第7讲意外健康保险.ppt

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1、第三讲：人身意外伤害险第三讲：人身意外伤害险n第一节意外伤害保险的概述一、意外伤害的含义1、伤害（致害物、侵害对象、侵害事实、因果关系）2、意外（一）事先未能遇见到的伤害发生；A、被保险人事先无法预见的伤害；B、被保险人能预见的伤害但疏忽；（二）伤害发生违背被保险人意愿A、客观条件无法避免B、因法律、职责上的要求不能躲避3、意外伤害的构成二、意外伤害保险1、意外伤害概念2、可保风险（不保风险、特约风险、可保风险）n 三、特点第二节意外伤害保险的保险责任1、意外伤害保险责任的构成条件（1）被保险人遭受意外伤害（客观事实、在保险期内）（2）被保险人死亡、残废（被保险人死亡、残废；在责任期限内）规定

2、责任期限的意义:有利于保险人控制责任风险;有利于被保险人的利益得到保障.n（3）意外死亡、残废的直接原因或近因（直接原因、近因、诱因）2、给付方式 死亡残废(一次伤害,多处致残;多次伤害;先残后死)第三节意外伤害保险的分类与主要险种1、普通伤害保险2、团体人身意外伤害保险3、旅行伤害保险4、职业伤害保险n n案例分析：案例分析：案例分析：案例分析：n辛克莱尔是位船长，长期运行于印度西南部科沁河，因阳光曝晒而患日射病死亡。生前曾向保险公司投保人身意外伤害险，并在有效期内，问保险公司如何处理。某人投保意外伤害保险，保险金额6000元，保险期限自1987年6月20日至1988年6月19日。保险条款规

3、定，责任期限为180天，如丧失一食指给付保险金额10%.1988年6月10日该被保险人劳动时右手指被机器切断，立即进行再植手术。1988年12月7日责任期限结束时，尚不能断定是否成功，那么保险人应该如何处理？n黄某1996年秋季上学，参加“学平险”缴付保费5元，保额1万元。次年续缴保费10元，保额2万元。1997年10月初，黄某突然发病，全身抽搐，病势凶猛，经抢救无效死亡，医院认定因狂犬病死亡。此时其父想起在1997年7月15日，其女儿曾被狗咬，事后并无症状。对于此事保险公司如何处理？p邢某于1997年1月30日投保了福寿安康保险，其疾病死亡保险金额10万元，意外伤害保险金额30万元。1997

4、年12月16日，被保险人在办公室打电话时突然晕倒，经医院抢救无效死亡，医院诊断为突发性脑血管破裂出血。经调查，被保险人生前有高血压等病史，保险公司按照疾病死亡保险金额给付保险金，但被保险人家属要求按照意外事故保险金额给付保险金，可以吗？为什么？第四讲第四讲 健康保险健康保险第一节健康保险的概述第一节健康保险的概述1、健康保险的界定（1）健康保险的含义中国：健康保险是以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。德国：补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的险种。包括医疗费用保险、住院津贴保险和收入损失补偿保险。美国：为被保险人的医疗服务需求提供经

5、济补偿的保险，也包括因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险。2、健康保险的特征、健康保险的特征（1）健康保险标的、保险事故具有特殊性1）健康保险的危险具有变动性和不易预测性2）健康保险以人的身体健康为保险标的3）健康保险是一种综合保险（2）健康保险经营内容具有复杂性1）承保标准复杂2）确定保费的要素复杂3）保险金给付的基础多样性（3）健康保险合同具有特殊性1）具有补偿的特殊性2）不指定受益人3）短期合同3、健康保险的条款一般特殊条款体检条款、观察期条款、等待期条款、免赔额条款、比例给付条款、给付限额条款个人健康保险的特殊条款个人健康保险的特殊条款可续保条款、既存

6、状况条款、职业变更条款、理赔条款、超额保险条款、防卫原因时间限制条款团体健康保险特殊条款团体健康保险特殊条款协调给付条款、止损条款、惯常合理费用条款张强有二张团体医疗保险计划，两者都包含有协调给付条款，每一保单都规定了500元的自负额和20%的共担额。张强住院医疗费用为6000元。优先给付计划应付多少保险金额？第二给付计划应付多少保险金额？优先给付计划应付多少保险金额？6000（合理医疗费用）500（自负额）5500 1100（共担额）4400第二给付计划应付多少保险金额？6000（合理医疗费用）4400（优先给付计划应付金额）1600 （应付保险金额）p张强在2000年一月购买了一张高额医疗

7、保险单，保单规定了500元的自负额，20%的共担额和4000元的止损条款。这一年张强两次住院，医疗费用分别为6000元和30000元。保险公司应付多少保险金额给张强？6000（合理医疗费用）500（自负额）5500 1100（共担额）4400（保险公司给付金额）30000 2400（40005001100）27600（保险公司给付金额）第二第二节医疗保险节医疗保险1、医疗保险的概念2、医疗保险的特点（1）出险频率高，保险费率高（2）赔付不稳定且不易预测（3）必须保险费率厘定困难，误差大（4）医疗保险具有补偿性3、医疗保险的内容（1）保险期限与责任期限（2）保险金额1)规定总保额2)规定每次门诊

8、保额3)规定每日住院保额4)疾病别限额补偿（3）医疗费用分担1）免赔额（绝对、相对、转换免赔、递减、递增免赔）2）给付比例3）给付比例与免赔额4）限额给付5）免责期限3、医疗保险险种普通医疗保险 住院医疗费用手术费用保险门诊医疗费用保险 综合医疗保险 高额医疗费用保险第三节第三节疾病保险疾病保险1、疾病保险的条件内部原因的疾病非先天性疾病偶然性疾病2、疾病保险的品种1)重大疾病保险2)特种医疗费用保险牙科 眼科费用保险 生育保险3、护理保险1）强调预防在先和重在在宅护理2）强调以实物给付为主，家庭护理优先原则3）强调多方负担，财务来源多元化4）强调昼夜服务，多样服务第四节收入保障保险第四节收入

9、保障保险1、收入保障保险的概念n 2、残疾的定义n1）原职业全残n2）收入损失全残n3）推定全残n4）列举式的全残 第五节管理式医疗第五节管理式医疗n一、管理式医疗产生背景n1、医疗服务提供者与消费者缺乏有效使用医疗服务的动机n2、昂贵医疗技术的普及n3、人口老龄化与慢性病的增加n4、医疗服务提供者担心消费者对其不满，而提供过度服务n5、医生的医疗技术问题n二、管理式医疗组织形式n1、蓝十字计划n2、蓝盾计划n3、健康保健组织n（全职雇员模式、团体模式、个人医疗从业者协会、混合）n4、优先医疗服务组织n三、管理式医疗的共同特点n1、对医疗保健服务与资金供给共同管理；n2、建立成本控制手段；n3、医疗服务提供者与保费支付者共担风险；n4、对医疗服务使用管理n四、管理式医疗存在的问题n第六节我国健康保险管理改革n1、坚持医保合作原则n2、合作模式多元化n3、医保合作利益、风险共担。