《小儿麻醉》PPT课件.ppt

《《小儿麻醉》PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《小儿麻醉》PPT课件.ppt（67页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第二十七章第二十七章 小儿麻醉小儿麻醉pediatric anesthesia教学大纲教学大纲掌握：麻醉前准备及病情衡量、麻醉前用药、麻醉方法以及全身麻醉装置 小儿麻醉期间的监测、术中输液输血熟悉：与麻醉有关的小儿解剖生理特点了解：术后管理概概 述述 小儿年龄范围小儿年龄范围自出生至自出生至1212岁岁。1 1个月以内称个月以内称新生儿新生儿1 1岁以内称岁以内称婴儿婴儿2-32-3岁称岁称幼儿幼儿4-124-12岁为岁为儿童儿童年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大第一节第一节 与麻醉有关与麻醉有关的小儿解剖生理特点的小儿解剖生理特点一、呼吸系统一、呼吸系统

2、（一）呼吸系统解剖特点（一）呼吸系统解剖特点：头大头大颈短颈短舌大舌大喉头位置高喉头位置高(小儿在小儿在 C3,4，成人，成人C5,6）呼吸道呼吸道最狭窄最狭窄处在处在环状软骨环状软骨水平水平（一）呼吸系统解剖特点：（一）呼吸系统解剖特点：气管短（声门至隆突），新生儿为气管短（声门至隆突），新生儿为4cm，8岁的儿童约岁的儿童约5.7cm，成人为，成人为1012cm 小儿气管分叉高，在小儿气管分叉高，在T2水平（成人水平（成人T5水平）水平）小儿气管分叉角度两侧基本相同小儿气管分叉角度两侧基本相同（二）呼吸系统生理特点（二）呼吸系统生理特点(1)出生时肺泡数目仅成人的出生时肺泡数目仅成人的10

3、%10%；FRCFRC低，气道闭合发生在呼气末低，气道闭合发生在呼气末CVCV大于大于FRCFRC潮气量相对固定潮气量相对固定肺泡通气量的增加仅靠增加呼吸频率肺泡通气量的增加仅靠增加呼吸频率耗氧量相对高耗氧量相对高PaOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2在出生时均低在出生时均低（二）呼吸系统生理特点（二）呼吸系统生理特点(2)1 1.呼吸调节呼吸调节 与生化和反射机制有关与生化和反射机制有关 2.2.呼吸动力学呼吸动力学 小儿的胸、肺顺应性相对较高小儿的胸、肺顺应性相对较高 新生儿气道阻力大、呼吸总阻力高新生儿气道阻力大、呼吸总阻力高 水平肋、水平肋、肋间肌发育差，肋间肌发育差，腹式呼吸为

4、主腹式呼吸为主 3.3.呼吸功能呼吸功能二、循环系统二、循环系统(1)(1)l l胎胎儿儿期期血血液液循循环环示示意意图图二、循环系统二、循环系统(2)(2)1、新新生生儿儿出出生生后后不不久久，动动脉脉导导管管和和卵卵圆圆孔孔闭闭锁，由胎儿循环进入成人循环锁，由胎儿循环进入成人循环 新生儿的体循环是中心化的新生儿的体循环是中心化的 2 2、心率与心律、心率与心律 心率随年龄增加而减慢心率随年龄增加而减慢 3 3、血压、血压 随年龄增加。随年龄增加。CVPCVP与成人相似与成人相似 4 4、心排出量、心排出量 按体重算，比成人高按体重算，比成人高30305050；按体表面积，无区别；按体表面积

