医院质控工作流程.ppt

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1、质控工作流程培训质控工作流程培训内内 容容质控手册填写及管理质控检查流程及标准需保存的资料质控手册包含内容科室门诊病案质控；科室运行病案质控；科室终末病案质控；终末病案返修情况登记与质量分析；科室差错、投诉、纠纷、事故讨论记录；科室重要事件（活动）情况记录；科室安全自查表；核心制度登记目录；三级质控反馈等内容。采取不定期抽查的方式检查评估手册，要求手册及时完成、内容真实。科室每月底将当月质控手册上交到质控科并更换新手册，主管院长对上交的手册进行抽查，对反应的主要问题给以指导性意见。手册的完成及回交情况纳入科室当月绩效考评。质控检查流程质控员每月配合质控科进行一次全院质控检查，流程如下：每周三下

2、午2：00为检查时间。每周三下午质控员于2：00以前在质控科集合，2：00正式分组开始检查。由质控小组组长对检查内容进行核对、向科室负责人反馈检查结果。注释周三下午能抽出时间的质控员周三之前电话联系质量控制科每人每月参与一次，时间90分钟左右，参与度计入绩效考核0.3分不再张贴告示检查标准分四个档次：合格、缺陷、不合格、丙级运行病历检查项目说明末次病程时间未审签次数有效知情告知医嘱缺陷用药专项检查围手术期文书其他内容末次病程时间为防止判断标准不一致，统一记录末次病程时间，最后汇总做统一评判。原则上超过1周的均为不合格。未审签次数未审签要记录次数，超过3次和均未审签的记为不合格其他根据具体情况判

3、断在严格遵守制度的基础上体现人性化有效知情告知单项否决不合格+丙级病历出现严重缺陷时扣考评分并处罚个人有效知情同意已反复强调，而且在医疗纠纷处理时意义重大，因此必须给以严厉干预医嘱缺陷医嘱执行中的缺陷和矛盾如：医生开医嘱未签名，但护士已执行 医嘱中出现不当符号（Nacl）时间矛盾等用药专项违反常规的用药。例：普食患者长期应用氨基酸 无菌手术长期大量应用高档抗菌素等围手术期文书包括术者、麻醉者术前访视术前小结、术前讨论（主持人审签）术后连续3天病程手术记录（有术者签名）其他整洁度涂刮化验单粘贴、排序等病历相关内容。反馈的相关资料每次运行病历检查均有反馈信息手术运行病历返修单考评公式及得分结果原则上应当较长时间保留，以便于科室工作进展的动态了解。如保留有困难，至少应保留至科室考评结束