医学专题一传染病：肝炎.ppt

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1、病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn)(Viral Hepatitis)浙江大学浙江大学(zh jin d xu)医学院附属第一医院医学院附属第一医院郑临郑临第一页，共一百七十二页。l病毒性肝炎（病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。染病。l临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现功能异常为主要表现，部分病例出现(chxin)黄疸，黄疸，无症状感染常见。无症状感染常见。第二页，共一百七十二页。l甲型肝

2、炎甲型肝炎l乙型肝炎乙型肝炎l丙型肝炎丙型肝炎l丁型肝炎丁型肝炎(nyn)l戊型肝炎戊型肝炎l己型肝炎己型肝炎l庚型肝炎庚型肝炎l输血传播输血传播(chunb)肝炎肝炎l其他病毒其他病毒第三页，共一百七十二页。l甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性肝炎，经粪甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性肝炎，经粪-口传播，有季节性，可引起暴发流行。口传播，有季节性，可引起暴发流行。l乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过(jnggu)，主，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。展为肝硬化和肝细胞癌。第四页，共一百七十二页。病

3、病 原原 学学 第五页，共一百七十二页。HAVHBVHCVHDVHEV发现发现73年年Feiston70年年Dane89年年Chroo77年年Rizzeetto89年年Reyes归属归属嗜嗜 肝肝 RNA病病毒科毒科嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科黄病毒科黄病毒科卫星病毒科卫星病毒科杯状病毒杯状病毒结构结构无包膜无包膜球形核衣壳球形核衣壳（27-32nm）包膜：包膜：HbsAg核核 心心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane颗颗粒粒42/27nm）包膜包膜核心核心（55nm）缺陷病毒缺陷病毒（依依 赖赖 HBsAg复制）复制）（36nm）（同同HAV）（32-34nm）基基 因因组组

4、（Kb）RNA（7.5）单单股股线线状状正正链链DNA（3.2）双股环状有缺口双股环状有缺口负链上四个负链上四个ORF10个亚型个亚型RNA（9.4）单股线状正链单股线状正链UTR-编编码码区区（S/NS）-UTR6个基因型，准种个基因型，准种RNA（1.7）单单股股环环状状负负链链RNA（7.5）（同同HAV）编编码码区区三三个个ORFORF数数16（重叠）（重叠）1主要主要63抗抗原原/抗体抗体13111表表五种主要肝炎五种主要肝炎(nyn)病毒病毒第六页，共一百七十二页。Hepatitis viruses HAVHEVHBVHCVHDVTransmission（传播）EntericEnt

5、ericParenteralParenteralParenteralClassification（属类）PicornavirusHepevirusHepadnavirusHepacivirusDeltavirusGenome（基因）+ssRNA+ssRNA+dsDNA+ssRNA-ssRNAAntigens（抗原）HBsAg,HBeAgCoreantigenDeltaantigenIncubationperiod（潜伏期）1545days1560days45160days15150days3060daysChronicity（慢性化）NoNoYes(uncommon)Yes(common)Ye

6、s-withhepatitisB第七页，共一百七十二页。（一）甲型肝炎病毒（一）甲型肝炎病毒(bngd)（HAV）lHAV是小核糖核酸病毒（是小核糖核酸病毒（Picornavirus）科的）科的一员。一员。l1981年归类年归类(u li)为肠道病毒属为肠道病毒属72型。型。l最近归入嗜肝最近归入嗜肝RNA病毒属（病毒属（Heparnavirus），），HAV是该属仅有的一个种。是该属仅有的一个种。第八页，共一百七十二页。lHAV直径直径27-28nm，无包膜，球形，内含单正，无包膜，球形，内含单正股线状股线状RNA。l电镜下可见空心和实心电镜下可见空心和实心(shxn)两种颗粒存在两种颗粒存

7、在实心颗粒：成熟的病毒颗粒实心颗粒：成熟的病毒颗粒空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸白，无核酸第九页，共一百七十二页。图图 HAV HAV电镜照片电镜照片(zhopin)(zhopin)，无包膜，球形，无包膜，球形，2020面体对称面体对称 第十页，共一百七十二页。lHAV只有只有1个血清型和个血清型和1个抗原抗体系统。个抗原抗体系统。lIgM型抗体仅存在于起病后型抗体仅存在于起病后36个月之内，是个月之内，是近期感染的标志。近期感染的标志。lIgG型抗体可保存多年型抗体可保存多年(du nin)，是过去感染的标，是过去感染的标志。志。lHA

