(新版)临床输血申请单.pdf

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1、响水县人民医院响水县人民医院临床输血申请单 NO:预定输血时间：_年_月_日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批囗2.应报未报囗 3.已报批准囗已报批准时间：_年_月_日_时_分姓名：_性别：_年龄：_科别：_病区：_床号：_住院病历号：_临床诊断:_输血史:1.有囗2.无囗生育史：孕_ 产_输血目的：_受血者户籍属地：1.本市囗2.外省囗受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）:_ Rh(D):_血红蛋白:_g/L HCT:_血小板计数：_AL

2、T：_U/L HbsAg:_Anti-HCV：_ Anti-HIV 1/2：_ 梅毒：_注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到血库补填。囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。申请（主治以上）医师签名申请（主治以上）医师签名:_上级医师审核签名上级医师审核签名：_科主任核准签名科主任核准签名：_申请时间：_年_月_日_时_分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。采集血样执行人签名采集血样执行人签名：_采集时间：_年_月_日_时_分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。送交人签名送交人签名：_交接人签名交接人签名：_时间：_年_月_日_时_分时间：_年_月_日_时_分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共 _ 项）。填写人签名填写人签名：_填写时间：_年_月_日_时_分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保持10 年，但不归入病历之中）精选