合肥建设工程质量安全监督报监表.pdf

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1、合肥市建设工程质量安全监督报监表工程名称投资类别工程概况建筑面积基础类型计划开工日期危险性较大工程M2结构类型/层次工程类别年月日工程地点/号：区路号万元元1 外资2 合资3 国有4 集体5 民营预算造价每平方米造价1 住宅2 公建3 厂房4 其他计划竣工日期周边环境资质等级及证书联系电话资质等级及证书年月日临近高压线临近居民区、商业区 其他联系电话联系电话联系电话2深基坑高大模板30M 以上高空作业 爬架人货电梯塔吊其他单位名称项目负责人单位名称项目负责人单位名称项目负责人单位名称项目总监单位名称项目经理执业资格及证书执业资格及证书执业资格及证书建设单位勘察单位资质等级及证书资质等级及证书资

2、质等级及证书安全生产许可证号岗位证书联系电话设计单位监理单位施工单位安全考核证号工地现场专职安全员：安全考核证号：（1 万 M 以内至少一人）2现场专职安全员：安全考核证号：（15 万 M 以内至少二人）2现场专职安全员：安全考核证号：（5 万 M 以上至少三人)施工图审查单位工伤保险征收部门建设单位承诺1、对本表所填内容真实性负责；符合2、不具备安全生产条件不施工,不对设计、施工、监理不符合单位提出违反有关法律、法规和强制性标准的要求，不压缩审 查人：合同约定的工期；3、认真落实质量通病防治导则、节能保温等工作要求;4、不肢解分包工程，对违法分包承担相应责任。报监意见：建设单位代表:（单位公

3、章）监督机构联系电话监督注册号合肥市建筑质量安全 监督站2844672社保保单号保费金额审查意见年月日年月日（公 章）注：1、本表一式五份，由建设单位填写,监督报监办理完毕后，返还建设单位一份；2、相关单位应填写全称,工程名称以施工许可证名称为准，一个施工许可证上有多个单体工程的应将各单体工程详细情况填写在单体工程一览表,并由建设单位盖章。合肥市建设工程质量安全监督报监表（增项）2号：工程名称投资类别工程概况建筑面积基础类型计划开工日期危险性较大工程总承包单位工程地点区路号预算造价每平方米造价万元元1 外资2 合资3 国有4 集体5 民营M2结构类型/层次工程类别/1 住宅2 公建3 厂房4

4、其他计划竣工日期年月日年月日深基坑高大模板30M 以上高空作业 爬架人货电梯塔吊其他单位名称项目负责人单位名称项目经理安全考核证号执业资格及证书执业资格及证书临近高压线周边环境临近居民区、商业区 其他资质等级及证书联系电话资质等级及证书安全生产许可证号岗位证书联系电话资质等级及证书资质等级及证书联系电话联系电话专业承包单位专业设计单位专业监理单位单位名称项目负责人单位名称项目总监施工图审查单位工伤保险征收部门建设单位承诺1、对本表所填内容真实性负责；2、不具备安全生产条件不施工,不对设计、施工、监理单位提出违反有关法律、法规和强制性标准的要求，不压缩合同约定的工期.建设单位代表:（单位公章)社

5、保保单号保费金额审查意见符合不符合审 查人：年月日报监意见：年月日（公 章）监督机构联系电话监督注册号合肥市建筑质量安全 监督站2844672注：1、本表一式五份,由建设单位填写,监督报监办理完毕后，返还建设单位一份；2、相关单位应填写全称,工程名称以施工许可证名称为准,一个施工许可证上有多个单体工程的应将各单体工程详细情况填写在单体工程一览表，并由建设单位盖章。单体工程一览表 3序号 序号工程名称 工程名称面积（M)结构类型 施工许可证号/层次基础类型工程类别委托日期计划开工接收日期/竣工时间备注监督注册号2/注:该表在一个施工许可证上有多个单体工程时填写，并由建设单位盖章。监督注册号由合肥市建筑质量安全监督站统一编序。合肥市建设工程质量安全监督管理委托一览表 4注:该表一式两份由建设行政主管部门负责填写,并移交工程质量监督机构移交人（签字)：接收人签字：年月日年月日