《心包填塞》PPT课件.ppt

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1、心包填塞病例心包填塞病例主诉：胸闷、喘憋主诉：胸闷、喘憋1周，加重一日周，加重一日 一、病例特点：一、病例特点：.中年女性，既往体健。中年女性，既往体健。.半月前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰症状，痰量较半月前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰症状，痰量较多，黄色粘稠，无痰中带血，发热（未测量），感胸多，黄色粘稠，无痰中带血，发热（未测量），感胸闷气短，周身不适，乏力，劳动耐力下降，食欲减退，闷气短，周身不适，乏力，劳动耐力下降，食欲减退，无腹胀及腹泻，未予治疗；近一周来患者出现胸闷、无腹胀及腹泻，未予治疗；近一周来患者出现胸闷、喘憋症状，开始以活动后为主，近日于安静状态下即喘憋症状，开始以活动后为主，近

2、日于安静状态下即出现胸闷、喘憋症状，自感呼吸困难，患者及家属急出现胸闷、喘憋症状，自感呼吸困难，患者及家属急就诊于我院急诊科就诊于我院急诊科：查体：查体：T:37.0 P:108次次/分，分，R:33次次/分，分，Bp:66/39mmHg.发育正常，营养欠佳，慢性病面容，发育正常，营养欠佳，慢性病面容，两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及散在中小水泡音。肋间，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及散在中小水泡音。以前区无隆起，心尖搏动未见，心浊音界向两侧扩大，以前区无隆起，心尖搏动未见，心浊音界向两侧扩大，心率心率108

3、次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脏未静脉曲张，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脏未触及，莫菲氏征阴性，腹部叩鼓音，移动性浊音可疑触及，莫菲氏征阴性，腹部叩鼓音，移动性浊音可疑阳性，肝区、双肾区无叩痛，肠鸣音正常，阳性，肝区、双肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次次/分。分。双下肢轻度指凹性水肿。双下肢轻度指凹性水肿。辅助检查（辅助检查（2011-10-7）：）：血常规：血常规：WBC:13.6,RBC:3.7,HGB:78,

4、PLT 436.离子：离子：K:5.61,Na:127,CL:105积液：中性粒：积液：中性粒：80%，粘蛋白试验：粘蛋白试验：+，有核细有核细胞数：胞数：1200106/L,外观：血性，外观：血性，细胞总数：细胞总数：29000106/L，比密：比密：1.02，淋巴细胞：淋巴细胞：20%凝血：正常凝血：正常尿常规：尿常规：Pr:+,WBC:,WBC镜检：镜检：400/ul,RBC:2+,生化：生化：白蛋白：白蛋白：29，总蛋白：总蛋白：66，CHE:2904超声检查：见大量心包积液超声检查：见大量心包积液胸部平扫、肝脾平扫：右肺中叶、下叶、左肺上叶舌胸部平扫、肝脾平扫：右肺中叶、下叶、左肺上

5、叶舌段、下叶可见片絮影。心包内可见大量液性密度影，段、下叶可见片絮影。心包内可见大量液性密度影，双肺门结构饱满。纵膈内可见多个淋巴结影，最大者双肺门结构饱满。纵膈内可见多个淋巴结影，最大者直径约为直径约为13mm.双侧胸腔及叶间可见液性密度影。肝双侧胸腔及叶间可见液性密度影。肝脾体积增大，实质内未见异常密度影。胆囊体积饱满。脾体积增大，实质内未见异常密度影。胆囊体积饱满。肝下缘、胆囊窝可见液性密度影。腹膜后未见胸膜增肝下缘、胆囊窝可见液性密度影。腹膜后未见胸膜增大淋巴结。余未见明显异常。右肾上极形态欠规则。大淋巴结。余未见明显异常。右肾上极形态欠规则。二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：1.结核性心包

6、积液：多见于中青年，部分病人既往有结核病结核性心包积液：多见于中青年，部分病人既往有结核病史，起病多缓慢，常有午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、史，起病多缓慢，常有午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等结核中毒症状，少数起病较急，有高热。盗汗等结核中毒症状，少数起病较急，有高热。X线胸片可线胸片可见肺内结核病灶。积液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化见肺内结核病灶。积液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与验蛋白含量与LDH增高，符合渗出液，于增高，符合渗出液，于20%病例可找到结病例可找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见干酪样物，较易查到结核菌。核菌。极少数胸液为脓性，可见干酪样物，较易查到

