NT-proBNP 临床应用中国专家共识.ppt

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1、 临床应用中国专家共识临床应用中国专家共识1n n心力衰竭的最大危害在于它对心脏造成的损害是心力衰竭的最大危害在于它对心脏造成的损害是不可逆的。早发现、早治疗对于延缓心衰发病过不可逆的。早发现、早治疗对于延缓心衰发病过程、保护心脏功能非常重要程、保护心脏功能非常重要 。然而，由于心衰的。然而，由于心衰的早期症状不典型，症状类似许多肺部疾病，因而早期症状不典型，症状类似许多肺部疾病，因而很难被诊断出来。很难被诊断出来。n n作为心功能紊乱最敏感和最特异的指标，作为心功能紊乱最敏感和最特异的指标，具有重要的临床意义。具有重要的临床意义。n n最早在最早在 (欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会)慢性心力衰

2、竭指慢性心力衰竭指南（南（20012001年）继而在美国年）继而在美国/(美国心美国心脏病学会脏病学会/心脏学会心脏学会)慢性心力衰竭指南（慢性心力衰竭指南（20052005年）年）中推荐将血液中推荐将血液 水平测定作为心力衰竭的诊水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。断和预后指标。n n 年年 的急性和慢性心力衰竭指南的急性和慢性心力衰竭指南和和 年年 心力衰竭指南对此作了进心力衰竭指南对此作了进一步的推荐一步的推荐2n nB N PB N P是一种具有扩张血管、是一种具有扩张血管、拮抗肾素拮抗肾素 一血管紧一血管紧张素张素 一醛固酮系统、一醛固酮系统、抑制交感神经系统、抑制交感神经系统、促

3、进促进尿钠排泄、尿钠排泄、减少水钠潴留等作用的多肽类心脏神减少水钠潴留等作用的多肽类心脏神经激素。经激素。n nB N PB N P主要由心室的心肌细胞合成、主要由心室的心肌细胞合成、分泌。当心分泌。当心衰发生时，衰发生时，心脏的容量或压力负荷增加，神经内心脏的容量或压力负荷增加，神经内分泌系统被激活，分泌系统被激活，利钠肽系统被激活，利钠肽系统被激活，B N PB N P大大量分泌入血量分泌入血 ，在血容量稳定中起重要作用。正常在血容量稳定中起重要作用。正常人群人群 B N PB N P的血浆浓度很低且非常稳定的血浆浓度很低且非常稳定 ，在心脏在心脏负荷过重或扩大时心肌内储存的负荷过重或扩大

4、时心肌内储存的p r o B N Pp r o B N P即被即被释放出来，释放出来，这是这是 B N PB N P可以作为诊断心力衰竭指可以作为诊断心力衰竭指标的基础。标的基础。3 前言前言n n 年，日本学者 首次从猪脑内分离得到一种具有强力的利钠、利尿、扩血管和降压作用的多肽，命名为脑钠肽或称钠尿肽（B ，）。n n以后的研究表明包括 在内的一组多肽在生物进化的过程中逐渐发展 产 生、等，称为利钠肽家族。n n其功能是维持循环系统的容量、渗透压和压力调节的稳态。n n 主要存在于心室隔膜颗粒中，其分泌有赖于心室的容积扩张和压力负荷增加。4和异同和异同 n n末端型利钠肽原（)（）和同属利

5、钠肽家族，均用于临床检测。n n虽然两者有相同的生物学来源，但生物学效应和临床意义不完全相同。n n心肌细胞受刺激后，产生含 个氨基酸的 型利钠肽原前体（），随后形成含 个氨基酸 的前体（），后者在内切酶 的作用下裂解为含有 个氨基酸、无生物活性的 和含有 个氨基酸、有活性的 型利钠肽（）。5n n的清除主要通过与清除受体结合的清除主要通过与清除受体结合 ，而而 则主要则主要 由肾小球滤过，由肾小球滤过，因此，其血浓度受肾功能影响大于。因此，其血浓度受肾功能影响大于。n n半衰期短半衰期短 （2222），），体外稳定性差，体外稳定性差，而而 半衰期较长（半衰期较长（），体外稳定性强，在心力衰竭

