2010.11水利部安全监督培训:现代安全管理理论__贺小明.ppt
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1、现代安全生产管理理论现代安全生产管理理论贺小明贺小明工学博士工学博士 武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心主任主任湖北省安全生产专家组湖北省安全生产专家组成员成员中国电力安全管理网中国电力安全管理网总监总监中国水利安全网中国水利安全网总监总监湖北安全生产信息网湖北安全生产信息网总监总监地地 址:武汉市武昌区东湖南路址:武汉市武昌区东湖南路8号号 武汉大学工学部武汉大学工学部 A100信箱信箱 430072电电 话:话:13907152705 E-mail:武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心3 事故致因理论事故致因理论2 安全管理原理安全管理原理1 引言
2、引言Summary内容提纲武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心一、我参与调查的二期重大事故一、我参与调查的二期重大事故(一)湖北青山热电厂(一)湖北青山热电厂QTS2240型塔型塔式起重机事故式起重机事故1.事故经过事故经过1995年年11月月29日,在湖北青山热电厂基建工地,日,在湖北青山热电厂基建工地,湖北电建二公司在拆除杭州机械设计研究所设计、上湖北电建二公司在拆除杭州机械设计研究所设计、上海电力机械厂制造的海电力机械厂制造的QTS2240型塔式起重机时,上部型塔式起重机时,上部工作台和平衡臂架突然坠落,造成死伤工作台和平衡臂架突然坠落,造成死伤39人的重大事人的重大
3、事故,其中包括故,其中包括15人死亡、人死亡、14人重伤、人重伤、10人轻伤。人轻伤。1引引言言武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心2.事故处理事故处理起重机设计单位、制造单位的负责人以及使起重机设计单位、制造单位的负责人以及使用单位的负责人均受到处分。用单位的负责人均受到处分。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心(二)沪东沪东“717”龙门起重机倒塌特大事故龙门起重机倒塌特大事故1、事故经过、事故经过2001年年4月月19日日,上上海海电电建建公公司司及及大大力力神神公公司司施施工工人人员员进进入入沪沪东东厂厂开开始始进进行行龙龙门门起起重重机机结结构
4、构吊吊装装工工程程,至至6月月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心2001年年7月月13日日,机机器器人人中中心心将将主主梁梁提提升升离离开开地地面面,然然后后分分阶阶段段逐逐步步提提升升,至至7月月16日日19时时,主主梁梁被被提提升升至至47.6m高高度度。因因此此时时主主梁梁上上小小车车与与刚刚性性腿腿内内侧侧缆缆风风绳绳相相碰碰,阻阻碍碍了了提提升升。电电建建公公司司施施工工现现场场指指挥挥张张海海平平考考虑虑天天色色已已晚晚,决决定定停停止止作作业业,并并给给起起重重班班长长陈陈忠忠林林留留下下书
5、书面面工工作作安安排排,明明确确17日日早早上上放放松松刚刚性性腿腿内内侧侧缆缆风绳,为机器人中心风绳,为机器人中心8点正式提升主梁做好准备。点正式提升主梁做好准备。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心2001年年7月月17日日早早7时时,施施工工人人员员按按张张海海平平的的布布置置,通通过过陆陆侧侧(远远离离黄黄浦浦江江一一侧侧)和和江江侧侧(靠靠近近黄黄浦浦江江一一侧侧)卷卷扬扬机机先先后后调调整整刚刚性性腿腿的的两两对对内内、外外两两侧侧缆缆风风绳绳,现现场场测测量量员员通通过过经经纬纬仪仪监监测测刚刚性性腿腿顶顶部部的的基基准准靶靶标标志志,并并通通过过对对讲讲机机
6、指指挥挥两两侧侧卷卷扬扬机机操操作作工工进进行行放放缆缆作作业业(据据陈陈述述,调调整整时时,控控制制靶靶位位标标志志内内外外允允许许摆摆动动20mm)。)。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心放缆时,先放松陆侧内缆风绳,当刚性腿出现外偏时,放缆时,先放松陆侧内缆风绳,当刚性腿出现外偏时,通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏,直至恢复通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏,直至恢复至原状态。通过至原状态。通过10余次放松及调整后,陆侧内缆风绳处于余次放松及调整后,陆侧内缆风绳处于完全松驰状态。完全松驰状态。此后,又使用相同方法,和相近的次数,将江侧内缆此后,又使用相同