5、，无区别二、循环系统二、循环系统(3)(3)5 5、血容量、血容量:按体重，新生儿按体重，新生儿808085ml/kg85ml/kg，6 6个月个月2 2岁岁75ml/kg75ml/kg，3 3岁岁72ml/kg72ml/kg新生儿对容量血管的控制较差新生儿对容量血管的控制较差，且压力感受，且压力感受器发育不良，故对低血容量反应较差器发育不良，故对低血容量反应较差6 6、HbHb高（新生儿，高（新生儿，fetal Hb 低（低（3-63-6个月）个月）高（大于高（大于6 6个月）个月）三、体温调节三、体温调节(1)(1)新生儿体温调节机制发育不全新生儿体温调节机制发育不全婴幼儿的体表面积相对较

6、大，特别头大易散热婴幼儿的体表面积相对较大，特别头大易散热对体温减低的反应差（无寒战和血管收缩），对体温减低的反应差（无寒战和血管收缩），靠消耗棕色脂肪靠消耗棕色脂肪三、体温调节三、体温调节(2)(2)体温下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，体温下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温对于新生儿最理想的环境温度是对于新生儿最理想的环境温度是3232，早产早产 儿为儿为3434，相对湿度为，相对湿度为5050 麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊厥麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊厥四、神经系统四、神经系统出生第一年神经髓鞘发育不完善出生

7、第一年神经髓鞘发育不完善新生儿的血脑屏障通透性强，麻醉性镇痛药新生儿的血脑屏障通透性强，麻醉性镇痛药 极易于抑制呼吸中枢极易于抑制呼吸中枢对出血的交感反应低对出血的交感反应低神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松 剂敏感剂敏感五、代五、代 谢谢小儿的基础代谢高于成人小儿的基础代谢高于成人冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉 温度升高都可使氧耗量增加温度升高都可使氧耗量增加2 23 3倍倍禁食时间长易发生低血糖及代酸禁食时间长易发生低血糖及代酸六、六、肾功能肾功能新生儿新生儿肾功能肾功能发育不全，发育不全，肾浓缩功能差肾浓缩功能差 而

8、稀释功能较好，而稀释功能较好，1 1岁达成人水平岁达成人水平吸收钠的能力低且易失钠，不能保留钾吸收钠的能力低且易失钠，不能保留钾 新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，输液及补充电解质时应精确计算输液及补充电解质时应精确计算第二节第二节 小儿麻醉药理学特点小儿麻醉药理学特点 新生儿药物吸收、分布、代谢及排泄新生儿药物吸收、分布、代谢及排泄 方面与成人有差别。新生儿体液总量，方面与成人有差别。新生儿体液总量，细胞外液和血容量与体重之比大于成人，细胞外液和血容量与体重之比大于成人，因此，药物的分布容积大，药物被稀释，因此，药物的分布容积大，药物被稀释，按体重计用药

9、量相对大按体重计用药量相对大新生儿与药物代谢的酶发育不全新生儿与药物代谢的酶发育不全一、一、吸入麻醉吸入麻醉药药由于肺泡通气量相对较大，且血管丰富，由于肺泡通气量相对较大，且血管丰富，吸入麻醉药在肺泡及大脑中的浓度迅速吸入麻醉药在肺泡及大脑中的浓度迅速 升高，所以小儿吸入麻醉起效快升高，所以小儿吸入麻醉起效快 一、吸入麻醉药（一）氧化亚氮（一）氧化亚氮：吸入麻醉的辅助气体（二）氟（二）氟烷烷（三）恩氟（三）恩氟烷烷：有癫痫史的患儿不宜用（四）异氟（四）异氟烷烷（五）七氟（五）七氟烷烷：诱导时间短，麻醉平稳,呼吸道激惹发生率低 （六）地氟（六）地氟烷烷：呼吸刺激性较强二、静脉麻醉药物（一）（一）

