9月护理查房记录.pdf

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1、护理查房记录护理查房记录时时间间:2016 年 1 月 20 日地地点：点：神经内科二病区医生办公室主持人：主持人：黄丹主查人：主查人：张婷婷参加人员：参加人员：记录人：记录人：袁红淼主要内容：主要内容：阿尔茨海默病的护理查房护士长黄丹：随着老龄化社会的到了，老年人随之增多，关注老年人的生活质量是一个重大的课题，其中阿尔兹海默病是影响老年人生活质量的重要因素之一。近期我们科室收治了一例该种病的患者，线面我们针对该名患者进行一次护理查房。责任护士张婷婷：首先，我们对这名患者先进行了解。患者女，92岁，于 2016年 1016日因“头晕，咳嗽，咳痰 1 天”入院。患者入院前 1 天开始出现头晕，行

2、走不稳，伴有咳嗽，咳痰，咯白色泡沫痰，无剧烈头痛，无意识丧失等症状。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术，输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊病史。查体：体温 37.0C，脉搏 82次/分，呼吸 20次/分，血压 140/96mmHg，患者发育正常。辅助检查：于 2016.10.06 行头部及胸部 CT，未见异常。于 2016.10.06行心电图检查示：下壁异常Q 波。入院诊断：多发性脑梗塞阿尔茨海默病肺部感染目前治疗措施：护士长黄丹：我们初步的了解了患者的基本情况，下面我想大家都想知道什么是阿尔茨海默病，请李雪梅给我们讲解。护士李雪梅：阿尔茨海默病是老年人的脑部疾

3、病，患者的脑细胞会急速退化，但并不是正常的衰老过程。脑部功能逐渐减退会导致智力减退，情感和性格变化，最终严重影响日常生活能力。阿尔茨海默病约占老年期痴呆的 59%，即通常所说的“老年性痴呆”，阿尔茨海默病一般发生在 65 岁以后，起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始，有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了护这可能就是阿尔茨海默病的先兆。AD 患者的临床表现为记忆障碍，认知障碍以及伴随的心境、行为等心里障碍。AD 的病程一般为 510 年火更长。随着疾病的进展，患者多死于营养低下，衰竭、肺部感染和压疮等并发症。我们可以总结为：1.顾前忘后 2.词不达意 3.时间和地点概念混

4、乱 4.判断力降低 5.抽象思维能力丧失 6.随手乱放物品 7.脾气和行为变化无常 8.性格变化 9.失去主动性 10.转瞬即忘。护士长黄丹：我们该怎样对患者的智能减退进行评估呢？护士龚雪梅：1、询问患者病情，与患者进行交流，了解患者有无记忆力下降。遗忘及记忆力逐渐减退是 AD 早期最突出的症状，表现为一些小事不能记住，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，词汇减少等。2、判断有无认知障碍 认知障碍是 AD的特征性临床表现，患者反应迟钝，语言功能障碍，学习、工作、社会交际能力下降。随着病程的进展，患者的计算能力、定向能力和视空间能力出现障碍，常算错账，付错钱，穿外套时手伸不进衣袖，

5、外出时迷路不能回家等。3、判断有无情感障碍和人格衰退 情感障碍是 AD患者就诊的常见原因，常表现为抑郁、情感淡漠、焦躁不安、欣快兴奋；部分患者出现幻想甚至攻击倾向，多数患者有失眠和夜间谵妄。护士石慧华：那是什么原因引起该病的发生？护士田文成：阿尔茨海默病的病因有以下几点。一、年龄。年龄越大发生老年痴呆的几率越高。二、遗传。有家族史的人患病几率高。三、生活方式。如吸烟酗酒、不合理饮食、缺 乏锻炼、与社会交流少。四、教育水平。受教育程度越低，患病率越高。五、各种疾病。如动脉硬化、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、脑炎、气体中毒等，可诱发痴呆。护士长黄丹：该病的临床表现有那些？护士张君兰：该病临床表现

