(功能检查科室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准.pdf
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1、70+120+120+70m70+120+120+70m 连续梁桥连续梁桥 及及 80+140+140+80m80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案连续刚构桥施工方案晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准功能检查科室(B 超、心电图等)质量管理相关目标及相关评价指标(一)质量管理相关目标1.1.具备以下功能和服务能力:彩超、床旁具备以下功能和服务能力:彩超、床旁B B 超及各类探头,能开展全身超声检查、超声引导下超及各类探头,能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗;心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查;脑电图、肌电图和穿刺诊断或治疗;心脏运动机能、血流动力
2、学、瓣膜和心壁检查;脑电图、肌电图和 1212 导同步心导同步心电图检查;心内电生理检查;具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验电图检查;心内电生理检查;具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备;开展动脉血气分析;消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查;核医的仪器设备;开展动脉血气分析;消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查;核医学诊疗技术;提供营养膳食;学诊疗技术;提供营养膳食;2.2.超声和心电图检查提供每天超声和心电图检查提供每天 2424 小时急诊服务和床旁服务。小时急诊服务和床旁服务。3.3.建立临床医技联席会议制度
3、,建立临床医技联席会议制度,联席会议每半年至少召开一次,联席会议每半年至少召开一次,会后及时解决会议提出的问题。会后及时解决会议提出的问题。4.4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语;报告医师必须符合相报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语;报告医师必须符合相应的资质要求。应的资质要求。(二)评价指标1.1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度9090。2.2.治疗饮食就餐率达到或超过治疗饮食就餐率达到或超过 95%95%。(三)功能检查科室质量考核标准一 功能检查科室质量考核标准项目质量考核内容及标准
4、评分方法1 170+120+120+70m70+120+120+70m 连续梁桥连续梁桥 及及 80+140+140+80m80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案连续刚构桥施工方案B B 超工作满足临床需要,能够提供超工作满足临床需要,能够提供 2424 小时急诊服务。小时急诊服务。超声自检查开始到出具结果时间超声自检查开始到出具结果时间3030 分钟。急危重病人床边分钟。急危重病人床边 B B 超超自接到电话应自接到电话应 1010 分钟内到位。分钟内到位。1.现场检查,现场检查,2424 小时存在脱岗扣小时存在脱岗扣 2020 分;分;2.现场查看或临床科室调查超声报告超过现场查
5、看或临床科室调查超声报告超过 3030 分钟分钟出具报告扣出具报告扣 5 5 分;分;急危重病人床边急危重病人床边 B B 超超 1010 分钟不能到分钟不能到诊室保持环境整洁、诊查床清洁,为感染性疾病患者诊查后或被诊室保持环境整洁、诊查床清洁,为感染性疾病患者诊查后或被 位扣位扣 1010 分;分;污染时更换床单;凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进污染时更换床单;凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进 3.违反院感要求每次扣违反院感要求每次扣 1010 分;分;行空气消毒,严格执行无菌技术操作规程;凡侵入人体组织诊疗器械行空气消毒,严格执行无菌技术操作规程;凡侵入人体组织诊疗
6、器械4.查查 B B 超登记本、超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率,光盘等统计彩超检查阳性率,每每B 超室应做到一人一用一灭菌,一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用;应做到一人一用一灭菌,一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用;下降下降 1%1%扣扣 5 5 分;分;彩超检查阳性率应彩超检查阳性率应70%70%。5.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局关于禁止贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局关于禁止 别发放满意度调查表;别发放满意度调查表;非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定非医
7、学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定(国家(国家6.发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣 2020 分;分;计划生育委员会计划生育委员会 8 8 号令)号令),严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定。学需要的胎儿性别鉴定。心电图心电图报告书写规范;心电图报告书写规范;报告医师经过培训,并具有执业医师资格。报告医师经过培训,并具有执业医师资格。1.1.抽查超声、心电图、脑电图报告各抽查超声、心电图、脑电图报告各 1010 份,报告份,报告单书写不合格扣单书写不合格扣 1010 分;分;2.
