健康申报表.pdf
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健康申报表健康申报表1、姓名：2、近 14 天内居住地址：3、健康码状态：绿码 黄码 红码4、14 天内是否曾有咳嗽等身体不适症状：是 否5、14 天内曾去过医院就诊：是（如是诊断疾病：）否6、14 天内是否有以下情况：6.1 健康码不全是绿码：是 否6.2 离开宁波去过其他地区：是 否6.3 乘坐交通工具返甬：火车 飞机 大巴车 自驾 其他 无离甬6.4 国内中高风险地区旅居史和人员接触史：是 否6.5 境外旅居史：是 否6.6 与境外人员有过接触史：是 否6.7 与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、无症状感染者）接触史：是 否申报人（签字）：年月日*请申报人员如实填写以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。
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