6、患者中的浓），体外稳定性强，在心力衰竭患者中的浓度较度较高，高，在有些情况下更有利于心力衰竭在有些情况下更有利于心力衰竭的诊断。在应用基因重组技术产生的重组人的诊断。在应用基因重组技术产生的重组人 型型利钠肽（利钠肽（）进行治疗时）进行治疗时 ，测定测定不受干扰不受干扰 。6NT-proBNP与与BNP的差异的差异NT-NT-proBNPproBNPBNPBNP半衰期半衰期6060120min120min22min22min血液中浓度血液中浓度高高低低生理活性生理活性无无有有样品类型样品类型血清、血浆血清、血浆血浆血浆7 检测方法检测方法n n 检测方法及其注意点检测方法及其注意点n n床旁检

7、测（床旁检测（p p c c ，）测定）测定 可方便快速地提供可靠可方便快速地提供可靠检验结果，有助于医生更早制订治疗策略，作为中心检验结果，有助于医生更早制订治疗策略，作为中心实验室的扩展，能够增加检测能力，并减轻实验室检实验室的扩展，能够增加检测能力，并减轻实验室检验人员的压力；管理人员也能更合理地使用资源。验人员的压力；管理人员也能更合理地使用资源。的检测基本不受体位改变和日常活的检测基本不受体位改变和日常活动影响，且不存在日间生理学波动动影响，且不存在日间生理学波动 ，故无需固定体位，故无需固定体位和时间，但要避免剧烈运动和时间，但要避免剧烈运动 。既。既可以选择血清也可可以选择血清也

8、可 以选择血浆（以选择血浆（方法还可方法还可用全血），抽血后宜尽快送检、尽快检测，但用全血），抽血后宜尽快送检、尽快检测，但 离体后稳定性远好于离体后稳定性远好于 。可稳定可稳定 天，天，稳定稳定 天，天，或以上至或以上至少可少可 以稳定以稳定 个月。个月。8 健康人健康人 的影响的影响因素及参考值因素及参考值n n研究显示，研究显示，影响正常人血影响正常人血 水平的生理因水平的生理因素包括年龄、性别、肥胖和肾功能。素包括年龄、性别、肥胖和肾功能。n n美国美国 和和 公司建议健康人群公司建议健康人群 的参考值为：的参考值为：岁以下者岁以下者 /，岁或以上者岁或以上者 /。n n随着年龄的增长

9、，随着年龄的增长，逐渐增高，女性的逐渐增高，女性的 水平明显高于健康男性。水平明显高于健康男性。n n肥胖人群的肥胖人群的 水平比非肥胖人群低，其机理水平比非肥胖人群低，其机理尚有争议，但其差别程度尚不足以影响正常参照范围的界定。尚有争议，但其差别程度尚不足以影响正常参照范围的界定。n n随着肾功能的减退，随着肾功能的减退，血中血中 水平逐渐升高。水平逐渐升高。普通人群的普通人群的水平与肾小球滤过率呈相反关水平与肾小球滤过率呈相反关系，系，此与此与 主要通过肾脏清除有关。主要通过肾脏清除有关。伴随伴随增龄而产生的肾小球滤过率下降是年龄与增龄而产生的肾小球滤过率下降是年龄与 关系的主要机制之一，

10、正常参照值的作用关系的主要机制之一，正常参照值的作用已经在年龄校正的参照值中得到体现。已经在年龄校正的参照值中得到体现。9 在急性呼吸困难鉴别在急性呼吸困难鉴别诊断、判断和指导治疗中的应用诊断、判断和指导治疗中的应用 n n临床研究证实，无论是新发的急性心力衰竭，还是慢性心力衰竭的病情恶化，水平均会显著上升，其幅度与心力衰竭的严重程度平行。n n病情缓解或有效治疗后回降，但难以完全恢复到健康人水平。n n这些发现构成了 检测在心力衰竭患者鉴别诊断、预后评定和指导治疗中的应用依据。10 在急性呼吸困难在急性呼吸困难鉴别诊断中的应用鉴别诊断中的应用n n在早期临床观察发现心力衰竭患者血中在早期临床