6、可以分为：早期，中期，晚期早期症状 于最初发病 2-3 年，健忘(尤其新近发生的事)、缺乏创造力、进取心，且丧失对原有事物的兴趣与工作冲劲。中期症状 于最初发病的 3-4年后，对于人、事、地、物渐无定向感，注意力转移，且一般性理解能力减低。此外，会重复相同的语言、行为及思想，而情绪不稳，缺乏原有之道德与伦理的标准，常有迫害妄想的人格异常等现象，但无病识感。晚期症状 语无伦次、不可理喻、丧失所有智力功能、智能明显退化。而且逐渐不言不语、表情冷漠、肌肉僵硬、憔悴不堪，以及出现大小便失禁、容易感染等。护士长黄丹：AD的发病机制是什么？护士程存：阿兹海默病主要是神经细胞的损失（或退化），以及脑中出现类

7、淀粉斑以及神经纤维丛。已知遗传因素很重要。在病理学上显示出脑组织萎缩、大脑皮质出现老年斑等现象。护士长黄丹：我补充一下，美国国立神经病语言障碍中心研究所 AD 及相关疾病协会规定的诊断标准可能为 AD 的诊断标准，A 加上一个或多个支持性特征 B/C/D 或 E.其中 A 为核心诊断标准，B、C、D、E为支持性特征。A、出现早期和显著的情景记忆障碍，包括以下特征：1.患者或知情者诉有超过 6 个月的缓慢进行性记忆减退。2.测试发现有严重的情景记忆损害的客观证据：主要为回忆受损，通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。3.在 AD 发病或 AD 进展时，情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相

8、关。B、颞中回萎缩：使用视觉评分进行定性评定，或对感兴趣区进行定量体积测定，磁共振显示海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。C、异常的脑脊液生物标记：淀粉样蛋白浓度降低，总 Tau 蛋白浓度升高，或磷酸化Tau 蛋白浓度升高，或此三者的组合。D、PET 功能神经影像的特异性城乡：双侧颞、顶叶葡萄糖代谢率减低。E、直系亲属中有明确的 AD 相关的常染色体显性突变。我们针对患者的基本情况进行评定，该名患者有那些护理问题呢？护士蒋丽：1P 语言沟通障碍：与认知改变，包括记忆力障碍，定向力障碍，记忆力缺陷，判断力障碍有关护士长黄丹：他的相应措施有哪些？护士蒋丽：1.注意观察病人非语言的沟通信息2.鼓励病人说

9、话。3.当病人试着沟通时要耐心听。4.不要在病人面前说些伤病人自尊的话。5.与病人交谈时减少环境中的干扰因素。6.不要与病人大声说话，排除病人听力障碍。7.当说话时，要站在病人面前，眼光要注视病人。8给病人充足的时间回答问题。9对病人的挫折感表示理解。10.使用简短的句子，一次问一个问题。护士龚爽：排尿异常相关因素：认知改变，神经原性膀胱，排尿感减少或尿急。护士长黄丹：护理措施？护士龚爽：1，必要时留取尿标本送检。2，记出入量，包括排尿型态。3，报告尿失禁或尿潴留的症状 4，鼓励病人饮水，并根据病情提供相应的饮料。5，遵医嘱给药并评估用药的反应。6，让病人白天 2-3 小时去一次厕所。7，晚上

10、使用便盆排尿。8，晚上 6 点以后减少液体入量。9，必要时每次排尿后帮助病人进行会阴护理。10，必要时使用尿布或尿失禁垫。护士胡琴兰：排便异常：相关因素：1，认知改变导致随意排便。2，不活动。3，低纤维素饮食。护士长黄丹：护理措施是什么？护士胡琴兰：1，每日做好排便记录，注意排便的量、性状及频率。2，当给病人高纤维素食物时，应考虑病人的嗜好。3，给病人提供喜欢的饮料。4，让病人每日进行锻炼。5，建立排便计划，必要时应用缓泻剂或灌肠。6，将病人安置于卫生间附近，并在卫生间门上做出显著标记。7，早餐后去卫生间，给病人养成规律排便的习惯。8，为病人提供隐蔽的排便环境。9，注意病人非语言性的排便线索。

