心脏手术后镇静镇 (2).ppt

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1、小儿心脏术后镇静镇痛小儿心脏术后镇静镇痛适应症与管理适应症与管理心脏手术围手术期镇静镇痛必要性手术创伤手术创伤/疼痛疼痛/应急应急/焦虑：焦虑：交感交感+血液力动学波动血液力动学波动普通患者：普通患者：睡眠障碍、焦虑、恐惧、睡眠障碍、焦虑、恐惧、睡眠障碍、焦虑、恐惧、睡眠障碍、焦虑、恐惧、抑郁、躁动、精神障碍抑郁、躁动、精神障碍抑郁、躁动、精神障碍抑郁、躁动、精神障碍特殊患者：特殊患者：血液力动学波动可血液力动学波动可危及生命危及生命危及生命危及生命 严重肺动脉高压严重肺动脉高压 不同类型先心病术后镇静镇痛肺多血高压型先心病肺多血高压型先心病 患儿对容量要求不高患儿对容量要求不高 早期深度镇静

2、镇痛可预防肺高压危象早期深度镇静镇痛可预防肺高压危象 恢复期间断镇静时需注意相对容量不足恢复期间断镇静时需注意相对容量不足肺少血低压型先心病（肺少血低压型先心病（TOF/PAA/PSTOF/PAA/PS）患儿对容量要求高患儿对容量要求高 早期镇静镇痛需注意对循环影响早期镇静镇痛需注意对循环影响 中度镇静镇痛对循环影响相对小中度镇静镇痛对循环影响相对小右心旁路手术及减状手术右心旁路手术及减状手术 GleenGleen手术手术/全腔肺动脉吻合全腔肺动脉吻合/体肺分流体肺分流 全腔肺动脉吻合对容量要求高全腔肺动脉吻合对容量要求高 镇静镇痛注意循环影响镇静镇痛注意循环影响 先心病手术后镇痛镇静分级持续

3、深度镇痛镇静：不醒不活动 刺激无反应持续中度镇痛镇静：能醒轻度活动 刺激有反应间断镇痛镇静：醒轻度活动持续深度镇痛镇静方法深度镇痛镇静：普通镇痛镇静范围：芬太尼10ug/kg/h 24ug/kg/h 力月西0.2mg/kg/h 0.060.36mg/kg/h 万可松0.08mg/kg/h 0.060.12mg/kg/h例：芬太尼1mg+力月西20mg+万可松8mg 原液20ml 10kg小儿深度镇痛镇静剂量 2ml/h持续深度镇痛镇静方法大龄儿童或成人 异丙酚：24mg/kg/h 万可松：0.08mg/kg/h持续深度镇痛镇静适用范围严重肺动脉高压严重肺动脉高压：永存动脉干：永存动脉干 弓中断

4、弓中断/严重弓缩窄严重弓缩窄 大动脉转位大动脉转位 完全性心内膜垫缺损完全性心内膜垫缺损 完全性肺静脉异位引流完全性肺静脉异位引流 右室双出口右室双出口 房室缺合并严重肺动脉高压房室缺合并严重肺动脉高压 持续中度镇痛镇静适用范围合并严重肺动脉高压病种 经严格镇静呼吸机支持后应激状态减轻心脏手术后早期血液动力学不稳定 肺少血低压型先心病（TOF/PAA/TGA,PS/DORV,PS）右心旁路手术及减状手术 Gleen手术/全腔肺动脉吻合/体肺分流 短期不能撤呼吸机的病例持续中度镇痛镇静方法深度镇痛镇静：普通镇痛镇静范围：芬太尼5ug/kg/h 24ug/kg/h 力月西0.1mg/kg/h 0.

5、060.36mg/kg/h 万可松0.04mg/kg/h 0.060.12mg/kg/h例：芬太尼1mg+力月西20mg+万可松8mg 原液20ml 10kg小儿深度镇痛镇静剂量 1ml/h间断镇痛镇静适用范围持续中度镇痛镇静病例 血液动力学进一步稳定 停用持续镇静做撤机准备心脏手术轻症病例 短期内考虑撤机撤离呼吸机病例 疼痛、焦虑、恐惧、抑郁、疼痛、焦虑、恐惧、抑郁、躁动、精神障碍、睡眠障碍躁动、精神障碍、睡眠障碍间断镇痛镇静方法力月西：0.030.3mg/kg/次芬太尼：0.0020.003mg/kg/次吗啡：0.10.3mg/kg/次非那更 1mg/kg/次得普利麻带管：13mg/kg/