7、方法,和相近的次数,将江侧内缆风绳放松调整为完全松驰状态,约风绳放松调整为完全松驰状态,约7时时55分,当地面人员正分,当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时,测量员发现基要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时,测量员发现基准标志逐渐外移,并逸出经纬仪观察范围,同时还有现场准标志逐渐外移,并逸出经纬仪观察范围,同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜,直到刚性腿倾覆,人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜,直到刚性腿倾覆,主梁被拉动横向平移并坠落,另一端的塔架也随之倾倒。主梁被拉动横向平移并坠落,另一端的塔架也随之倾倒。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心2、人员
8、伤亡和经济损失人员伤亡和经济损失人员伤亡和经济损失人员伤亡和经济损失 事事故故造造成成36人人死死亡亡,2人人重重伤伤,1人人轻轻伤伤。死死亡亡人人员员中中,电电建建公公司司4人人,机机器器人人中中心心9人人(其其中中副副教教授授1人人,博博 士士 后后 2人人,在在 职职 博博 士士 1人人),沪沪 东东 厂厂 23人人。造成造成36人死亡,人死亡,3人受伤,直接经济损失人受伤,直接经济损失8000多万元。多万元。事故造成的经济损失约一亿多元,其中直接经济事故造成的经济损失约一亿多元,其中直接经济损失损失8000多万元。多万元。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心3、事故
9、原因分析、事故原因分析(1)刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因的直接原因在吊装主梁过程中,由于违规指挥、操作,在未在吊装主梁过程中,由于违规指挥、操作,在未采取任何安全保障措施情况下,放松了内侧缆风绳,采取任何安全保障措施情况下,放松了内侧缆风绳,致使刚性腿向外侧倾倒,并依次拉动主梁、塔架向同致使刚性腿向外侧倾倒,并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。一侧倾坠、垮塌。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心(2)施工作业中施工作业中违规指挥违规指挥是事故的主要原因是事故的主要原因电电建建公公司司第第三三分分公公司司施施工工现
10、现场场指指挥挥张张海海平平在在发发生生主主梁梁上上小小车车碰碰到到缆缆风风绳绳需需要要更更改改施施工工方方案案时时,违违反反吊吊装装工工程程方方案案中中关关于于“在在施施工工过过程程中中,任任何何人人不不得得随随意意改改变变施施工工方方案案的的作作业业要要求求。如如有有特特殊殊情情况况进进行行调调整整必必须须通通过过一一定定的的程程序序以以保保证证整整个个施施工工过过程程安安全全”的的规规定定。未未按按程程序序编编制制修修改改书书面面作作业业指指令令和和逐逐级级报报批批,在在未未采采取取任任何何安安全全保保障障措措施施的的情情况况下下,下下令令放放松松刚刚性性腿腿内内侧侧的的两两根根缆缆风风绳
11、绳,导致事故发生。导致事故发生。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心(3)吊吊装装工工程程方方案案不不完完善善、审审批批把把关关不不严严是是事事故故的的重要原因重要原因由由电电建建公公司司第第三三分分公公司司编编制制、电电建建公公司司批批复复的的吊吊装装工工程程方方案案中中提提供供的的施施工工阶阶段段结结构构倾倾覆覆稳稳定定验验算算资资料料不不规规范范、不不齐齐全全;对对沪沪东东厂厂600t龙龙门门起起重重机机刚刚性性腿腿的的设设计计特特点点,特特别别是是刚刚性性腿腿顶顶部部外外倾倾710mm后后的的结结构构稳稳定定性性没没有有予予以以充充分分的的重重视视;对对主主梁梁提提
12、升升到到47.6m时时,主主梁梁上上小小车车碰碰刚刚性性腿腿内内侧侧缆缆风风绳绳这这一一可可以以预预见见的的问问题题未未予予考考虑虑,对对此此情情况况下下如如何何保保持持刚刚性性腿腿稳稳定定的的这这一一关关键键施施工工过过程程更更无无定量的控制要求和操作要领。定量的控制要求和操作要领。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心吊吊装装工工程程方方案案及及作作业业指指导导书书编编制制后后,虽虽经经规规定定程程序序进进行行了了审审核核和和批批准准,但但有有关关人人员员及及单单位位均均未未发发现现存存在在的的上上述述问问题题,使使得得吊吊装装工工程程方方案案和和作作业指导书在重要环节上
