口腔病历书写模板.pdf

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精品文档20141104主诉：左下前牙疼痛 2 年。现病史：患者自诉 2 年前左下前牙肿痛，在外院治疗，今未好转，特来我院就诊。既往史：无特殊。临床检查：（3132）暂时冠修复，探-，冷-，叩+，松动 I，牙色晦暗，颊侧牙龈无红肿，探深及根面，无明显牙周附着丧失。数字化 X 线摄影（DR）显示：（3132）根尖段见阻射影，明显根尖暗影。（3444）其余牙冠修复。叩，松动-，探-，冷+。无牙龈红肿。全口口腔卫生一般，粘膜未见明显异常。临床诊断：治疗计划：处理：医嘱：预约复诊：.（3132）慢性根尖周炎。根管治疗中。（3132）根管再治疗。3132）去除原充填物，取出根尖段充填物，（31）根尖有部分阻挡。电测长度，（31）17mm（32）18mm。根管镍钛机扩预备至Mtwo25#，冲洗+超声清理，冲洗，隔湿、干燥，置氢氧化钙糊剂于根管内，ZOE 暂封棉球。1.已将根管治疗的具体治疗方案、疗程、预后和治疗费用告知患者，病人知情并同意治疗。2.在根管治疗过程中，尽量避免用患牙咀嚼，以防止牙齿折裂或封物脱落。建议根管治疗完毕后及时行牙冠修复术，以防止牙齿折裂或补料脱落。3.治疗后可能会肿痛咀嚼不适，请配合服用抗炎止痛药，严重者请及时复诊。4.二小时内不要吃东西，二十四小时内勿用患牙侧咀嚼。建议 24 周复诊。科室联系电话：*，患者如果改变就诊时间，请提前与就诊医生联系。医生签名：（