麻醉医师麻醉权限申请表.pdf

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1、麻醉医师资格准入及麻醉权限申请表麻醉医师资格准入及麻醉权限申请表姓名出生年月现有职称取得 的 时 间 或执 业 医 师 资格取得时间拟申请麻醉权限申请理由：申请理由：拟申请拟申请 基本麻醉技能基本麻醉技能名称名称独独 立立上上级级医医师师指指名称名称完成完成全身麻醉（气管内插管）全身麻醉（喉罩）是 否 是 否 硬膜外腔阻滞技术是 否 年年月月最高学历现有职称或毕业时间住 院 医 师规 范 化 培训情况独立独立完成完成上上 级级 医医 师师指指导下完成导下完成是 否 是 否 是 否 导下完成导下完成是 否 是 否 是 否 臂丛阻滞技术颈丛阻滞技术蛛网膜下腔阻滞技术是 否 是 否 是 否 拟申请拟

2、申请 特殊麻醉技能特殊麻醉技能名称名称独立完成独立完成上上 级级 医医 师师指指名称名称导下完成导下完成独立完成独立完成上上 级级 医医 师师指指导下完成导下完成动脉穿刺技术是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 双腔支气管插管技术经鼻明视气管内插管技术控制性降压技术自体血回收技术是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 中心静脉穿刺技术椎旁阻滞技术是 否 是 否 纤维支气管镜插管技术是 否 拟申请麻醉病人的病情分级（拟申请麻醉病人的病情分级（ASAASA）在上级独立完麻醉病人病情分类成指导下完成级：级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人；级：级：除外

3、科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者；级：级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者；在上 级独立完麻醉病人病情分类成指导 下完成级：级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者；是 否 是 否 医师 的医师的是 否 是 否 是 否 是 否 级：级：无论手术与否，生命均难以维持 24 小时的濒死病人。是 否 是 否 是 否 是 否 急诊手术病人的麻醉是 否 是 否 拟申请特殊手术麻醉及操作技术拟申请特殊手术麻醉及操作技术名称独立完成在 上 级 医 名称独立完成在上级医师师 指 导 下完成心脏、大血管手术麻醉巨大脑膜瘤手术麻醉是 否 是 否 是 肾上腺手术麻醉否 是 普通急诊手术麻醉否 是 新生儿麻醉否 是 心肺脑复苏否 指导下完成是 颅内动脉瘤手术麻醉否 是 脑干手术麻醉否 是 高位颈髓手术麻醉否 是 危重急诊手术麻醉否 是 高龄病人麻醉否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 麻醉医师资格分级授权管理小组意见：签字签字（盖章）日期年月日医院上级主管部门意见：签字（盖章）日期年月日