13、失去了指导作用。业指导书在重要环节上失去了指导作用。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心(4)施施工工现现场场缺缺乏乏统统一一严严格格的的管管理理,安安全全措措施施不不落落实实是是事故伤亡扩大的原因事故伤亡扩大的原因施施工工现现场场组组织织协协调调不不力力。在在吊吊装装工工程程中中,施施工工现现场场甲甲、乙乙、丙丙三三方方立立体体交交叉叉作作业业,但但没没有有及及时时形形成成统统一一、有有效效的的组组织织协协调调机机构构对对现现场场进进行行严严格格管管理理。在在主主梁梁提提升升前前7月月10日日仓仓促促成成立立的的“600t龙龙门门起起重重机机提提升升组组织织体体系系”由由
14、于于机机构构职职责责不不明明、分分工工不不清清,并并没没有有起起到到施施工工现现场场总总体体的的调调度度及及协协调调作作用用,致致使施工各方不能相互有效沟通。使施工各方不能相互有效沟通。乙乙方方在在决决定定更更改改施施工工方方案案,决决定定放放松松缆缆风风绳绳后后,未未正正式式告告知知现现场场施施工工各各方方采采取取相相应应的的安安全全措措施施;甲甲方方也也未未明明确确将将7月月17日日的的作作业业具具体体情情况况告告知知乙乙方方。导导致致沪沪东东厂厂23名名在在刚刚性性腿腿内作业的员工死亡。内作业的员工死亡。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心 安安全全措措施施不不具具体
15、体、不不落落实实。6 6月月2828日日由由工工程程各各方方参参加加的的“确确保保主主梁梁、柔柔性性腿腿吊吊装装安安全全”专专题题安安全全工工作作会会议议,在在制制定定有有关关安安全全措措施施时时没没有有针针对对吊吊装装施施工工的的具具体体情情况况由由各各方方进进行行充充分分研研究究并并提提出出全全面面、系系统统的的安安全全措措施施,有有关关安安全全要要求求中中既既没没有有对对各各单单位位在在现现场场必必要要人人员员作作出出明明确确规规定定,也也没没有有关关于于现现场场人人员员如如何何进进行行统统一一协协调调管管理理的的条条款款。施施工工各各方方均均未未制制定定相相应应程程序序及及指指定定具具
16、体体人人员员对对会会上上提提出出的的有有关关规规定定进进行行具具体体落落实实。例例如如,为为吊吊装装工工程程制制定定的的工工作牌制度就基本没有落实。作牌制度就基本没有落实。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心4、结论、结论沪沪东东“7.17”特特大大事事故故是是一一起起由由于于吊吊装装施施工工方方案案不不完完善善,吊吊装装过过程程中中违违规规指指挥挥、操操作作,并并缺缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心v因公伤亡数字因公伤亡数字国国际际劳劳工工组组织织(ILO)最最新新
17、数数据据:全全世世界界每每年年因因公公死死亡亡人人数数达达到到200余余万万,是是每每年年全全球球战战争争死死亡亡人人数数的的3倍倍。平平均均每每7秒秒死死1人人,每每1分分钟钟死死8人人,每每1小小时时死死500多多人人,每每1天天死死6000多多人人,相相当当于于每每天天一一次次美美国国“9.11”大灾难。大灾难。结论:事故是除了战争、瘟疫以外的人类大敌。结论:事故是除了战争、瘟疫以外的人类大敌。二、关于安全的几个重要数字二、关于安全的几个重要数字武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心v事故经济损失事故经济损失事事故故经经济济损损失失占占企企业业成成本本的的比比例例,各各
18、工工业业国国家家最最低低为为3%,最最高高达达到到8%以以上上,甚甚至至超超过过很很多多行行业业的的平平均均利利润润率。率。英国安全卫生执行委员会(英国安全卫生执行委员会(HSE)的数据:)的数据:5-10%。全全美美安安全全理理事事会会(NSC)调调查查数数据据:企企业业在在安安全全管管理理上上每每1美元的投入,平均可以减少美元的投入,平均可以减少8.5美元的事故成本。美元的事故成本。中中国国:每每年年发发生生70多多万万起起事事故故,直直接接经经济济损损失失高高达达2500亿元。亿元。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心v事故高发期门槛事故高发期门槛根根据据统统计计分分
19、析析,世世界界范范围围内内,人人均均国国民民生生产产总总值值(GDP)在在1000美美元元到到3000美美元元这这个个区区间间,事事故故呈呈现现出出高发态势。高发态势。2003年年,我我国国人人均均GDP首首次次突突破破1000美美元元,达达到到1090美元,从此迈进了事故高发期门槛。美元,从此迈进了事故高发期门槛。据据国国家家安安监监总总局局公公布布的的统统计计数数据据:进进入入21世世纪纪,我我国国年年均均事事故故死死亡亡人人数数为为十十三三四四万万人人。2008年年,全全国国死死亡亡人数首次控制在人数首次控制在10万人以内。万人以内。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中