7、结核菌。结核菌素试验呈阳性或强阳性。结核菌素试验呈阳性或强阳性。2.慢性心力衰竭：多有基础心脏病史，有劳累性呼吸困难，慢性心力衰竭：多有基础心脏病史，有劳累性呼吸困难，咳嗽、咳粉红泡沫样痰等病史。常伴有右侧胸腔积液，强心、咳嗽、咳粉红泡沫样痰等病史。常伴有右侧胸腔积液，强心、扩血管、利尿等治疗有效。扩血管、利尿等治疗有效。2011-10-7 11:00 全麻下行心包开窗术，缓慢吸取积液约全麻下行心包开窗术，缓慢吸取积液约700ml,置置20号硅胶管一根引流。号硅胶管一根引流。HR:86次次/分，分，Bp:123/72mmHg,SPO2:100%.心包积液：未找到抗酸杆菌。涂片中可见大量中性粒心

8、包积液：未找到抗酸杆菌。涂片中可见大量中性粒细胞，未见肿瘤细胞。细胞，未见肿瘤细胞。心包病理：送检为纤维组织增生胶原化，间质出血，心包病理：送检为纤维组织增生胶原化，间质出血，有少许炎细胞浸润。有少许炎细胞浸润。心心 包包 填填 塞塞一、心包病理解剖一、心包病理解剖 包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。正常时有正常时有1030ML液体，起润滑作用。液体，起润滑作用。正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示 为明亮的强回声。为明亮的强回声。心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大，心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大，能容纳较大量的积液。能容纳

9、较大量的积液。保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充 盈。盈。二、二、病因病因 结核、风湿、病毒、化脓性炎症、结核、风湿、病毒、化脓性炎症、非特异性心包炎、肿瘤、外伤、非特异性心包炎、肿瘤、外伤、尿毒症、尿毒症、SLE 甲状腺疾病、急性心梗、甲状腺疾病、急性心梗、心功能不全。心功能不全。三、三、心包积液性质与病因心包积液性质与病因浆液性：充血性心衰、低蛋白血症等浆液性：充血性心衰、低蛋白血症等纤维性：细菌性、结核性心外膜炎、胶原性纤维性：细菌性、结核性心外膜炎、胶原性疾疾 病、急性心肌梗死、尿毒症、医源性病、急性心肌梗死、尿毒症、医源性出血性：医源性（心脏

10、手术、心导管）、急出血性：医源性（心脏手术、心导管）、急 性心肌梗死、肿瘤。性心肌梗死、肿瘤。化脓性：化脓性感染并有多房局限性粘连化脓性：化脓性感染并有多房局限性粘连胆固醇性：甲减、结核、风湿性胆固醇性：甲减、结核、风湿性四、血流动力学四、血流动力学 PE 心包腔压力上升心包腔压力上升右心回流受阻右心回流受阻心室舒张充盈受限心室舒张充盈受限心充盈量急剧下降心充盈量急剧下降心排量减少心排量减少收缩压下降收缩压下降休克、脉压休克、脉压差缩小，奇脉（吸气时回流量少，血压差缩小，奇脉（吸气时回流量少，血压明显下降）明显下降）五、转归五、转归 吸收吸收 维持不变维持不变 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 心包填塞（与心包积液量不成正比）心包填塞（与心包积液量不成正比）六、超声表现六、超声表现等级等级 ML 液体宽度液体宽度 部位部位 微量微量 3050 23MM 房室沟房室沟少量少量 50200 5MM 左室后壁左室后壁中量中量 200500 510MM 右室前壁右室前壁 1020MM 左室后壁左室后壁大量大量 500 15MM 右室前壁右室前壁 20MM 左室后壁左室后壁六、超声表现六、超声表现五、五、CT表现表现五、五、CT表现表现五、五、CT表现表现五、五、CT表现表现五、五、CT表现表现五、五、CT表现表现五、五、CT表现表现