10、氯氯胺胺酮酮：国内小儿麻醉常用的药物（二）硫（二）硫喷喷妥妥钠钠（三）丙泊酚（三）丙泊酚（四）依托咪（四）依托咪酯酯：起效快，不抑制呼吸循 环，但会引起注射疼痛及呛咳（五）苯二氮卓（五）苯二氮卓类类（六）阿片（六）阿片类镇类镇痛痛药药物物三、肌肉松弛药1、泮库溴铵：泮库溴铵：长效的非去极化肌松药 推荐剂量为0.1 mg/kg2、阿曲库铵阿曲库铵：0.30.5mg/kg静脉注射3、维库溴铵维库溴铵0.lmg/kg,4、罗库溴铵罗库溴铵：短效的非去极化肌松药 第三节第三节 麻醉前准备麻醉前准备 麻醉前对患儿身体情况的正确评估和麻醉前对患儿身体情况的正确评估和 充分准备，不仅可保证麻醉和手术的顺充分

11、准备，不仅可保证麻醉和手术的顺 利施行，而且有利于患儿术后康复利施行，而且有利于患儿术后康复一、术前访视一、术前访视 1、目的：、目的：与患儿建立感情，以取得患儿的信任与合作与患儿建立感情，以取得患儿的信任与合作指导患儿的父母了解麻醉的有关问题，消指导患儿的父母了解麻醉的有关问题，消除其对麻醉和手术的紧张与恐惧心理，配除其对麻醉和手术的紧张与恐惧心理，配合医务人员作好术前准备工作合医务人员作好术前准备工作 2 2、术前、术前访视访视的内容：的内容：（1 1）病史：从病历及患儿父母）病史：从病历及患儿父母 （2 2）体格检查）体格检查 （3 3）实验室检查）实验室检查 （4 4）向手术医生详细了

12、解手术的目的、）向手术医生详细了解手术的目的、手术中出血量及手术难易程度，以确定手术中出血量及手术难易程度，以确定 是否需要特殊的麻醉处理是否需要特殊的麻醉处理 3 3、根据、根据ASAASA的标准分级：的标准分级：第第1 1、级患儿，其麻醉耐受力良好级患儿，其麻醉耐受力良好第第级患儿，麻醉存在一定危险性级患儿，麻醉存在一定危险性第第、V V级患儿，麻醉危险性极大级患儿，麻醉危险性极大二、术前禁食二、术前禁食目的：目的：减少术中胃内容物返流、误吸的危险减少术中胃内容物返流、误吸的危险 年龄年龄 禁食时间禁食时间 禁饮时间禁饮时间 36个月个月 6小时小时 2小时小时36个月个月 8小时小时 2

13、 小时小时目前认为，术前目前认为，术前6小时应禁食固体食物及牛奶小时应禁食固体食物及牛奶术前术前4小时应停止母乳哺育，术前小时应停止母乳哺育，术前23小时应禁水小时应禁水 三、术前用药三、术前用药目的目的:1 1、是使患儿镇静，减少焦虑、是使患儿镇静，减少焦虑2 2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌3 3、减少麻醉中自主神经反射、减少麻醉中自主神经反射4 4、减少麻醉药用量、减少麻醉药用量用药原则及剂量用药原则及剂量:1、1岁以内或岁以内或10kg以下婴儿，以下婴儿，仅肌注阿托品仅肌注阿托品0.02mg/kg2、1岁以上者，除岁以上者，除抗胆碱能药外，抗胆碱能药外，还用还

14、用镇静镇痛药镇静镇痛药3、施行基础麻醉，、施行基础麻醉，ketamine 5mg/kg im4、麻醉前、麻醉前3060min im 急诊可静脉给药急诊可静脉给药第四节第四节 麻醉管理麻醉管理一、全身麻醉一、全身麻醉（一）（一）麻醉麻醉诱导诱导方法方法：吸入：国外常用吸入：国外常用.氟烷或七氟烷氟烷或七氟烷 静脉静脉:最可靠的、最快速的方法最可靠的、最快速的方法 肌肉肌肉:常用氯胺酮，基础麻醉常用氯胺酮，基础麻醉 直肠给药直肠给药:相对痛苦少些相对痛苦少些 (二）困二）困难难气道的气道的处处理理：保持自主呼吸，借助导管芯，保持自主呼吸，借助导管芯，光光导纤维导纤维 喉喉镜辅镜辅助插管，喉罩通气或