6、次 0.51mg/kg/h 不带管：0.31mg/kg/次先心病肺动脉高压危象高危病种肺动脉高压危象高危病种：病理生理肺动脉高压危象高危病种：病理生理/临床表现临床表现/处理处理 永存动脉干永存动脉干 弓中断弓中断 严重弓缩窄严重弓缩窄 完全性心内膜垫缺损完全性心内膜垫缺损 完全性肺静脉异位引流完全性肺静脉异位引流 大动脉转位大动脉转位 右室双出口右室双出口 房室缺合并严重肺动脉高压房室缺合并严重肺动脉高压先心病肺动脉高压危象高危病种永存动脉干病理生理临床表现处理先心病肺动脉高压危象高危病种弓中断病理生理临床表现处理先心病肺动脉高压危象高危病种严重弓缩窄病理生理临床表现处理 先心病肺动脉高压危

7、象高危病种完全性心内膜垫缺损病理生理临床表现处理 先心病肺动脉高压危象高危病种完全性肺静脉异位引流 病理生理临床表现处理 先心病肺动脉高压危象高危病种大动脉转位病理生理临床表现处理 先心病肺动脉高压危象高危病种右室双出口 病理生理临床表现处理 先心病肺动脉高压危象高危病种 房室缺合并严重肺动脉高压 病理生理临床表现处理先心病肺动脉高压危象高危病种 特殊情况：PAA（UF手术）病理生理临床表现处理 先心病肺动脉高压危象高危病种早期深度镇静镇痛适用范围刺激后血压下降刺激后血压下降/饱和度下降饱和度下降 肺阻力升高后右心功能衰竭肺阻力升高后右心功能衰竭 深度镇静镇痛深度镇静镇痛 减少刺激：减少吸痰次

8、数及强度减少刺激：减少吸痰次数及强度 扩血管药物扩血管药物/NO/NO吸入吸入 呼吸机过度通气呼吸机过度通气PHPH偏碱偏碱例例10kg10kg患儿：患儿：芬太尼芬太尼1mg+1mg+力月西力月西20mg+20mg+万可松万可松8mg 8mg 原液原液20ml 20ml 术后术后 2ml/h2ml/h大龄儿童：大龄儿童：异丙酚：异丙酚：12mg/kg/h 12mg/kg/h 万可松：万可松：0.04mg/kg/h0.04mg/kg/h先心病肺动脉高压危象高危病种治疗后中度镇静镇痛适用范围治疗后：刺激后血压升高治疗后：刺激后血压升高/饱和度下降饱和度下降 肺阻力升高后右心收缩加强肺阻力升高后右心

9、收缩加强/血压升高血压升高 中度镇静镇痛中度镇静镇痛 视患者耐受程度决定吸痰次数及强度视患者耐受程度决定吸痰次数及强度 吸痰后适当加呼吸机条件吸痰后适当加呼吸机条件例例10kg10kg患儿：患儿：芬太尼芬太尼1mg1mg 力月西力月西20mg20mg 万可松万可松8mg 8mg 原液原液20ml 20ml 术后术后 1ml/h1ml/h先心病肺动脉高压危象高危病种治疗后间断镇静镇痛适用范围继续治疗刺激后血压升稳定/饱和度稳定：间断镇静，做脱机准备脱机后间断镇静时 注意相对容量不足，可导致血压不稳定病例分析FS,女，1岁，10Kg，TGA，Switch手术芬太尼1mg力月西20mg万可松8mg

10、原液20ml 术后 2ml/h持续7天 1ml/h应用6天 间断镇静4天 手术17天拔管肺少血低压型先心病镇静镇痛特点与方法 肺少血低压型先心病肺少血低压型先心病 （TOF/PAA/TGA,PS/DORV,PSTOF/PAA/TGA,PS/DORV,PS）特点：右心功能差，对容量要求较高特点：右心功能差，对容量要求较高 CVPCVP：12mmHg 12mmHg 左右左右 中度镇静镇痛为宜中度镇静镇痛为宜例例10kg10kg患儿：患儿：芬太尼芬太尼1mg1mg 力月西力月西20mg20mg 万可松万可松8mg 8mg 原液原液20ml 20ml 术后术后 1ml/h1ml/h 右心旁路手术及减状

11、手术镇静镇痛特点与方法 右心旁路手术及减状手术 Gleen手术/全腔肺动脉吻合/体肺分流 短期不能撤呼吸机的病例 中度镇静镇痛或间断镇静为宜 全腔肺动脉吻合：非搏动性血流 对容量要求较高 CVP：1418mmHg 左右深度镇静镇痛需注意的问题循环系统：扩血管/容量需求增大呼吸系统：咳痰反射弱甚至无 肺分泌物蓄积 吸痰效果差消化系统：肠蠕动降低/消化功能降低神经系统：抑制 中度镇静镇痛需注意的问题镇静镇痛药物有蓄积作用考虑拔管需提前减量或停药（撤肌松剂）间断镇静镇痛需注意的问题相对容量不足引起血压下降小婴儿注意可能导致呼吸抑制总结先心病以肺高压病种镇静镇痛要求高 为预防与治疗肺高压危象重要治疗手段肺少血紫绀型先心病术后需中度镇静镇痛 减少应激使血液动力学稳定右心旁路手术及减状手术需中度镇静镇痛或间断镇静作为拔管前过渡