中山市家庭经济困难及孤(残)儿童资助认定申请表.pdf

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1、中山市家庭经济困难及孤（残）儿童资助认定申请表幼儿园幼儿园年级年级班别班别学（籍）号学（籍）号姓名身份证号银行账户开户人姓名性别民族出生年月账号联系人及电话开户行学学生生基基本本情情况况1 1.建档立卡贫困户成员是否2 2.特困供养人员是否3 3.最低生活保障家庭成员户是否家庭情况4 4.特困职工子女 是 否5 5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 是 否6 6.孤儿 是 否1.残疾 是否2.患重大疾病是否健康状况如是残疾，请选择类别：视残听残 智残其他：残疾等级：一级二级 三级四级证件证件信息信息家庭家庭家庭人数信息信息住房情况姓名家家庭庭成成员员（或或监监护护人人）情情况况低保证号五保

2、证号户籍地址低收入证号儿童福利证号残疾人证号其它证号省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）家庭成员在学人数家庭人均年收入购车情况联系电话（人民币元）自有租赁其他:年龄与幼儿关系工作（学习）单位无车 小轿车 货车 农机车从业情况文化程度年收入（元）健康状况1家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收

3、入；8.其他应当计入家庭的收入）。影响影响学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。家庭家庭经济经济状况状况（如无以下情形，只需填写“无”（如无以下情形，只需填写“无”）：有关有关信息信息家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）。其他情况：（时间、人员）。本人是幼儿的（父亲母亲监护人），在此声明以上所填资料真实，并愿意承担一切法律责任。同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。法定监护人手写签名：年月日情

4、况属实情况不属实其他（补充相关内容）经办人手写签名：学生家庭所在地村（加盖公章）委会（居委会）意见年月日情况属实情况不属实其他（补充相关内容）经办人手写签名：（加盖公章）年月日申申请请人人签签章章镇区文体教育局（教育事务指导中心）意见2镇区社会事务局或镇区残联等其它部门审核意见经审核，初步提出该幼儿家庭情况属实经济困难程度为：情况不属实特殊困难其他（补充相关内比较困难容）幼 儿 园 认一般困难市教体和定 小 组 意体育局审经办人手写签名：见认定小组成员签名：核意见（加盖公章）（幼儿园公章）（加盖公章）年月日年月日年月日注：注：1.1.本表填写一式三份（正反打印）本表填写一式三份（正反打印），请如实填写，其中一份幼儿园留存，一份镇区教办留存，一份，请如实填写，其中一份幼儿园留存，一份镇区教办留存，一份市教育主管部门留存。市教育主管部门留存。2.2.家庭经济困难的幼儿以及孤儿等由镇区社会事务局加盖意见，残疾儿童由镇区家庭经济困难的幼儿以及孤儿等由镇区社会事务局加盖意见，残疾儿童由镇区残联加盖意见。残联加盖意见。3.3.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。是否残疾及等级。4.4.打打的选择性项目必选择性项目必须填写。须填写。5.5.斜体字在填写时请删除。斜体字在填写时请删除。6.6.涂改无效。涂改无效。3