8、V可分为可分为4个基因型。个基因型。第十一页，共一百七十二页。（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒(bngd)（HBV）HBV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒是嗜肝脱氧核糖核酸病毒(bngd)（Hepadnavirus）科中哺乳动物）科中哺乳动物病毒属的一员。病毒属的一员。第十二页，共一百七十二页。l乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒(kl)：小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径1525nm管型颗粒：直径管型颗粒：直径22纳米、长纳米、长50230nm大球形颗粒：直径大球形颗粒：直径42nm第十三页，共一百七十二页。图图 HBV HBV三种三种(sn zhn)(sn z

9、hn)颗粒，电镜，负染颗粒，电镜，负染120000 120000 第十四页，共一百七十二页。图图 HBV HBV三种三种(sn zhn)(sn zhn)颗粒模式图颗粒模式图 第十五页，共一百七十二页。l大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（HBV）颗粒，又称颗粒，又称Dane颗粒。最初称为澳大利亚抗颗粒。最初称为澳大利亚抗原（简称澳抗）。原（简称澳抗）。lDane分为包膜与核心两部分。分为包膜与核心两部分。包膜：含包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞、糖蛋白与细胞(xbo)脂肪脂肪核心：含环状双股核心：含环状双股DNA、DNAP、HBcAg和和HBeAg，是病毒复制的主体

10、。，是病毒复制的主体。第十六页，共一百七十二页。图图 HBV HBV球型颗粒球型颗粒(kl)(kl)第十七页，共一百七十二页。图图 Dane Dane颗粒颗粒(kl)(kl)示意图及电镜图示意图及电镜图第十八页，共一百七十二页。lHBV基因组又称基因组又称HBV DNAl环状部分环状部分(b fen)双股双股DNA：全长：全长3182bp长的负链（长的负链（L）：分）：分 S、C、P、X区短的正链（短的正链（S）第十九页，共一百七十二页。图图 HBV HBV基因组结构基因组结构(jigu)(jigu)第二十页，共一百七十二页。图图 HBV DNA HBV DNA复制复制(fzh)(fzh)过程

11、过程 1.HBV基因组正股延基因组正股延长成环，共价闭合长成环，共价闭合2.合成合成(hchng)比基因比基因组长的前基因组组长的前基因组RNA（虚线）（虚线）3.逆转录逆转录4.基因组基因组DNA变成变成双股，再环化双股，再环化第二十一页，共一百七十二页。第二十二页，共一百七十二页。图图 急性乙肝血清特异急性乙肝血清特异(ty)(ty)抗原和抗体动态变化抗原和抗体动态变化 第二十三页，共一百七十二页。图图 慢性乙肝血清特异慢性乙肝血清特异(ty)(ty)抗原和抗体动态变化抗原和抗体动态变化 第二十四页，共一百七十二页。（三）丙型肝炎病毒（三）丙型肝炎病毒(bngd)(bngd)（HCVHCV

12、）l过去称为输血后或体液传播过去称为输血后或体液传播(chunb)型非甲非乙型非甲非乙型肝炎病毒。型肝炎病毒。l1989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为为HCV。l1991年国际病毒命名委员会将年国际病毒命名委员会将HCV归入黄病归入黄病毒（毒（Flavivirus）科丙型肝炎病毒属。）科丙型肝炎病毒属。第二十五页，共一百七十二页。lHCV在血液中浓度极低，未能在电镜下直接观察在血液中浓度极低，未能在电镜下直接观察到到HCV病毒颗粒，但可观察到基本相似的病毒颗粒，但可观察到基本相似的HCV病病毒样颗粒（毒样颗粒（virus-like particles

