受理编号受理时间.pdf

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1、受理编号：受理时间：保健食品经营企业卫生许可证申请表保健食品经营企业卫生许可证申请表申请事项申领保健食品经营企业卫生许可证申请企业名称申请企业地址所属行政区经办人姓名经办人固定电话经办人移动电话经办人联系地址邮政编码填写日期年月日填填 表表 须须 知知1 1、填表前确知应享有的权利和应承担的义务。、填表前确知应享有的权利和应承担的义务。2 2、申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。、申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。3 3、申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合、申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、

2、有效性和合法性负全部责任。法性负全部责任。4 4、其它需提交的申请材料，请使用、其它需提交的申请材料，请使用 A4A4 型纸打印或复印，按顺序装订成册，型纸打印或复印，按顺序装订成册，并逐页加盖公章，并逐页加盖公章，如申请企业未有公章，如申请企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。法定代表人或企业负责人需逐页签字。有条件可同时提交电子版一份。有条件可同时提交电子版一份。5 5、提交材料属复印件的，均需提供原件核对。、提交材料属复印件的，均需提供原件核对。6 6、申请企业提交的材料和表格应当打印，或用黑色、蓝黑钢笔、签字笔认真、申请企业提交的材料和表格应当打印，或用黑色、蓝黑钢笔、签字笔

3、认真填写。填写。7 7、申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。申请表格确需涂改的，、申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。申请表格确需涂改的，必须由法定代表人必须由法定代表人（或企业负责人）（或企业负责人）签字或被授权能够补正材料的经办人签字签字或被授权能够补正材料的经办人签字确认。有公章的企业还应加盖公章。确认。有公章的企业还应加盖公章。深圳市食品药品监督管理局制表 1序号序号申请材料目录申请材料目录（请在所提交材料前的（）内打“”）1（）保健食品经营企业卫生许可证申请表2（）深圳市保健食品经营企业卫生许可证行政许可告知承诺书3（）法定代表人和企业负责人的身份证（复印件）4（）授

4、权委托书原件、经办人身份证复印件（申请企业经办人不是法人代表或企业负责人本人时提交）5（）保健食品卫生和质量管理制度（复印件）6（）质量管理机构负责人、质量负责人和食品卫生管理人员的聘用文件7（）从业人员的健康证明文件8（）从业人员的保健食品专业知识培训合格证（复印件）9（）经营场所和仓库的产权证明文件（复印件）10（）经营场所和仓库（贮货区或柜）的总平面图和设备设施布局平面图（复印件）（复印件）11（）拟经营保健食品的保健食品批准证书或保健食品注册证书表 2企业基本情况企业基本情况申申 请请 企企 业业 名名 称称企企 业业 经经 营营 地地 址址仓仓库库地地址址邮邮编编邮邮编编联联联联系系

5、系系电电电电话话话话法法定定 代代表表 人人企企业业 负负责责 人人质质量量 负负责责 人人卫卫生生 管管理理 员员营业场所面积营业场所面积（平方米）（平方米）企业总人数企业总人数（人）（人）申申 请请 经经 营营 方方 式式（在内打）电电 话话/手手 机机联联系系电电话话仓储场所面积仓储场所面积（平方米）（平方米）销售人员数（人）销售人员数（人）保健食品批发经经 营营 场场 所所 类类 型型商场超市药店（取得药品经营许可证的企业）单体门店（在内打）商住楼写字楼其它品品无普通食品药品化妆品医疗器械其它：设施设备名称设施设备名称数量数量序号序号设施设备名称设施设备名称数量数量兼兼营营商商（在内打）设施设设施设备情况备情况序号序号1序号序号销售人销售人员情况员情况姓名姓名学历学历序号序号姓名姓名学历学历注：保健食品批发是指将购进的保健食品销售给其它保健食品经营企业的经营方式。表 3申请企业（拟）经营保健食品的清单申请企业（拟）经营保健食品的清单序号序号产品批准文号产品批准文号产品名称产品名称保健功能保健功能保健食品供货商保健食品供货商1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121213131414151516161717181819192020