11、观察发现心力衰竭患者血中 水水平升高后，随后的临床研究侧重观察平升高后，随后的临床研究侧重观察 因急性呼吸困难急诊就医因急性呼吸困难急诊就医的患者的患者 水平在心力衰竭鉴别诊断中的作用。水平在心力衰竭鉴别诊断中的作用。n n新西兰新西兰 研究（研究（年）显示，年）显示，急性心力衰竭患者的急性心力衰竭患者的 水平明显高于其他原水平明显高于其他原因所致的急性呼吸困难（、肺炎、哮喘、肺癌并发症、因所致的急性呼吸困难（、肺炎、哮喘、肺癌并发症、肺栓塞、间质性肺病等）患者。肺栓塞、间质性肺病等）患者。n n西班牙研究（西班牙研究（年）与新西兰的研年）与新西兰的研究结果相同究结果相同 ，显示显示 检测用于

12、诊断急性呼检测用于诊断急性呼吸困难病因有意义。并提出双截点策略，即其对吸困难病因有意义。并提出双截点策略，即其对值值 /可可“排除排除”急性心力衰竭（即急性心力衰竭（即测值低于此则急性心力衰竭所致呼吸困难的可能性很小），以测值低于此则急性心力衰竭所致呼吸困难的可能性很小），以及值及值 /可可“诊断诊断”急急性心力衰竭（即测值高于此则急性心力衰竭所致呼吸困难的可性心力衰竭（即测值高于此则急性心力衰竭所致呼吸困难的可能性很大）。能性很大）。11n n研究（研究（The NT-The NT-prproBNPoBNP I Investigation of nvestigation of DDyspne

13、ayspnea in the in the E Emergency Department study mergency Department study）(NT-(NT-proBNPproBNP在急诊室呼吸困难治疗中的运用研究在急诊室呼吸困难治疗中的运用研究)（20052005）年进一步证实了上述发现，）年进一步证实了上述发现，指指 出急性心力衰竭出急性心力衰竭患者的患者的 水平远高于非急性心力衰水平远高于非急性心力衰竭引起的呼吸困难者（竭引起的呼吸困难者（/比比 /），），水平与心力衰水平与心力衰竭严重程度相平行，竭严重程度相平行，是急性心力是急性心力衰竭最强的预测指标。与健康人群的情况不同

14、，用于衰竭最强的预测指标。与健康人群的情况不同，用于急性呼吸困难人群时，急性呼吸困难人群时，的最适截的最适截点不受性别的影响。点不受性别的影响。n n为为 了进了进 一一 步步 明确明确 与与 年年 龄龄 相相 关关 的的 最最 佳佳 截截 点点 ，研究（研究（I International nternational C Collaboration ollaboration OOn n ）(评估急性充血性心衰评估急性充血性心衰的多中心国际荟萃分析的多中心国际荟萃分析)（年）将上述研究综年）将上述研究综合分析，分别采用合分析，分别采用 /、/和和 /为截点。为截点。1213n n这样虽然比单一截

15、点策略更复杂，这样虽然比单一截点策略更复杂，但使但使 用于年轻心力衰竭患者的敏感性增高，用于年轻心力衰竭患者的敏感性增高，老年心力衰竭诊断的特异性提高。老年心力衰竭诊断的特异性提高。应用年龄分层应用年龄分层后，存在肾功能损害时无需再作进一步的调整，后，存在肾功能损害时无需再作进一步的调整，除非偶尔有年轻患者存在显著的慢性肾脏疾病。除非偶尔有年轻患者存在显著的慢性肾脏疾病。n n体重对体重对 诊断截点的影响在采诊断截点的影响在采用年龄分层的截点后也无需再作调整。用年龄分层的截点后也无需再作调整。n n应注意以上研究有特定的适用范围，应注意以上研究有特定的适用范围，由于鉴别由于鉴别 的的对象不同，