13、,VLPs）。）。lHCV VLPs：55nm直径的球形颗粒。直径的球形颗粒。包膜和表面突起包膜和表面突起核心核心(hxn)部分：部分：33nm直径，核壳蛋白包被，直径，核壳蛋白包被，内含单股正链内含单股正链RNA基因组基因组第二十六页，共一百七十二页。准种（准种（quasispecies）l准种，即是一组自身准种，即是一组自身(zshn)复制的分子，它们复制的分子，它们彼此不同，但又密切相关。彼此不同，但又密切相关。lHCV为单股正链为单股正链RNA病毒，其复制机制与病毒，其复制机制与此相同，在感染过程中也可出现新的准种。此相同，在感染过程中也可出现新的准种。第二十七页，共一百七十二页。Si

14、mmonds命名命名(mngmng)系统系统l根据核苷酸序列同源程度根据核苷酸序列同源程度(chngd)，可将，可将HCV分分为若干个基因型和亚型为若干个基因型和亚型HCV分为分为16型型 1、2、3型可再分亚型型可再分亚型即为即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年第二届国际年第二届国际(guj)HCV及其相关病毒学术会议及其相关病毒学术会议第二十八页，共一百七十二页。（四）丁型肝炎（四）丁型肝炎(n yn)病毒病毒（HDV）HDV是沙粒病毒是沙粒病毒(bngd)科（科（Arenaviridae）病毒病毒(bngd)属（属（Deltavirus）的成员

15、。）的成员。第二十九页，共一百七十二页。lHDV：球形，直径：球形，直径3537nm核心：病毒基因组和抗原所组成核心：病毒基因组和抗原所组成(z chn)的核糖核蛋白体的核糖核蛋白体包膜：嗜肝包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原（人类为病毒表面抗原（人类为HBsAg）第三十页，共一百七十二页。图图 HDV HDV示意图示意图第三十一页，共一百七十二页。lHDV是一种缺陷病毒：需有是一种缺陷病毒：需有HBV或其他嗜或其他嗜肝肝DNA病毒（如病毒（如WHV）的辅助才能复制）的辅助才能复制(fzh)、表达抗原及引起肝损害。、表达抗原及引起肝损害。l在细胞核内在细胞核内HDV RNA无需无需HBV的辅助能自行

16、的辅助能自行复制复制，但但HDV病毒颗粒的装配和释放需要病毒颗粒的装配和释放需要HBV的辅助。的辅助。第三十二页，共一百七十二页。（五）戊型肝炎（五）戊型肝炎(n yn)(n yn)病毒病毒（HEV）l过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒。过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒。l1989年东京国际肝炎年东京国际肝炎(n yn)会议正式命名为会议正式命名为HEV。第三十三页，共一百七十二页。l 本病毒曾归类于萼状病毒（本病毒曾归类于萼状病毒（Calicivirus）科。）科。l最近有人建议把它归入风疹病毒组最近有人建议把它归入风疹病毒组病毒亚组或病毒亚组或杯状病毒科（杯状病毒科（Calicivi

17、ridae）的新成员。）的新成员。l最新的国际最新的国际(guj)病毒分类系统将病毒分类系统将HEV的分类地位的分类地位确定为野田村病毒科（确定为野田村病毒科（Nodaviridae）中的戊型）中的戊型肝炎病毒属（肝炎病毒属（hepatitis E-like viruses）。）。第三十四页，共一百七十二页。lHEV病病毒毒颗颗粒粒呈呈球球状状，无无包包膜膜，表表面面(biomin)不不规规则则，直直径径27-34nm，在在胞胞浆浆中中装装配配，呈呈晶晶格状排列，可形成包涵体。格状排列，可形成包涵体。第三十五页，共一百七十二页。（六）庚型肝炎（六）庚型肝炎(n yn)病毒病毒（HGV）lHGV

18、又称又称GBV-C，是，是1995年在国际上新发现的病毒，年在国际上新发现的病毒，也是采用也是采用(ciyng)分子生物学技术发现的第二个病毒。分子生物学技术发现的第二个病毒。lHGV在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学特性了解不在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍不明确，存在较大争议。多，特别是它与肝脏疾病的关系仍不明确，存在较大争议。lGBV-C/HGV为有包膜，单股正链为有包膜，单股正链RNA病毒，属黄病病毒，属黄病毒科，直径小于毒科，直径小于100nm。第三十六页，共一百七十二页。（七）输血（七）输血(sh xu)传播病毒传播病毒（TTV）ll9

