VTE溶栓治疗知情同意书参考模板.pdf

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1、抗凝溶栓知情同意书患者姓名性别年龄住院号入院初步诊断：病情：一般（）较重（）重（）治疗方式：药物抗凝、溶栓抗凝、溶栓治疗期间可能出现的并发症：1、超敏反应，严重者引起过敏性休克；2、溶栓抗凝不能绝对预防血栓形成，患肢症状改善不明显甚至加重，严重时坏死、需截肢；3、出血倾向，如伤口出血、齿龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血等，严重者引起大出血、脑出血等，致命；4、溶栓失败，症状不能缓解；5、血栓感染；6、患肢感染；7、肝肾功能损害、皮肤瘙痒、恶心呕吐；8、血栓蔓延，如延及心脏，导致心脏填塞，危及生命，血栓脱落导致肺栓塞猝死；9、其他意外情况。谈话医生签名：年月日患者姓名性别年龄意识状态家属姓名性别

2、年龄与患者关系工作单位：患者和（或）授权人/亲属意见：1、对医生介绍的情况已经逐条认真了解，并仔细阅读了此记录。2、对治疗危险性与可能发生的问题表示理解。3、同意治疗，愿意承担治疗风险，谅解治疗意外。患者签名：家属签名：年月日尿激酶静脉溶栓治疗尿激酶静脉溶栓治疗知情同意书知情同意书患者姓名性别年龄住院号科室入院（就诊）时间年月日时各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为急性脑梗死，我们根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶静脉溶栓条件。尿激酶能够溶解血栓。目前，被国内外一致认为是急性期对缺血性脑卒中较为有效的药物治疗模式。为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通

3、交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。病人可能得到的收益：1、脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；2、终止了脑梗死症状的进行性加重；3、根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情监测。4、降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。潜在的风险、不适和不便：1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；2、血栓在体内未能完全溶解，脑梗死病情好转不明显；3、溶栓治疗成功后，血管再次闭塞；4、身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；5、过敏反应。知情同意声明知情同意声明我已阅读和理解了上述信息，并且我获得了提问的机会，我的所有问题都已获得了满意的答复，作为患者委托人，我同意对患者进行尿激酶静脉溶栓治疗。患者委托人签名：与患者关系：签名时间：知情拒绝声明知情拒绝声明我已阅读和理解了上述信息，并且我获得了提问的机会，我的所有问题都已获得了满意的答复，作为患者委托人，我拒绝对患者进行尿激酶静脉溶栓治疗。拒绝原因：患者委托人签名：与患者关系：签名时间：