人寿保险公司人寿保险投保单标准版.pdf

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1、_人寿保险公司人寿保险投保单人寿保险公司人寿保险投保单保险单编号投保单编号NO.：NO.：体检体检免体检免体检公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。第一部分第一部分1 1被保险人姓名被保险人姓名

2、身份证号码身份证号码性别性别出生日期出生日期年年月月日日年龄年龄民族民族单身单身已婚已婚职业职业职业编码职业编码（此内容由本公司人员填写）（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编邮编电话号码（宅）电话号码（宅）（办）（办）与投保人关系与投保人关系2 2投保人姓名投保人姓名身份证号码身份证号码性别性别出生日期出生日期年年月月日日年龄年龄民族民族单身单身已婚已婚职业职业职业编码职业编码（此内容由本公司人员填写）（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编邮编电话号码（宅）

3、电话号码（宅）（办）（办）3 3受益人姓名受益人姓名身份证号码身份证号码性别性别年龄年龄住所住所与被保险人关系受益份额与被保险人关系受益份额受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。4 4投保险种投保险种5 5保险金额（大写）保险金额（大写）（￥（￥）6.6.保险份数保险份数份份7 7保险期限保险期限年年8 8缴费方式缴费方式缴缴9 9缴费期缴费期年年 10 10开始领取年金年龄开始领取年金年龄岁岁 11 11领取方式领取方式领领 12 12领取标准领取标准元元3 3红利分派方式红利分派方式1414保险费保险费元

4、元1515附加险附加险保险金额保险金额费率费率起保日期起保日期保险期限保险期限份数份数保险费保险费1616保险费合计人民币（大写）保险费合计人民币（大写）（￥）（￥）1717付款方式付款方式现金现金支票支票自动转账自动转账第二部分第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）。投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项

5、。保人”项下的告知事项。关于被保险人关于被保险人关于投保人关于投保人1 1工作单位名称工作单位名称1 1工作单位名称工作单位名称2 2过去二年平均年收入过去二年平均年收入元。元。2 2过去二年平均年收入过去二年平均年收入元。元。3 3身高身高 厘米；体重厘米；体重 公斤公斤3 3身高身高 厘米；体重厘米；体重 公斤公斤关于被保险人关于被保险人关于投保人关于投保人是是否否是是否否4 4是否从事过现职业以外的职业是否从事过现职业以外的职业 5.5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣是否参加或计划参加有危险的运动或消遣 6 6有无机动车驾驶证有无机动车驾驶证 7 7是否有已参加或正在申请中的其他保

6、险是否有已参加或正在申请中的其他保险 8 8过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延或要求加收过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延或要求加收保险费保险费 9 9是否服食任何成瘾药物或吸毒是否服食任何成瘾药物或吸毒 1010（1 1）是否经常吸烟，如是：已吸）是否经常吸烟，如是：已吸_年，每天年，每天_支。支。（2 2）是否曾经吸烟，如是：已吸）是否曾经吸烟，如是：已吸_年，年，每天每天_支。于支。于_年，因为年，因为_停止吸烟。停止吸烟。（3 3）是否经常饮酒，如是：已饮）是否经常饮酒，如是：已饮_年，年，每日每日_酒（种类），酒（种类），_（数量）。（数量）。

7、1111最近健康状况最近健康状况（1 1）最近一周是否有身体不适是否服药是否存在需施行手术的疾病）最近一周是否有身体不适是否服药是否存在需施行手术的疾病（2 2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术（3 3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病1212过去过去 1010 年内是否因疾病或受伤住院或手术年内是否因疾病或受伤住院或手术 13131010 年内是否患有下列疾病

8、：年内是否患有下列疾病：（1 1）冠心病）冠心病心肌梗塞心肌梗塞风湿性心脏病风湿性心脏病肺源肺源性心脏病先天性心脏性心脏病先天性心脏病病心肌病心肌病高血压高血压（2 2）脑出血）脑出血脑梗塞脑梗塞蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑动脑动脉硬化癫痫脉硬化癫痫精神病精神病酒精中毒酒精中毒（3 3）哮喘）哮喘慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张症支气管扩张症肺气肿肺气肿肺结核肺结核（4 4）萎缩性胃炎）萎缩性胃炎溃疡病溃疡病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎胰腺炎胰腺炎肝炎肝炎肝硬变肝硬变 胆石胆石症症胆囊炎胆囊炎（5 5）肾炎）肾炎肾功能不全肾功能不全尿路结石尿路结石（6 6）白内障）白内障视网膜疾病视网膜疾病角

9、膜疾病角膜疾病青光眼青光眼中耳炎中耳炎（7 7）癌）癌肉芽肿肉芽肿白血病白血病肿瘤肿瘤息肉息肉先天性疾病遗传性疾病先天性疾病遗传性疾病地方地方病病（8 8）糖尿病）糖尿病胶原性疾病胶原性疾病贫血症贫血症紫癜病紫癜病甲状腺病甲状腺病风湿病风湿病药物药物过敏过敏职业病职业病艾滋病艾滋病HIVHIV 抗体阳性抗体阳性乙肝病毒携带乙肝病毒携带椎间盘突出椎间盘突出疝痔疝痔（9 9）是否有上述（）是否有上述（1 1）（）（8 8）以外的疾病或受伤）以外的疾病或受伤 1414过去过去 5 5 年内是否接受过以下检查年内是否接受过以下检查 X X 光光心电图心电图B B 超超CTCT核磁共振核磁共振活体组织检

10、查尿液检查活体组织检查尿液检查血液检查血液检查眼底检查眼底检查 1515是否有下列身体残疾、功能障碍是否有下列身体残疾、功能障碍（1 1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍（2 2）四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功能障碍）四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功能障碍16161616 岁以上女性岁以上女性目前是否怀孕，如是：怀孕目前是否怀孕，如是：怀孕_周周 过去过去 5 5 年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血 1717直系亲属中

11、是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病心脏病心脏病中风中风高血压高血压动脉硬化动脉硬化精神病精神病癌症癌症遗传病艾滋病及相关综合症、遗传病艾滋病及相关综合症、HIVHIV 抗体抗体阳性或是乙肝病毒携带者阳性或是乙肝病毒携带者 说明：（以上说明：（以上 4 41717 项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治日期、诊项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。）断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。）特别约定：特别约定：声明与授

12、权：声明与授权：1 1本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。保单的依据，并作为保险合同的一部分。2 2本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给_人寿保险公司。此授权书人寿保险公司。此授权书的景印本也同样有效。的景印本也同样有效。被保险人（签名）：被保险人（签名）：投保人（签名）：投保人（签名）：投保申请日期：投保申请日期：年年月月日日业务员业务员代码代码营业部营业部经理经理公司批注专用公司批注专用年年月月日日此范本签字后具有法律效力此范本签字后具有法律效力欢迎下载欢迎下载