19、97年年NishiZdwd从一个输血后肝炎患者（从一个输血后肝炎患者（TT）的血清中克隆出一个的血清中克隆出一个500bp的片段的片段N22），并把），并把该基因片段代表的病毒以患者名字命名为该基因片段代表的病毒以患者名字命名为TTV。l1997年年0Kamoto等公布了第一个等公布了第一个TTV的全基因序的全基因序列列(xli)。lTTV是否为嗜肝病毒、是否有致病性等，正在进一是否为嗜肝病毒、是否有致病性等，正在进一步研究之中。步研究之中。第三十七页，共一百七十二页。lTTV为无包膜的单负链环状为无包膜的单负链环状DNA病毒病毒l病毒体呈球形，直径病毒体呈球形，直径(zhjng)为为3050

20、nml类似环状单链类似环状单链DNA园环病毒园环病毒第三十八页，共一百七十二页。图图 TTV TTV（重组）感染（重组）感染SF-21SF-21细胞细胞病毒样颗粒圆形或花瓣病毒样颗粒圆形或花瓣(hubn)(hubn)型，及相伴结构未见包型，及相伴结构未见包膜膜 第三十九页，共一百七十二页。流行病学流行病学(li xn bn xu)第四十页，共一百七十二页。甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源传染源急性病人急性病人隐隐性性感感染染者者急急性性病人病人慢慢性性病人病人慢慢性性病毒携带者病毒携带者（同乙型）（同乙型）（同同 乙乙型）型）（同同 甲甲型）型）传播传播途径途径粪粪-口口体液（水

21、平）：体液（水平）：输血输血/血制品血制品注射器注射器/针制品针制品/手术手术皮肤粘膜损伤皮肤粘膜损伤性接触性接触母婴（垂直）！母婴（垂直）！（同乙型）（同乙型）（尤尤 输输 血血/血制品）血制品）（同同 乙乙型）型）（同同 甲甲型）型）易易感感性性与与免疫力免疫力终身免疫终身免疫较较持持久久（产产生生抗抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行流行特征特征可暴发可暴发秋冬（散发）秋冬（散发）全球不均衡全球不均衡散发散发/家庭集聚家庭集聚不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发不明显不明显全球不均衡全球不均衡可暴发可暴发秋冬（散

22、发）秋冬（散发）全球不均衡全球不均衡第四十一页，共一百七十二页。（一）甲型肝炎（一）甲型肝炎l传染源传染源急性期患者和亚临床感染者急性期患者和亚临床感染者起病前起病前2周到周到ALT高峰期后高峰期后1周为传染性最强周为传染性最强 l传播途径传播途径粪口途径是主要传播途径粪口途径是主要传播途径 输血后引起甲肝较为罕见输血后引起甲肝较为罕见(hn jin)l易感人群：普遍易感易感人群：普遍易感l流行特征：流行特征：与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关 第四十二页，共一百七十二页。（二）乙型肝炎（二）乙型肝炎l传染源传染源急性、慢性患者、亚临床急性、慢性患者、

23、亚临床(lnchun)患者和病患者和病毒携带者毒携带者以慢性患者和病毒携带者最为重要以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程 第四十三页，共一百七十二页。l传播途径传播途径血液传播：为最主要的传播途径。血液传播：为最主要的传播途径。母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后和产后(chn hu)密切接触传播。密切接触传播。密切接触传播：现已证实唾液、精液、和阴密切接触传播：现已证实唾液、精液、和阴道分泌物中都可捡出道分泌物中都可捡出HBV。其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。第四十四页，共一百七十

24、二页。l易感人群易感人群抗抗HBs阴性阴性(ynxng)者均易感者均易感高危人群高危人群l新生儿新生儿l医务人员医务人员l职业献血员职业献血员第四十五页，共一百七十二页。l流行特征流行特征世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。我国属高度流行区。与年龄、性别有关：随着年龄的增长与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳阳性率有逐渐增长的趋势，男性性率有逐渐增长的趋势，男性(nnxng)患者和携带患者和携带者多于女性。者多于女性。以散发为主，有家庭聚集现象，爆发仅见于输以散发为主，有家庭聚集现象，爆发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。血后