16、此截点也不能直接用于慢性心力衰竭。对象不同，此截点也不能直接用于慢性心力衰竭。14 介于介于“排除排除”和和“诊断诊断”急性心力衰竭截点之间的区域为急性心力衰竭截点之间的区域为“灰区灰区”或或“中间值中间值”。n n虽然按年龄分层的 截点可减少灰区值出现的可能，但仍有 左右的急诊呼吸困难患者的诊断难以避免受其局限性影响。n n 许多心力衰竭以外的疾病（如心肌缺血、心房颤动、感染炎症性肺部疾病、肺癌和其他导致右心室压力升高的心脏病包括肺动脉高压或肺栓塞）都可能是检测值处于“灰区”的原因。15n n在急性心力衰竭引发的呼吸困难中，灰区值更多见于症状较轻的心力衰竭（级）、舒张性心力衰竭，以及体重指数

17、增高者。对 处于灰区者，应当结合传统的临床指标，如有无咳嗽、是否已经接受利尿剂治疗、有无夜间阵发性呼吸困难、颈静脉怒张、既往心力衰竭史等。16 在急性呼吸困难在急性呼吸困难患者预后判断中的作用患者预后判断中的作用n n对以急性呼吸困难急诊就诊的患者，对以急性呼吸困难急诊就诊的患者，的检测有助于判断其近期和远期预后，对心源性和的检测有助于判断其近期和远期预后，对心源性和非心源性呼吸困难均有帮助。非心源性呼吸困难均有帮助。n n 住院期预后住院期预后 血浆血浆 水水平越高，死亡风险越大。平越高，死亡风险越大。血浆血浆 是是失代偿心力衰竭患者住院死亡的独立预测因素。失代偿心力衰竭患者住院死亡的独立预

18、测因素。n n 近期预后近期预后 就诊后就诊后 内死亡者的就诊内死亡者的就诊时时 水平显著高于存活者水平显著高于存活者 （1042610426 与与48734873 ）n n 远期预后远期预后 急性心力竭患者中，急性心力竭患者中，就诊后就诊后 1 1 年内死亡风险与就诊时年内死亡风险与就诊时 水平相关水平相关 显著高于存显著高于存 活者（活者（32773277 与与299299 ）17 的作用的作用n n 水平还可用于住院期间心力衰竭治水平还可用于住院期间心力衰竭治疗的疗效评价疗的疗效评价 。n n连续检测连续检测 对判断住院期预后有价值。对判断住院期预后有价值。n n水平升高的各种病理情况很

19、不一致，水平升高的各种病理情况很不一致，同一个体也有显著同一个体也有显著 的生物学变异的生物学变异 ，建议用治疗前后建议用治疗前后 水平变化的百分比作为是否有效的水平变化的百分比作为是否有效的依据。依据。n n 急性心力衰竭治疗后的急性心力衰竭治疗后的 水平较治水平较治疗前下降达疗前下降达 较为合理；如果没有基线时较为合理；如果没有基线时 水平的信息，也可将急性期治疗的目标水平的信息，也可将急性期治疗的目标定为定为 /。如。如果治疗后患者果治疗后患者 水平未下降，则需水平未下降，则需加强治疗措施和出院后监测。加强治疗措施和出院后监测。18 小结与建议小结与建议n n无论是新发生的急性心力衰竭，

20、还是慢性心力衰无论是新发生的急性心力衰竭，还是慢性心力衰竭的急性加重，血中竭的急性加重，血中 水平均水平均有非常显著的上升，有非常显著的上升，上升的程度与心力衰竭的严上升的程度与心力衰竭的严重程度平行，在病情缓解或有效的治疗后回降。重程度平行，在病情缓解或有效的治疗后回降。n n对急性呼吸困难患者，结合患者的病史、症状、对急性呼吸困难患者，结合患者的病史、症状、体征、胸片、超声心动图和实验室检查发现，就体征、胸片、超声心动图和实验室检查发现，就诊时检测诊时检测 对鉴别呼吸困难的对鉴别呼吸困难的原因是否为急性心力衰竭有很大帮助。原因是否为急性心力衰竭有很大帮助。n n采用采用“双截点双截点”策略