15、助插管，喉罩通气或经经喉罩插管喉罩插管（三）（三）饱饱胃患儿的胃患儿的处处理理：上胃管，清醒插管上胃管，清醒插管 用用非去极化肌肉松弛药非去极化肌肉松弛药（四）气管（四）气管导导管的管的选择选择：早产儿早产儿 ：内径：内径(mm)2-2.5(mm)2-2.5，深度，深度(cm)8-10(cm)8-10足月儿足月儿 ：内径：内径(mm)2.5-3(mm)2.5-3，深度，深度(cm)10(cm)101 1岁以上岁以上 ：内径：内径(ID)=(ID)=年龄年龄(岁岁)/4+4)/4+4深度深度(切牙至气管中段切牙至气管中段,cm)=,cm)=年龄年龄(岁岁)/2+12)/2+12(五五)、特殊的小

16、儿麻醉装置、特殊的小儿麻醉装置循环回路在小儿的应用循环回路在小儿的应用即使新生儿即使新生儿也能安全有效地应用循环回路也能安全有效地应用循环回路 优点：方便、安全、多用途、经济优点：方便、安全、多用途、经济 被动产热和湿化被动产热和湿化(六六)、气管插管的适应症、气管插管的适应症：头颈部、口腔手术头颈部、口腔手术 胸腔、心血管手术胸腔、心血管手术 重危患儿手术重危患儿手术 特殊体位手术：如俯卧位、坐位等特殊体位手术：如俯卧位、坐位等 饱胃、肠梗阻手术。饱胃、肠梗阻手术。禁忌证禁忌证 急性喉炎、喉水肿、严重呼吸急性喉炎、喉水肿、严重呼吸 道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿

17、(七七)、气管内插管的并发症、气管内插管的并发症 1、口咽、声带及气管、口咽、声带及气管粘膜损伤粘膜损伤 2、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻 甲、鼻中隔损伤甲、鼻中隔损伤 3、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等导管脱出、肺部感染等(八八)、预防插管后喉水肿的措施、预防插管后喉水肿的措施1、选择大小合适而优质的导管、选择大小合适而优质的导管2、喉镜、导管严格消毒、喉镜、导管严格消毒3、麻醉中避免导管移动、麻醉中避免导管移动4、严格无菌操作、严格无菌操作5、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素、疑有喉头水肿者，局部用麻

18、黄碱及激素二、小儿区域麻醉二、小儿区域麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 硬膜外间隙阻滞（骶管阻滞）硬膜外间隙阻滞（骶管阻滞）硬膜外间隙阻滞（骶管阻滞）硬膜外间隙阻滞（骶管阻滞）神经丛阻滞神经丛阻滞 颈丛阻滞颈丛阻滞颈丛阻滞颈丛阻滞 臂丛阻滞臂丛阻滞臂丛阻滞臂丛阻滞(一一)局部浸润麻醉局部浸润麻醉适应症：适应症：门诊小手术门诊小手术药药 物：物：常用普鲁卡因常用普鲁卡因(0.5)及利多卡因及利多卡因 (0.25-0.5),普鲁卡因最大剂量为普鲁卡因最大剂量为20mgkg，利多卡因为利多卡因为l0mg/kg，要注意防止局麻药

19、中毒，要注意防止局麻药中毒(二二)蛛网膜下隙阻滞麻醉蛛网膜下隙阻滞麻醉多用于多用于6岁以上、一般情况良好的患儿岁以上、一般情况良好的患儿适应症：下肢、下腹部及会阴部手术适应症：下肢、下腹部及会阴部手术方方 法：单次注射、连续阻滞法：单次注射、连续阻滞穿刺点：穿刺点：L L4-54-5或或L L5-5-S S1 1、55岁岁 L L3-43-4药药 物：物：0.25-0.5%0.25-0.5%布比卡因布比卡因 (三三)硬膜外阻滞硬膜外阻滞适应症：可用于上腹部手术适应症：可用于上腹部手术 方方 法：单次注射、连续阻滞法：单次注射、连续阻滞 药药 物：物：0.1250.125布比卡因布比卡因1ml/