25、肝炎和血液透析中心。无明显季节性无明显季节性。第四十六页，共一百七十二页。图图 乙型肝炎世界流行乙型肝炎世界流行(lixng)(lixng)分布分布第四十七页，共一百七十二页。（三）丙型肝炎（三）丙型肝炎l传染源传染源主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。血清抗血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。染性。l传播传播(chunb)途径途径输血和注射途径传播输血和注射途径传播密切生活接触传播密切生活接触传播性接触传播性接触传播母婴传播母婴传播第四十八页，共一百七十二页。l易感人群易感人群凡未感染过凡未感染过H

26、CV者均易感者均易感高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液(xuy)透析治疗患者和静脉药瘾者等透析治疗患者和静脉药瘾者等l流行特征：呈全球分布，无明显地理界限流行特征：呈全球分布，无明显地理界限第四十九页，共一百七十二页。（四）丁型肝炎（四）丁型肝炎(n yn)l传染源传染源急性急性(jxng)或慢性丁型肝炎患者或慢性丁型肝炎患者HDV及及HBV携带者携带者l传播途径：类似乙型肝炎传播途径：类似乙型肝炎血液传播血液传播日常生活接触传播日常生活接触传播性接触传播性接触传播母婴垂直传播母婴垂直传播第五十页，共一百七十二页。l易感人群易感人群共同感染：共同感

27、染：指指HBV和和HDV同时感染，感染对象同时感染，感染对象是正常人群或未受是正常人群或未受HBV感染的人群。感染的人群。重叠感染重叠感染：指在慢性：指在慢性HBV感染的基础上感染感染的基础上感染HDV，感染对象是已受，感染对象是已受HBV感染的人群。感染的人群。l流行流行(lixng)特征特征全球性分布全球性分布呈散发性发病和爆发流行，以散发性为主呈散发性发病和爆发流行，以散发性为主 第五十一页，共一百七十二页。（五）戊型肝炎（五）戊型肝炎(n yn)l传染源传染源患者及隐性感染者患者及隐性感染者动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源

28、，并可能作为可能作为HEV的贮存宿主的贮存宿主(szh)l传播途径传播途径粪口传播：是主要的传播途径粪口传播：是主要的传播途径 经胃肠道以外的传播途径经胃肠道以外的传播途径l以输血或注射的方式传播的可能性较少以输血或注射的方式传播的可能性较少l尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告 第五十二页，共一百七十二页。l易感人群易感人群未受过未受过HEV感染者普遍易感感染者普遍易感青壮年及孕妇发病率较高，儿童青壮年及孕妇发病率较高，儿童(rtng)发病率较发病率较低低 l流行病学特征流行病学特征主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家主要见于亚洲、

29、非洲和美洲的一些发展中国家发达国家也有散发病例发达国家也有散发病例有明显的季节性，多散发于雨季后有明显的季节性，多散发于雨季后男性发病率高于女性男性发病率高于女性第五十三页，共一百七十二页。（六）庚型肝炎（六）庚型肝炎(n yn)l传染源：患者和隐性感染者传染源：患者和隐性感染者l传播途径：与传播途径：与HCV相似相似(xin s)经血传播途径经血传播途径母婴传播途径母婴传播途径日常密切接触途径日常密切接触途径性接触传播途径性接触传播途径第五十四页，共一百七十二页。l易感人群易感人群呈全球型分布呈全球型分布(fnb)高危人群：反复输血的受血者、血透患高危人群：反复输血的受血者、血透患者、静脉药

30、瘾者和性乱人群者、静脉药瘾者和性乱人群第五十五页，共一百七十二页。临床表现临床表现 第五十六页，共一百七十二页。甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（天）范围（天）5-4530-18015-150未定未定10-70平均（天）平均（天）307050未定未定40各型肝炎各型肝炎(nyn)潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期第五十七页，共一百七十二页。（一）急性（一）急性(jxng)肝炎肝炎l急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎(n yn)：甲、戊型多见，总病程：甲、戊型多见，总病程14个个月月黄疸前期（平均黄疸前期（平均57天）：天）：发热、疲乏、食欲下降、发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水