20、心v事故导致的结果事故导致的结果联联合合国国贸贸发发组组织织(UNCTAD)预预测测:随随着着中中国国政政府府对对安安全全生生产产和和环环境境保保护护的的强强硬硬,未未来来3至至5年年,事事故故处处罚罚将将成成为为致致使使企企业业亏亏损损,经经营营难难以以为为继继而而倒倒闭闭的的主主要要原因。原因。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心三、安全生产的基本概念三、安全生产的基本概念v安全的概念及理解安全的概念及理解 安安全全,泛泛指指没没有有危危险险,不不出出事事故故的的状状态态。包包含含两两方面内容:方面内容:预知危险和消除危险预知危险和消除危险,缺一不可。,缺一不可。武汉大
21、学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心理解理解1 1:广义上:安全是预知人类活动各个领域里所存在的广义上:安全是预知人类活动各个领域里所存在的固有的或潜在的危险,并且为消除这些危险所采取的固有的或潜在的危险,并且为消除这些危险所采取的各种各种方法、手段和行动的总称方法、手段和行动的总称。理解理解2 2:一定意义上:安全是防止灾害,消除最终导致死亡、一定意义上:安全是防止灾害,消除最终导致死亡、伤害、职业病及各种设备财产损失发生的伤害、职业病及各种设备财产损失发生的条件。条件。理解理解3 3:生产的角度:安全所表征的是一种不发生死亡、伤生产的角度:安全所表征的是一种不发生死亡、伤害、
22、职业病及设备财产损失的害、职业病及设备财产损失的状况状况。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心理解理解4 4:现代风险管理的理念:安全是风险隶属度。安全现代风险管理的理念:安全是风险隶属度。安全是一个相对的概念,世界上没有绝对安全的事故,任是一个相对的概念,世界上没有绝对安全的事故,任何事物中都包含有不安全的因素,具有一定的危险性。何事物中都包含有不安全的因素,具有一定的危险性。可承受水平的风险可承受水平的风险可承受水平的风险可承受水平的风险危危危危险险险险安安安安全全全全武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心v安全生产安全生产现代系统工程的观点:现代系统
23、工程的观点:使生产过程在符合物质条件和工作秩序下进行;使生产过程在符合物质条件和工作秩序下进行;防止发生人身伤亡和财产损失等生产事故;防止发生人身伤亡和财产损失等生产事故;消除或控制危险有害因素;消除或控制危险有害因素;保障人身安全与健康,设备和设施免受损坏环保障人身安全与健康,设备和设施免受损坏环 境免遭破坏的总称。境免遭破坏的总称。辞辞海海中中将将安安全全生生产产解解释释为为:企企业业生生产产的的一一系列系列措施和活动措施和活动。中中国国大大百百科科全全书书中中将将安安全全生生产产解解释释为为:企企业业生生产产的的一一项项方方针针、原则和要求原则和要求。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学
24、安全科学技术研究中心v安全生产管理安全生产管理针针对对人人们们生生产产过过程程的的安安全全问问题题,运运用用有有效效的的资资源源,发发挥挥人人们们的的智智慧慧,通通过过人人们们的的努努力力,进进行行有有关关决决策策、计计划划、组组织织、指指挥挥和和控控制制等等一一系系列列活活动动的的总总称称,以以实实现现生生产产过过程程中中人人与与机机器器设设备备、物物料料、环环境境的的和和谐谐,达达到到安安全全生生产产的的目目标标。(现现代代企企业业管管理理的的重重要要组组成成部部分分)v安全性安全性系系统统在在可可接接受受的的最最小小事事故故损损失失条条件件下下发发挥挥其其功功能能的一种品质或不发生事故的
25、能力。的一种品质或不发生事故的能力。武汉大学安全科学技术研究中心武汉大学安全科学技术研究中心v系统安全系统安全 指为保证系统的全寿命周期的安全性所做的工作指为保证系统的全寿命周期的安全性所做的工作 安安全全工工作作者者最最主主要要的的任任务务,就就是是结结合合管管理理和和技技术术等等各各种种手手段段和和措措施施,努努力力提提高高系系统统的的安安全全性性,减减少少因因事事故造成的损失。故造成的损失。v事故隐患事故隐患事故隐患事故隐患指生产系统中可导致事故发生的人的不指生产系统中可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。事故的预防,从某种
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