21、：如就诊策略：如就诊 时时 ，则该患者急性心则该患者急性心力衰竭的可能性很小力衰竭的可能性很小 （“排除排除”截点）；如高于截点）；如高于相应年龄层次的截点（相应年龄层次的截点（岁以下岁以下 、岁和岁和 岁岁 以上者分别为以上者分别为 、和和 ），），则该患者急性心力则该患者急性心力衰竭的可能很大衰竭的可能很大 （“诊断诊断”截点）。截点）。19n n如检测值介于上述两截点之间（如检测值介于上述两截点之间（“灰区灰区”），可能），可能是程度较轻的急性心力衰竭，或是非急性心力衰竭是程度较轻的急性心力衰竭，或是非急性心力衰竭原因所致的原因所致的 轻度增高（如心肌轻度增高（如心肌缺血、心房颤动、肺部

22、感染、肺癌、肺动脉高压或缺血、心房颤动、肺部感染、肺癌、肺动脉高压或肺栓塞等），此时应结合其他检查结果进一步鉴别肺栓塞等），此时应结合其他检查结果进一步鉴别诊断。诊断。n n急性心力衰竭患者就诊急性心力衰竭患者就诊 时和治疗后的时和治疗后的 具有重要的预后具有重要的预后 （预测近期或远期心血管病死亡或（预测近期或远期心血管病死亡或心力衰竭加重住院）价值，越心力衰竭加重住院）价值，越高，患者预后越差。高，患者预后越差。n n急性心力衰竭治疗有效者急性心力衰竭治疗有效者 水平水平迅速降低。迅速降低。因此，建议在患者就诊时（治疗前）和因此，建议在患者就诊时（治疗前）和治疗后病情稳定时做治疗后病情稳定

23、时做 系列检测，系列检测，如治疗后如治疗后 下降下降 以上，以上，则考虑患者预后良好。如无治疗前则考虑患者预后良好。如无治疗前检测数据，则检测数据，则 4 4 /也可作为治也可作为治疗后预后得到改善的指标。疗后预后得到改善的指标。20 在慢性心力衰竭诊断、在慢性心力衰竭诊断、预后判断和治疗指导中的作用预后判断和治疗指导中的作用 n n 在有症状的初诊患者中辅在有症状的初诊患者中辅助诊断评价心力衰竭。助诊断评价心力衰竭。n n慢性心力衰竭是临床常见的心血管症候群，以往无理想慢性心力衰竭是临床常见的心血管症候群，以往无理想的诊断金标准，临床诊断主要根据病史、临床表现、超的诊断金标准，临床诊断主要根

24、据病史、临床表现、超声心动图、胸片而综合确定。声心动图、胸片而综合确定。n n 20 20 世纪世纪 90 90 年代后，年代后，和和 因其与心因其与心功能关系密切被认为是心力衰竭检测中的客观指标。功能关系密切被认为是心力衰竭检测中的客观指标。n n目前认为，慢性心力衰竭患者目前认为，慢性心力衰竭患者 水水平增高的程度与平增高的程度与 心功能分级和左室射血分数心功能分级和左室射血分数（LVEF LVEF ）存在相关性：分级越高、）存在相关性：分级越高、越低，越低，增高越显著。增高越显著。21NT-proBNP水平与心衰的严重程度水平与心衰的严重程度相关性相关性NT-proBNP(pg/ml)N

25、YHA 分级分级22“排除排除”心力衰竭心力衰竭 n n国外一些研究了应用 水平评价来门诊就诊的有症状提示心力衰竭的患者的价值，一致认为 可作为排除心力衰竭的指标，对门诊患者有较高的阴性预测值。n n排除心力衰竭 的最佳范围为 /23“诊断诊断”心力衰竭心力衰竭 n n慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的“诊断诊断”截点难以确定，这是因为慢截点难以确定，这是因为慢性心力衰竭患者的性心力衰竭患者的 水平总体低于水平总体低于急性心力衰竭，需要做出的鉴别诊断较多，急性心力衰竭，需要做出的鉴别诊断较多，包括各种包括各种可以伴有可以伴有 不同程度增高的非心力不同程度增高的非心力衰竭疾病，衰竭疾病，如慢性肺部疾病

