家庭医生式健康管理签约服务协议书.pdf

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1、西安市家庭医生式健康管理签约服务协议书根据国家有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实、信用的基础上，经友好协商，就社区卫生服务机构提供家庭医生式健康管理服务的有关事宜，达成如下协议：一、签约服务内容一、签约服务内容（见下表）服务项目服务项目服服 务务 内内 容容1.建立个人健康档案，档案包括个人基本信息、健康体检结果、健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，及时更新健康档案信息。2.发放西安市家庭医生式健康管理签约服务联系卡（居民健康档案信息卡），提供健康档案信息查询。3.提供身高、体重、腰围、血压、脉搏、体温、视力等一般健康检查服务项目。1.通过上门家访、预约接诊、电话访谈等方式

2、开展个性化的家庭健康教育，宣传普及中国公民健康素养基本知识与技能。2.针对签约居民及其家庭成员的健康危险因素进行评估，对居民的生活方式、饮食方式、锻炼方式、危险因素和重点慢性疾病等开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。3.为签约居民提供有关健康状况、疾病治疗等健康咨询，采用提供个性化健康处方的方式，为签约居民提供个性化保健方案、就医建议。要求半年至少为签约对象提供1 次个性化健康教育咨询。1.开展孕早期健康管理，建立 孕产妇保健手册，进行第 1 次产前随访，对孕妇健康状况进行评估，开展个人卫生、心理和营养保健指导。2.进行孕中期健康管理，进行 2 次随服务收费服务收费选择的服务项目选择

3、的服务项目备注备注居民健康档案管理免费健康教育健康咨询免费妇幼保健健康管理免费 1 访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估指导。3.加强孕晚期健康管理，开展孕妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。4.进行产后访视和产褥期健康管理，指导母乳喂养，督促产妇进行产后42 天健康检查；1.为签约家庭 0-6 岁儿童提供健康管理服务，包括新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等，并对发现的健康问题给出指导或转诊建议。2.提供预防接种管理、预约提醒、逾期督促等服务，每半年对签约儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。1.每年提供 1 次

4、健康管理和健康查体服务，包括生活方式与健康状况评估、体格检查、辅助检查。辅助检查应包括：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙老年人转氨酶和总胆红素）、肾功能（血健康管理清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。2.进行健康指导。告知健康体检结果，并进行相应的健康指导，推广中医药养生保健、疾病防治方法。1.对高血压患者进行筛查、健康体检、随访评估和分类干预等。对发现高血压的高危人群每半年至少测量 1 次血压，并提供生活方式健康指导；对高血压患者每年至少提供4次免费血压检测，进行 4 次面对面慢性病的随访，根据血压控制情况进行分健康管理类干预。2.对 2 型糖尿病患者进行筛查、健

5、康体检、随访评估和分类干预等。对发现 2 型糖尿病的高危人群每半年至少测量 1 次空腹血糖，并提供健康指导；对 2 型糖尿病患者每年至免费免费 2 少提供 4 次免费空腹血糖检测，并进行 4 次面对面的随访，根据血糖控制情况进行分类干预。3.开展慢性呼吸道疾病、类风湿性关节炎、脑中风偏瘫等其他慢性病家庭康复治疗及随访等。1.对重性精神病患者做好信息管理、随访评估、分类干预和健康体检等。2.每年至少随访4 次，检查患者精神重性精神状况，进行危险性评估。疾病管理3.在患者病情许可的情况下，征得监护人和患者本人同意后，每年要进行 1 次健康检查。免费预约上门服 务预约基本诊疗服务特需医疗卫生服务二、

6、双方权利和义务二、双方权利和义务甲方的权利和义务甲方的权利和义务1.甲方应按要求，如实提供个人基本情况、既往病史、健康状况，并对提供的各种证件、信息、资料、病历的真实有效性负责。2.甲方应自觉遵守医患关系的相关法律法规及与乙方的预约安排，在医疗服务活动中，服从乙方的要求和指导，听从乙方提供的健康咨询建议和生活方式、药物治疗等的干预治疗方案。3.甲方应按有关收费标准和协议约定支付基本医疗和公共卫生服务费用。3 4.甲方有权利按国家有关规定和协议约定的项目标准，享受乙方提供的符合国家卫生行业标准要求的基本医疗和公共卫生服务。乙方的权利和义务乙方的权利和义务1.乙方应按协议约定，根据甲方的身体健康状

7、况，提供符合卫生行业规范的基本医疗和公共卫生服务，同时应提供完整的服务记录，并负责保管。2.乙方有保守甲方隐私的义务，对甲方在签订协议、接收服务过程中的各种真实情况和个人隐私，无论是主动告知、还是服务获知，均应承担保密的义务，未经甲方许可，不得向他人透漏。3.乙方有权在国家政策发生变化或者其他不可抗原因导致协议约定内容无法继续执行时，提前告知甲方并与甲方协商变更协议内容，协商不成的，乙方有权解除协议。4.乙方有权对甲方身份及相关证件、提供的病情资料等信息进行审核验证，并有权要求甲方遵守预约时间和约定的服务内容接受服务。三、其他约定三、其他约定1.本协议一式三份，经双方签订之日起生效，具有同等法律效力。协议有效期一年，如无政策性调整，中途不得随意终止协议，请签约方共同遵守。2.本协议未尽事宜，由双方协商解决。因本协议产生的纠纷，双方可协商解决，协商不成，双方可向区级卫生行政部门投诉。仍无法解决的，可将争议提交所在地仲裁委员会，依据现行有效仲裁规则进行仲裁。甲方甲方（签章）（签章）：乙方乙方（盖章）（盖章）：社区卫生服务中心（站）（签字）：（签约服务医生）日期：日期：年月日日期：日期：年月日 4