8、2.报告医师的资质不符合规定扣报告医师的资质不符合规定扣 1010 分;分;营养师具有相应资质;营养师具有相应资质;治疗饮食就餐率达到或超过治疗饮食就餐率达到或超过 95%95%。1.1.营养师无资质扣营养师无资质扣 1010 分;分;2 2 查糖尿病、查糖尿病、肝硬化、肝硬化、肾病综合症等病历各肾病综合症等病历各 5 5 份查份查治疗饮食率,每低于治疗饮食率,每低于 1%1%扣扣 5 5 分。分。1.1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育,提高医疗服务安每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育,提高医疗服务安 少开展一次扣分;少开展一次扣分;未及时报告和处理扣分;未及时报告和处理扣分;营养
9、室医疗服务 全意识。全意识。安全 2.2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。和指任务1.1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂,本身就构成了一个医院的科室质量管理专业性强、技术复杂,本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审,作为一般业务行政职能部门是没科室的质量水平。除同行专家评审,作为一般业务行政职能部门是没科室 有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制
10、、终末质量控制、质量 评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。管理2.2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各科室所发生的质控扣分,质控小组成员承担科室所发生的质控扣分,质控小组成员承担 50%50%。年终质控扣分,末五名扣除该科科主任院长基金年终质控扣分,末五名扣除该科科主任院长基金令性会公益性活动。会公益性活动。3.3.认真完成政府指令性及卫生支农任务,积极参加政府组织的社认真完成政府指令性及卫生支农任务,积极参加政府组织的社 未完成政府指令性及卫生支农任务扣
11、分;未完成政府指令性及卫生支农任务扣分;小组 项规章制度,并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规项规章制度,并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规 的的 35%35%职责 章制度执行情况,发现问题,及时纠正。章制度执行情况,发现问题,及时纠正。3.3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料,进科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料,进行分析研究和总结,并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量行分析研究和总结,并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。管理工作。1.1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查对有关预防和控制医
12、院感染管理规章制度的落实情况进行检查 科室所发生的院感扣分,院感小组成员承担科室所发生的院感扣分,院感小组成员承担 50%50%。科室 和指导;和指导;医院管理职责理理相关指标患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度9090。医院感染管理满意度每下降满意度每下降 1%1%扣扣 5 5 分。分。感染 题提出控制措施并指导实施;题提出控制措施并指导实施;3.3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理4.4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、
13、无菌操作技术、医疗废物管小组 委员会或者医疗机构负责人报告;委员会或者医疗机构负责人报告;年终院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金年终院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金2.2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问 的的 15%15%2 270+120+120+70m70+120+120+70m 连续梁桥连续梁桥 及及 80+140+140+80m80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案连续刚构桥施工方案质量考核内容及标准1.1.是否根据国家有关的法律、法规,按照医院感染管理办法要求,制是否根据国家有关的法律、
14、法规,按照医院感染管理办法要求,制定并落实医院感染管理的各项规章制度;定并落实医院感染管理的各项规章制度;评分方法未根据本科实际情况制定相关制度扣未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 5 分;制度分;制度未落实每项扣未落实每项扣 1010 分;分;2.2.是否根据医院感染管理办法要求和医院功能任务,建立完善的医院是否根据医院感染管理办法要求和医院功能任务,建立完善的医院1.1.科室未建立感染管理小组扣科室未建立感染管理小组扣 5 5 分;分;感染管理组织体系;感染管理组织体系;2.2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分,院感小组成员承担分,院感小组成
15、员承担 50%50%。年终院感扣分,末五名。年终院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金的扣除该科科主任院长基金的 15%15%3.3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制,职责明确;医院感染管理部门是否实行目标管理责任制,职责明确;4.4.医院的建筑布局、设施是否合理;医院的建筑布局、设施是否合理;5.5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程是否符合医院感染控制要求。和医院感染报告制度;和医院感染报告制度;7.7.是否按规定报告;是否按规定报告;病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导
16、管室、临床检验部门和消毒供应室等透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等9.9.是否存在违反规范的情况。是否存在违反规范的情况。血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率相关感染等。上述医院感染率10%10%11.11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、无制度扣无制度扣 5 5 分;分;1 1 项制度未落实扣项制度未落实扣 1010 分;分;职业暴露防护制度。职业暴露防护制度。12.12.是否
17、存在违反手卫生规范的情况。是否存在违反手卫生规范的情况。14.14.按规定可以重复使用的医疗器械,是否实施了严格的清洗、消毒或者按规定可以重复使用的医疗器械,是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌;并进行效果监测。灭菌;并进行效果监测。15.15.监测效果是否达标。监测效果是否达标。16.16.是否开展耐药菌株监测,指导合理选用抗菌药物。是否开展耐药菌株监测,指导合理选用抗菌药物。17.17.是否按检查结果选用抗菌药物;是否按检查结果选用抗菌药物;18.18.是否按规定进行耐药菌株监测是否按规定进行耐药菌株监测19.19.是否建立员工职业安全制度;是否建立员工职业安全制度;20.20.发生职业暴露
18、是否及时报告发生职业暴露是否及时报告21.21.相关评价指标相关评价指标医院感染现患率医院感染现患率1010,特殊科室如,特殊科室如 ICUICU、血液科、肿瘤科、血液科、肿瘤科1515医院感染现患调查实查率医院感染现患调查实查率9696。医疗器械消毒灭菌合格率医疗器械消毒灭菌合格率 100100。患者安全目标管理质量考核内容及标准评分方法每超过每超过 1%1%扣扣 5 5 分;分;每下降每下降 1%1%扣扣 2 2 分;分;每下降每下降 1%1%扣扣 1010 分;分;违反手卫生规范,每次扣违反手卫生规范,每次扣 5 5 分;分;重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或重复使用的医疗器械未
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