20、kg1ml/kg1 1 利多卡因利多卡因0.8-1ml/kg0.8-1ml/kg(四四)、骶管阻滞骶管阻滞适应症：适应症：婴幼儿婴幼儿(3(3岁以下岁以下)直肠、肛门会阴部手术下肢、下腹部手术直肠、肛门会阴部手术下肢、下腹部手术方方 法：单次注射、连续阻滞法：单次注射、连续阻滞穿刺点：骶裂孔骶角、髂后上嵴联线（穿刺点：骶裂孔骶角、髂后上嵴联线（S S2 2）药药 物：物：0.1250.125布比卡因布比卡因 1ml/kg 1ml/kg（最多（最多20ml20ml），），1 1利多卡因利多卡因0.8-1ml/kg0.8-1ml/kg (五五)臂丛阻滞臂丛阻滞适应症：主要用于上肢手术适应症：主要用

21、于上肢手术药物：药物：1 1利多卡因和利多卡因和0.20.2布比卡因布比卡因 的混合液，手术时间较短时也可用的混合液，手术时间较短时也可用1 1利利 多卡因多卡因 l0ml l0ml小儿小儿区域麻醉区域麻醉!在较多情况下，在较多情况下，部位麻醉常与全身麻醉联合使用部位麻醉常与全身麻醉联合使用!利用部位麻醉技术，利用部位麻醉技术，在术后镇痛方面正发挥积极的作用在术后镇痛方面正发挥积极的作用小儿小儿区域麻醉注意事项区域麻醉注意事项!不能配合的小儿可先静脉或肌肉给药不能配合的小儿可先静脉或肌肉给药 但应注意观察，只顾操作是危险的但应注意观察，只顾操作是危险的!小儿常需应用辅助镇静药物，小儿常需应用辅

22、助镇静药物，应加强监测，应加强监测，保证气道通畅并保证供氧保证气道通畅并保证供氧 三、麻醉期间监测三、麻醉期间监测 小儿麻醉期间情况严密监测小儿麻醉期间情况严密监测 对保证病人安全至关重要对保证病人安全至关重要 监测项目监测项目:应根据病情和手术大小决定应根据病情和手术大小决定 任何仪器都不能代替任何仪器都不能代替 麻醉医师的临床观察麻醉医师的临床观察!麻醉期间的监测项目麻醉期间的监测项目病人的观察病人的观察:肤色、呼吸及脉搏强弱等肤色、呼吸及脉搏强弱等 听诊听诊血压监测血压监测SpOSpO2 2ECGECGCVPCVP呼气末呼气末CO2浓度浓度(PetCO2)尿量尿量体温体温四、围术期液体管

23、理四、围术期液体管理小儿麻醉期间输液输血小儿麻醉期间输液输血 是保证手术安全的重要措施！是保证手术安全的重要措施！(一一)、小儿体液分布、小儿体液分布新生儿体液占体重的新生儿体液占体重的80，婴儿占，婴儿占75，均比成人均比成人(5560)为高为高小儿全身体液中有小儿全身体液中有50%为细胞外液为细胞外液小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，必须及时补充必须及时补充(二二)、体液的日需要量、体液的日需要量年龄年龄 体重体重(kg)日需要量日需要量(ml/kg)2周周-2月月 1-4 1202月月-