31、平升高恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期（黄疸期（26周）：周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，尿三胆阳性，转氨酶升高及血清胆红素升高尿三胆阳性，转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期（恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常缩，肝功能复常 第五十八页，共一百七十二页。l急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸起病较缓，无黄疸(hungdn)，其余症状与急性，其余症状与急性黄疸黄疸(hungdn)型的黄疸型的黄疸(hungdn)前期相似。前期相似。可发生于可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。型病毒性

32、肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。黄疸型，成为更重要的传染源。第五十九页，共一百七十二页。各型特点各型特点(tdin)(tdin)l甲、戊型甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死率高常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死率高l乙型乙型部分部分(b fen)有血清病样症状，大部分有血清病样症状，大部分(b fen)完全完全恢复恢复l丙型丙型病情轻，但易转慢性病情轻，但易转慢性l丁型丁型表现为两种形式表现为两种形式Co-infection：与：与HBV同时感染，临床表现与乙肝相同时感染，临床表现与乙肝相似，恢复后仅似，

33、恢复后仅5%以下转为慢性。以下转为慢性。Superinfection：急性：急性HDV重叠重叠HBV感染时病情感染时病情重，易转变为重型肝炎，约重，易转变为重型肝炎，约70%转为慢性。转为慢性。第六十页，共一百七十二页。（二）慢性（二）慢性(mn xng)(mn xng)肝炎肝炎 l常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎 l轻度轻度慢性肝炎慢性肝炎 病情病情(bngqng)轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅肝功能指标仅1或或2项轻度异常。项轻度异常。l中度中度慢性肝炎：慢性肝炎：居于轻度

34、和重度之间居于轻度和重度之间 l重度重度慢性肝炎慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。的表现。第六十一页，共一百七十二页。表表 慢性肝炎的实验室检查异常程度慢性肝炎的实验室检查异常程度(chngd)(chngd)参考参考指标指标 项项目目轻度轻度中度中度重度重度ALT和和/或或AST（U/L）正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍胆红素（胆红素（mol/L

35、）正常正常2倍倍正常正常25倍倍正常正常5倍倍白蛋白（白蛋白（g/L）35353232A/G1.41.41.01.0电泳电泳 球蛋白（球蛋白（%）21212626凝凝血血酶酶原原活活动动度度（PTA，%）7060706040胆胆 碱碱 酯酯 酶酶（CHE，U/L）5400540045004500第六十二页，共一百七十二页。（三）重型（三）重型(zhngxng)肝炎肝炎l占占0.2%0.5%，病死率高。，病死率高。l所有所有5型肝炎病毒感染均可导致重型肝炎，型肝炎病毒感染均可导致重型肝炎，但但HAV和和HEV感染感染(gnrn)导致的重型肝炎较导致的重型肝炎较少见。少见。第六十三页，共一百七十二

36、页。l急性重型肝炎：亦称暴发型肝炎急性重型肝炎：亦称暴发型肝炎常有诱因常有诱因起病起病2周内黄疸迅速加深，肝脏缩小，有出血周内黄疸迅速加深，肝脏缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水增多，有肝臭、急倾向，中毒性鼓肠，腹水增多，有肝臭、急性肾功能不全（肝肾综合征）及肝性脑病。性肾功能不全（肝肾综合征）及肝性脑病。后者早期表现为嗜睡、性格改变和谵妄，后后者早期表现为嗜睡、性格改变和谵妄，后期表现为昏迷、抽搐、锥体束损害期表现为昏迷、抽搐、锥体束损害(snhi)体征、体征、脑水肿和脑疝等，体检扑翼样震颤阳性。脑水肿和脑疝等，体检扑翼样震颤阳性。第六十四页，共一百七十二页。l亚急性重型肝炎：亦称亚急性肝坏

37、死亚急性重型肝炎：亦称亚急性肝坏死起病起病15天至天至24周出现极度乏力、纳差、频繁呕周出现极度乏力、纳差、频繁呕吐、腹胀等症状，胆红素上升吐、腹胀等症状，胆红素上升17.1 mol/（Ld）或大于正常值）或大于正常值10倍，肝性倍，肝性脑病脑病度以上，有明显出血度以上，有明显出血(ch xi)现象，凝血酶现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度原时间显著延长及凝血酶原活动度40%。脑病型：首先出现脑病型：首先出现度以上肝性脑病者度以上肝性脑病者腹水型：首先出现腹水及其相关症候者腹水型：首先出现腹水及其相关症候者第六十五页，共一百七十二页。l慢性慢性(mn xng)重型肝炎：亦称慢性重型肝炎

