水平的实时细胞成像，是一项新兴的内镜成像技术。显微内镜系统分为两种，细胞内镜和共聚焦激光显微内镜。当前相关应用及相关报道很少。 5.1 细胞内镜Endocytoscopy 细胞内镜能够在胃肠道内将黏膜图像连续光学快速放大数

15、百倍至千倍，在使用染料常使用亚甲蓝和结晶紫对胃肠道黏膜进行染色后，得到与HE染色后光镜下相近的细胞图像，进而判定病变的良恶性。其最终目的是在内镜检查时，实时建立肿瘤的组织学诊断，最大限度地减少活检误差以及活检数量，减少活检并发症。Kaise等23研究表示清楚了细胞内镜在鉴别早期胃癌和非肿瘤病变中的有效性，对早期胃癌诊断的灵敏度较高，特异性甚至到达了100。 5.2 共聚焦激光显微内镜confocal laser endomicroscopy，CLE CLE是对形态学和组织病理学同时诊断的技术，一般用于发现可疑病灶后的精细观察，是消化道早癌内镜精查技术的一次飞跃。当前有整合式共聚焦激光显微内镜e

16、CLE和探头式共聚焦激光显微内镜pCLE两种类型。当前，pCLE是日本唯一的商用CLE系统。一项多中心随机对照试验显示，与标准活组织检查相比，实时pCLE提高了胃肠上皮化生、胃上皮内瘤变及早期胃癌的诊断率24，且仅需要前者约一半的活检数量。pCLE对于诊断和鉴别早期食管鳞状细胞肿瘤也具有高度特异性25。CLE是当前最有希望单纯依靠内镜检查即可实时获得病理学结果的技术。不过，该技术仍存在局限性，如在胃内使用显微镜观察不够稳定、CLE诊断仅依靠于构造异型性等，当前尚不能成为替代常规活检的可行方案。 6 光学相干断层成像术optical coherence tomography，OCT OCT成像原

17、理与超声类似，不同之处在于将声波转换为光波，其轴向分辨率为超声内镜的10-25倍，虽扫描深度不及超声内镜，但成像范围亦可覆盖黏膜层及黏膜下层。OCT作为一种新型疾病诊断形式，相关研究报道较少，当前在消化系统内应用研究最多的是食管。OCT对Barrett食管和肠上皮化生的诊断有较高的准确性，对癌前病变的诊断与监测有较大的意义。与当前广泛应用的EUS相比，具有高分辨率及准确度，在黏膜层病变的诊断上更有优势，可利用OCT内镜来评估浅表食管鳞癌的浸润深度。但是因组织构造、黏膜厚度以及对组织施加的压力不同，会使得穿透深度、成像效果遭到影响，对胃的检测存在较大困难，当前可作为常规内镜的补充检查手段，不适用

18、于常规检查。 7 总结 当前消化内镜是消化道早癌筛查的最主要手段，随着对早癌重视程度的提高，内镜技术水平获得了很大的进展，各种新型内镜诊断技术推陈出新并逐步普及。白光内镜还是当前早癌筛查最常用的内镜检查技术，是其他内镜技术的基础。在白光内镜的基础上，内镜医生可使用色素内镜及电子染色内镜来加强对病变细节的辨别能力，进一步明确病变外表构造及病变范围。对于病变深度的判定，通常使用超声内镜，OCT对于病变浸润深度的判定也有一定的帮助。另外，作为新一代内镜技术，显微内镜有望在不依靠组织活检的情况下，实时获取可靠的病理结果。作为内镜医生，应该全面的了解各项内镜技术的特点以及优势，有效、合理地使用这些技术来

19、实现消化道早癌的筛查诊断。 以下为参考文献： 1 HIGA J T，HWANG H.Gastric intestinal metaplasia:An irreversible risk factor for gastric cancer? J.Gastrointest Endosc，2021，84(4)：625-627. 2 ZHAO Z W，YIN Z F，WANG S Q，et al. Meta-analysis:the diagnostic efficacy of chromoendoscopy for early gastric cancer and premalignant gast

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