26、、肺动脉高压、高血压、如慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动等。心房颤动等。临床应结合病史、临床应结合病史、临床表现和其他检临床表现和其他检查手段的结果进行分析，以进一步提高诊断的准确性。查手段的结果进行分析，以进一步提高诊断的准确性。n n 年年 欧洲急性与慢性心力衰竭诊疗指欧洲急性与慢性心力衰竭诊疗指南南提出，心力衰竭诊断应遵循相关流程，推荐在临提出，心力衰竭诊断应遵循相关流程，推荐在临床检查、心床检查、心 电图、胸片和超声心动图检查的基础上检电图、胸片和超声心动图检查的基础上检测测 和和 ，其中，其中 /者可除外心力衰竭，者可除外心力衰竭，者可诊断，而者可诊断，而 介于介于 和和

27、/之间者诊断不确定，需做进一步的鉴别诊之间者诊断不确定，需做进一步的鉴别诊断。断。24 在慢性心力衰竭在慢性心力衰竭预后判断和危险分层预后判断和危险分层 中的应用中的应用 n n 对慢性心力衰竭预后价值的证据首先来对慢性心力衰竭预后价值的证据首先来 自自澳大利亚澳大利亚 新西兰心力衰竭研究。研究显示，新西兰心力衰竭研究。研究显示，高于中位数者，意味着在以后高于中位数者，意味着在以后 个月随访期间发生失代个月随访期间发生失代偿性心力衰竭偿性心力衰竭 。n n 试验（缬沙坦治疗心力衰竭临床试验（缬沙坦治疗心力衰竭临床试验）试验）试验）试验）发现，发现，慢性心力衰竭患者入组时的慢性心力衰竭患者入组时

28、的 每增加每增加 病死率增高病死率增高3.83.8 ，心力衰竭住院率增加，心力衰竭住院率增加 。是主要的独立预后因素。是主要的独立预后因素。n n血浆浓度血浆浓度 /者死者死亡的相对危险性是亡的相对危险性是 /者的者的 48.848.8倍。倍。n n慢性心力衰竭患者，任何时间单次测定的慢性心力衰竭患者，任何时间单次测定的 均有助于危险分层。但重复测定会提供更多的预后信息，还可均有助于危险分层。但重复测定会提供更多的预后信息，还可监测心力衰竭的进展。监测心力衰竭的进展。25n n在慢性心力衰竭患者中，的预后判断价值通常优于其他的生物标记物，如内皮素、肾上腺髓质素、肿瘤坏死因子、反应蛋白、去甲肾上

29、腺素和促红细胞生成素等。n n将 与心肌损伤标记物（如肌钙蛋白）及影像技术相结合，能获得较 更多的预后信息。26 检测指导门诊检测指导门诊慢性心力衰竭患者的监测和治疗慢性心力衰竭患者的监测和治疗n n临床观察显示，有效的心力衰竭治疗（包括 抑制剂或、利尿剂、螺内酯、运动疗法和）会伴随 水平的降低。现认为心力衰竭治疗应设定要达到的 靶 目 标，有可能减少心血管事件，此即“检测指导下的心力衰竭治疗”，但 目前该领域临床试验结果并不一致。27 小结与建议小结与建议n n慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果，超声心

30、动图、胸片等各项检测的综合评价结果，可以作为辅助检查指标，为可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。准确率。n n总体上，慢性心力衰竭患者血中总体上，慢性心力衰竭患者血中 水平高于健康人和非心力衰竭患者，但增高水平高于健康人和非心力衰竭患者，但增高程度不及急性心力衰竭。慢性心力衰竭患者程度不及急性心力衰竭。慢性心力衰竭患者 水平增高的程度与临床心功能分水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性：心功能分级越级和左心室射血分数存在相关性：心功能分级越高、高、越低，越低，增高越增高越显著。显著。28n n我国

31、目前尚无较大病例数的 比较研究，因此建议采用 年 欧洲急性与慢性心力衰竭诊疗指南 推荐的慢性心力衰竭排除和诊断截点：/者慢性心力衰竭可能性甚小，/者慢性心力衰竭十分可能，而 介于 /和 /者之间者诊断不确定，需做进一步的鉴别诊断试验。需强调，应当结合患者的临床表现、心电图、胸片和超声心动图检查进行多指标的鉴别诊断，不宜将 作为唯一的诊断依据。29n n 水平是慢性心力衰竭最强的水平是慢性心力衰竭最强的独立预后因素之一，并适用于不同严重程度的心独立预后因素之一，并适用于不同严重程度的心力衰竭患者。力衰竭患者。对慢性心力衰竭，重复检测对慢性心力衰竭，重复检测 更有助于判断远期预后，因此建议更有助于