38、：亦称慢性(mn xng)肝炎亚急肝炎亚急性肝坏死性肝坏死临床表现同亚急性重型肝炎临床表现同亚急性重型肝炎有如下发病基础有如下发病基础l慢性肝炎或肝硬化病史慢性肝炎或肝硬化病史l慢性乙型肝炎病毒携带史慢性乙型肝炎病毒携带史l无肝病史及无无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变者征、影像学改变及生化检测改变者l肝组织病理学检查支持慢性肝炎肝组织病理学检查支持慢性肝炎第六十六页，共一百七十二页。（四）淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎(n yn)l亦称毛细胆管炎型肝炎。亦称毛细胆管炎型肝炎。l起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。起病类似急性黄疸型肝炎，但

39、症状轻。l表现肝内淤胆，巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，粪表现肝内淤胆，巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，肝肿大，血清胆红素明显升高，以便颜色变浅，肝肿大，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主。直接胆红素为主。l与肝外梗阻性黄疸与肝外梗阻性黄疸(hungdn)不易鉴别。不易鉴别。l少数发展为胆汁性肝硬化。少数发展为胆汁性肝硬化。第六十七页，共一百七十二页。（五）肝炎（五）肝炎(n yn)(n yn)肝硬化肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型根据肝脏炎症情况分为两型l活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降有转氨酶升高、白蛋白下降(xiji

40、ng)。l静止性肝硬化静止性肝硬化 无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。无特异性。第六十八页，共一百七十二页。根据肝组织病理及临床表现分为两型根据肝组织病理及临床表现分为两型l代偿代偿(di chn)性肝硬化性肝硬化早期肝硬化，属早期肝硬化，属Child-Pugh A级级无明显肝功能衰竭表现无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血无腹水、肝性脑病或上消化道出血l失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/

41、G1.0，胆红素，胆红素35 mol/L，凝血酶原活动，凝血酶原活动度度60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血有腹水、肝性脑病及上消化道出血第六十九页，共一百七十二页。（六）特殊人群的肝炎（六）特殊人群的肝炎(n yn)l小儿肝炎小儿肝炎多为隐性感染多为隐性感染感染感染HBV后易成为后易成为(chngwi)HBsAg携带者携带者有症状者以无黄疸型或迁延性肝炎为主有症状者以无黄疸型或迁延性肝炎为主第七十页，共一百七十二页。l老年肝炎老年肝炎(n yn)发病率低。发病率低。黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。间较长。淤胆型较多见，合并症较多。淤胆型较多见，合

42、并症较多。重型肝炎比例高，病死率较高。重型肝炎比例高，病死率较高。第七十一页，共一百七十二页。l妊娠期肝炎妊娠期肝炎症状较重，尤其以妊娠后期为严重。症状较重，尤其以妊娠后期为严重。消化道症状较明显，产后大出血多见。消化道症状较明显，产后大出血多见。重型肝炎比例高，病死率较高，对胎儿有影重型肝炎比例高，病死率较高，对胎儿有影响响(yngxing)（早产、死胎、畸形）。（早产、死胎、畸形）。第七十二页，共一百七十二页。图图 脐疝脐疝第七十三页，共一百七十二页。图图 瘀斑（手）瘀斑（手）第七十四页，共一百七十二页。图图 瘀点（腹部瘀点（腹部(f(f b)b)）第七十五页，共一百七十二页。图图 腹壁静

43、脉曲张腹壁静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)第七十六页，共一百七十二页。图图黄疸黄疸(hungdn)第七十七页，共一百七十二页。实验室检查实验室检查(jinch)第七十八页，共一百七十二页。（一）肝功能检查（一）肝功能检查(jinch)(jinch)l血清酶测定血清酶测定 ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。：反映肝细胞功能的最常用指标。AST：存在于线粒体中，意义与：存在于线粒体中，意义与ALT相同。相同。ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童儿童(r tng)可明显升高。可明显升高。-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆：