24、12月月 3-10 10012月月-2岁岁 10-12.5 902-4岁岁 12.5-15 804-8岁岁 15-25 708-12岁岁 25-40 60大于大于12岁岁 大于大于40 50(三三)、脱水程度的估计、脱水程度的估计体体 征征 脱水程度脱水程度(占体重占体重%)皮肤张力低皮肤张力低,口腔黏膜干燥口腔黏膜干燥 5前囟凹陷前囟凹陷,心动过速心动过速,少尿少尿 10眼球凹陷眼球凹陷 低血压低血压 15昏迷昏迷 20(四四)、手术麻醉体液损失量、手术麻醉体液损失量在手术期间体液量应增加在手术期间体液量应增加10-20%，特别在体腔或肠道手术特别在体腔或肠道手术(五五)、手术中体液补充、手

25、术中体液补充体液维持量体液维持量术前禁食损失量术前禁食损失量手术与麻醉丢失量手术与麻醉丢失量小儿液体的生理维持量小儿液体的生理维持量 体重（体重（kg）维持液体量（维持液体量（ml/Kg/h）小于小于10 体重体重x 4 10-20 40m1+2（体重（体重-10）大于大于20 60m1+1（体重（体重-20）术前禁食损失量术前禁食损失量:估计量为：禁食时间估计量为：禁食时间 每小时液体维持每小时液体维持量。术前丧失量的量。术前丧失量的50应在第应在第1小时内补小时内补充，第充，第2、3小时内各补充小时内各补充25手术与麻醉丢失量：手术与麻醉丢失量：小手术小手术2ml/（kgh)中手术中手术4

26、ml(kgh)大手术大手术6ml(kgh)根据血压、尿量、中心静脉压等指标增根据血压、尿量、中心静脉压等指标增减减术前已有血容量不足者，应增加补液量术前已有血容量不足者，应增加补液量(六六)、补什么、补什么新生儿新生儿1岁岁 张的盐水张的盐水大于一岁大于一岁溶液中至少含溶液中至少含5%的葡萄糖的葡萄糖(七七)、术中输血、术中输血1、首先要估计血容量、首先要估计血容量 早产儿早产儿 100120ml/kg 足月儿足月儿 90m1/kg 312个月个月 80m1/kg 1岁以上岁以上 70ml/kg2，计算最大允许出血量，计算最大允许出血量 估计血容量估计血容量*（病儿（病儿HCT-30）MABL

27、=病儿病儿HCT 3、怎样对出血进行补充、怎样对出血进行补充 出血量小于出血量小于MABL 用平衡液用平衡液1：3或胶体或胶体 1:1 出血量大于出血量大于MANL用全血或用全血或RBC 对估计有大出血应手术开始即可输血对估计有大出血应手术开始即可输血第五节第五节 麻醉后处理麻醉后处理 1、呼吸管理、呼吸管理 小儿麻醉苏醒期是麻醉中的另一高小儿麻醉苏醒期是麻醉中的另一高 危时期，特别易发生低氧，二氧化碳危时期，特别易发生低氧，二氧化碳蓄积，呼吸道梗阻，通气不足等蓄积，呼吸道梗阻，通气不足等 2、循环系统管理、循环系统管理 此期易发生心率增快，血压不稳定等此期易发生心率增快，血压不稳定等3、中枢神经系统、中枢神经系统 苏醒延迟：药物残留；呼吸与循环不苏醒延迟：药物残留；呼吸与循环不稳定；低体温或高热等稳定；低体温或高热等4、气管导管的拔管时机、气管导管的拔管时机 首先呼吸与循环稳定，肌张力恢复，首先呼吸与循环稳定，肌张力恢复，咳嗽反射恢复等咳嗽反射恢复等 拔管时麻醉不易过浅拔管时麻醉不易过浅麻醉后处理麻醉后处理5、气管拔管期间一定要备气管插管和、气管拔管期间一定要备气管插管和面罩给氧的准备面罩给氧的准备6、麻醉恢复期应处于麻醉恢复体位、麻醉恢复期应处于麻醉恢复体位7、术后镇痛、术后镇痛麻醉后处理麻醉后处理