32、判断远期预后，因此建议用于每一位患者的预后评价。用于每一位患者的预后评价。n n 治疗监测方面治疗监测方面 的研究结果并的研究结果并不一致。绝大多数治疗监测研究的入选患者已处不一致。绝大多数治疗监测研究的入选患者已处于心力衰竭终末期，疾病本身就有很高的病死率，于心力衰竭终末期，疾病本身就有很高的病死率，这也是难这也是难 以出现阳性试验结果的原因。以出现阳性试验结果的原因。30 在冠心病中在冠心病中的应用的应用n n急性心肌缺血可迅速激活心肌的利钠肽系统，导致 分泌增多。其机制涉及多方面，其中缺血使心室舒缩功能障碍引起心肌牵拉是最重要的因素，而心肌缺血缺氧也能刺激 的产生。其他因素还包括心率增快

33、、血管收缩、抗利尿作用、心肌肥厚和细胞增生等。31急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 （）时的（）时的（）时的（）时的n n 患者血浆患者血浆 水平增高的程度和持续水平增高的程度和持续时间，与心肌梗死范围和左心室功能不全的程度成正比。时间，与心肌梗死范围和左心室功能不全的程度成正比。n nA MI A MI 早期心肌处于缺血、早期心肌处于缺血、缺氧状态，缺氧状态，梗死区附近存活细胞与梗死区附近存活细胞与非梗死非梗死 区细胞区细胞 B N PB N P合成基因快速转录合成基因快速转录 m R N Am R N A，迅速诱导迅速诱导 B B N PN P表达表

34、达 。而在。而在 A MI A MI 恢复期，恢复期，非梗死区心室重塑，非梗死区心室重塑，心功能下心功能下降以及室壁张力增高刺激降以及室壁张力增高刺激 B N PB N P分泌，分泌，若神经内分泌持续过度若神经内分泌持续过度激活，激活，体液中儿茶酚胺、体液中儿茶酚胺、血管紧张素、血管紧张素、内皮素以及幸存心肌内皮素以及幸存心肌细胞分泌的生长因子均能促进细胞分泌的生长因子均能促进 B N PB N P合成及释放增加合成及释放增加 。因此。因此 A A MIMI后期后期B N PB N P的持续增高可看作对细胞生长的负反馈行为，此的持续增高可看作对细胞生长的负反馈行为，此行为可阻止心肌的纤维化和肥

35、厚，行为可阻止心肌的纤维化和肥厚，起到保护作用起到保护作用 32急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（）时的（）时的 n n 年以后，一系列大样本的观察性研究明确显示，患者的急性期 水平与近期或远期心血管死亡和（或）全因死亡密切相关，其作用独立于其他危险因素（肌钙蛋白水平、临床心力衰竭或左心室功能不全）。n n 越高，死亡危险越大。死亡的能力与预测以后泵衰竭发生的能力有关，而不是预测缺血事件的再发。33 与慢与慢性稳定性冠心病性稳定性冠心病n n慢性稳定性冠心病患者心肌缺血发作后 水平可以升高。n n稳定性冠心病患者的 水平与远期的全因死亡相关，且独立于左室收缩功能不全和其他传统危险因素之外。

36、34 小结与建议小结与建议n n 是稳定性和不稳定性冠心病是稳定性和不稳定性冠心病重要的独立预后因素，有助于预测以后发生心力重要的独立预后因素，有助于预测以后发生心力衰竭或死亡的危险。衰竭或死亡的危险。n n 因此，建议对因此，建议对 患者在就诊时应检测患者在就诊时应检测 ，作为患者预后判断和治疗决策，作为患者预后判断和治疗决策的依据。建议在的依据。建议在 后和后和 个月后复个月后复查查 。n n对稳定性冠心病患者，建议间隔对稳定性冠心病患者，建议间隔 个月测定个月测定一次一次 ，作为预后判断的参考。，作为预后判断的参考。n n在临床考虑病情有进展时，建议复查。在临床考虑病情有进展时，建议复查。3536