44、肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。害时可下降。第七十九页，共一百七十二页。l胆红素测定胆红素测定黄疸型肝炎患者黄疸型肝炎患者(hunzh)血清胆红素升高血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过171 mol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关l血清蛋白测定血清蛋白测定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降。清白

45、蛋白浓度下降。血清球蛋白浓度上升血清球蛋白浓度上升白蛋白白蛋白/球蛋白（球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置）比例下降甚至倒置第八十页，共一百七十二页。lPT测定：测定：PTA40%或或PT延长延长(ynchng)一倍以上时提示一倍以上时提示肝损害严重。肝损害严重。l血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。l肝纤维化指标肝纤维化指标HA：敏感性较高。：敏感性较高。PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。特异性。LN：反

46、映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。第八十一页，共一百七十二页。（二）肝炎（二）肝炎(n yn)病毒标志物检查病毒标志物检查l甲型肝炎甲型肝炎抗抗-HAV IgM：早期诊断：早期诊断HAV感染的血感染的血清学指标，阳性提示清学指标，阳性提示(tsh)存在存在HAV现症现症感染。感染。抗抗-HAV IgG：保护性抗体，阳性提示既往：保护性抗体，阳性提示既往感染。感染。第八十二页，共一百七十二页。乙型肝炎乙型肝炎lHBsAg与抗与抗-HBs HBsAg阳性表明存在现症阳性表明存在现症HBV感

47、染。感染。HBsAg阴性表明排除阴性表明排除HBV感染或有感染或有S基因突变株存在。基因突变株存在。抗抗-HBs阳性表示对阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种去感染及乙肝疫苗接种(jizhng)后。后。抗抗-HBs阴性说明对阴性说明对HBV易感。易感。lHBV感染后可出现感染后可出现HBsAg和抗和抗-HBs同时阴性，即同时阴性，即“窗口期窗口期”，此时，此时HBsAg已消失，抗已消失，抗-HBs仍未产生。仍未产生。第八十三页，共一百七十二页。lHBeAg与抗与抗-HBe HBeAg持续阳性表明存在持续阳性表明存在HBV活动性复制，活动性

48、复制，提示传染性较大，容易转为慢性。提示传染性较大，容易转为慢性。抗抗-HBe持续阳性持续阳性lHBV复制处于复制处于(chy)低水平，低水平，HBV DNA和宿主和宿主DNA整合。整合。l前前C区基因变异，不能形成区基因变异，不能形成HBeAg。乙型肝炎乙型肝炎第八十四页，共一百七十二页。lHBcAg与抗与抗-HBc HBcAg常规方法不能检出，阳性常规方法不能检出，阳性(yngxng)表示血表示血清中存在清中存在Dane颗粒，颗粒，HBV处于复制状态，有处于复制状态，有传染性。传染性。抗抗-HBc IgM高滴度提示高滴度提示HBV有活动性复制，有活动性复制，低滴度应注意假阳性。低滴度应注意

49、假阳性。仅抗仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。低水平感染。乙型肝炎乙型肝炎第八十五页，共一百七十二页。lHBV DNA病毒复制和传染性的直接指标。病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要病毒药物疗效等有重要(zhngyo)意义。意义。l组织中组织中HBV标志物标志物检测肝组织中检测肝组织中HBsAg、HBcAg及及HBV DNA，可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。乙型肝炎乙型肝炎第八十六页，共一百七十二页。l丙型肝炎丙型肝炎

50、抗抗-HCV是存在是存在HCV感染的标志感染的标志(biozh)。抗抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。易转为慢性。抗抗-HCV IgG可长期存在。可长期存在。HCV感染后感染后12周即可从血中检出周即可从血中检出HCV RNA，治愈后则很快消失。，治愈后则很快消失。第八十七页，共一百七十二页。丁型肝炎丁型肝炎(n yn)lHDAg和抗和抗-HDVHDAg、抗、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。阳性有助于早期诊断。持续持续(chx)高滴度的抗高滴度的抗-HDV IgG是识别慢性丁是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。型肝炎的主要血清学标志。H