11、10，必要时给病人使用尿布或垫布。护士赵小勤：沐浴、修饰、进食自理缺陷相关因素：与认知改变，包括记忆力障碍，定向力障碍，记忆力缺陷，判断力障碍，社会自我感障碍有关护士长黄丹：护理措施是什么？护士赵小勤：1.对判断力障碍的病人，在其自我护理时陪伴病人。2.为病人提供简明易读的自我护理活动的项目单，如刷牙，梳头等。3.必要时晨晚间做会阴冲洗。4.必要时帮助病人选择衣物，如可能拿出 2-3 套衣服，让病人自己选择。5.鼓励病人尽可能独立穿衣，给病人易穿的衣物，如带弹力裤带的裤子等。6.辅助病人选择含营养价值高的食物，如可能让其选择自己爱吃的食物。7.辅助病人进食。8.对判断力障碍的病人，在给冷热水液

12、体时要注意温度适宜。9.对协调性障碍的病人，提供易拿取的食物。10.如果病人拒绝配合，可采用分散病人注意力的方法：将每件事情分成几个步骤，使用平静，缓和的语气表扬和鼓励病人。护士彭凤玲：社交障碍相关因素：认知改变，包括社会自我感知障碍，记忆力缺陷，判断力障碍，定向力障碍，不参与社交活动。护士长黄丹：我们应该给予什么措施？护士彭凤玲：1.与病人讨论他感兴趣的但又不需要许多回忆的事情。2，当谈论过去的经历时，帮助病人与此时此地联系起来。3，帮助病人参与适合其认知水平的社会活动。4，当病人特别窘迫时，帮助病人摆脱困境、5，如果病人有幻觉，将病人的注意力集中于与现实有关的事情，不要纠正病人的想法或告诉

13、他这是幻觉。6，避免过多的刺激，如噪音、光线、活动等。7，制定每日活动计划时要包括活动时间和安静休息的时间，要考虑病人的特长，8，提供每日社交活动的信息。护士袁红淼：有暴力行为的危险相关因素：对现实知觉障碍；对挫折的耐受力下降；应对技巧障碍；人际关系界限模糊；过于兴奋。护士长黄丹：我们应该怎样护理？护士袁红淼：1，在病人认知范围内，尽可能的让他参与治疗，从较轻的 限制开始，逐渐增加对病人的限制。2，提供适宜的环境，减少感知觉刺激。3，给其语言的反馈，建立良好的人际关系。4，讲话时要慢，清晰，音调轻柔，简明扼要。5，评估药物治疗对于病人躁动行为的副作用，遵医嘱给予抗躁动剂。6，注意病人有无注意力

14、分散。7，如病人出现漫游/行走等异常行为，则需要监视，尤其当病人表示想离开病房时。8，可能的情况下，可以提供娱乐活动。9，如果病人对自己或他人有损伤的危险，可以考虑使用躯体的束缚。10，允许病人用语言表达烦躁不安的情绪。护士颜波：营养失调：低于机体需要量 1，与营养师合作，制定合理的饮食计划，注意食物的色香味美 2，病人出现食欲减退，恶心，呕吐时，尽可能调整用药，减轻药物的副作用 3，做好饮食指导，取得病人及家属情感的支持和理解，提供良好的进食环境。护士喻常冰：睡眠形态紊乱 1、减少病人白天睡眠时间2、睡前减少液体入量，避免使用利尿剂，做好晚间护理，温水泡脚 3、调整治疗和护理计划，避免夜间干

15、扰病人 4、保持病室安静，温湿度及视线适宜 5、遵医嘱应用药物，观察疗效6、保持床铺清洁、干燥、平整舒适。护士张婷婷：有皮肤受损的可能：与大小便失禁，营养不良有关 1，评估病人全身情况，营养状况，感受程度 2，定时翻身按摩，避免拖，拉，推3，做好皮肤护理，温水擦浴 4，保持床单元清洁，平整 5，向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。护士袁红淼：体温过高：感染 1，卧床休息，限制活动量。2，鼓励病人多饮水，选择喜欢的饮料。3，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质。4，出汗后要及时更换衣服，注意保暖。5，协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。6，题为超过 38.5给予物理降温 7，遵医嘱给予抗生素、退热药，并观察记录降温效果。8，指导家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。护士长黄丹：今天我们学习了阿尔茨海默病，希望大家以后遇到这种病的患者应该给予相应的措施，给予最好的照顾。