肿瘤内科常见护理诊断及护理措施.pdf

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1、可编辑可编辑肿瘤科常见护理诊断肿瘤科常见护理诊断1 1、恐惧、焦虑：与担心疾病预后有关恐惧、焦虑：与担心疾病预后有关2 2、营养失调营养失调-低于机体需要量低于机体需要量与化疗药物副作用引起食欲不振、恶心、呕吐致进食减少有关与化疗药物副作用引起食欲不振、恶心、呕吐致进食减少有关与肿瘤的慢性消耗有关与肿瘤的慢性消耗有关肝功能异常影响消化功能有关肝功能异常影响消化功能有关（1 1）（2 2）（3 3）3 3、自我形象紊乱：（自我形象紊乱：（1 1）与乳腺切除有关）与乳腺切除有关（2 2）与腹部结肠造口的建立，排便方式改变有关）与腹部结肠造口的建立，排便方式改变有关4 4、知识缺乏：（知识缺乏：（1

2、 1）置管相关知识缺乏）置管相关知识缺乏（2 2）化疗相关知识缺乏）化疗相关知识缺乏5 5、气体交换受损：与肿瘤堵塞大气管，肺气体交换面积减少有关气体交换受损：与肿瘤堵塞大气管，肺气体交换面积减少有关6 6、舒适的改变：（舒适的改变：（1 1）疼痛：与肿瘤侵犯周围组织有关）疼痛：与肿瘤侵犯周围组织有关（2 2）恶心、呕吐：与化疗药物的副作用有关）恶心、呕吐：与化疗药物的副作用有关（3 3）便秘：与止吐药的副作用有关）便秘：与止吐药的副作用有关7 7、体温过高：与感染或肿瘤有关体温过高：与感染或肿瘤有关8 8、体液过多：与肝硬化门脉高压和白蛋白合成减少有关体液过多：与肝硬化门脉高压和白蛋白合成减

3、少有关9 9、躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关1010、潜在并发症：（潜在并发症：（1 1）出血：与化疗后骨髓抑制有关）出血：与化疗后骨髓抑制有关（2 2）高尿酸血症：与化疗副作用有关）高尿酸血症：与化疗副作用有关（3 3）窒息：与肿瘤压迫气管有关）窒息：与肿瘤压迫气管有关（4 4）感染：与化疗后骨髓抑制有关）感染：与化疗后骨髓抑制有关（5 5）静脉炎：与化疗药物刺激有关）静脉炎：与化疗药物刺激有关1111、口腔粘膜完整性受损：与化疗副作用有关口腔粘膜完整性受损：与化疗副作用有关1212、PICC PICC 及及 CVCCVC 导管效能降低的

4、可能导管效能降低的可能1313、输液模式改变输液模式改变-可编辑可编辑主要护理措施主要护理措施一、护理诊断：知识缺乏缺乏置管相关知识一、护理诊断：知识缺乏缺乏置管相关知识护理措施：护理措施：1.1.向患者讲解有关深静脉置管的必要性、步骤、作用及其重要性向患者讲解有关深静脉置管的必要性、步骤、作用及其重要性2.2.向其介绍其他置管病人，借助实例减轻患者的心理负担向其介绍其他置管病人，借助实例减轻患者的心理负担 3.3.讲解术中配合要点及术后注意事项，讲解术中配合要点及术后注意事项，4.4.穿刺完毕让病人了解并学会检查导管置入的深度，穿刺完毕让病人了解并学会检查导管置入的深度，指导患者每日自我观察

5、指导患者每日自我观察导管情况导管情况 5.5.告知患者每周进行冲管封管两次，更换敷贴一次，如有卷边、起皱、或洗告知患者每周进行冲管封管两次，更换敷贴一次，如有卷边、起皱、或洗澡等立即更换敷贴澡等立即更换敷贴 6.6.加强交接班，确保导管在位通畅。加强交接班，确保导管在位通畅。二、知识缺乏：缺乏化疗相关知识二、知识缺乏：缺乏化疗相关知识护理措施：护理措施：1.1.向患者及家属说明化疗的目的及意义，向患者及家属说明化疗的目的及意义，告知患者此次采用的化疗方案名称告知患者此次采用的化疗方案名称及化疗周期及化疗周期 2.2.向患者及家属介绍化疗药物的药名、向患者及家属介绍化疗药物的药名、作用及可能出现

6、的毒副作用，作用及可能出现的毒副作用，以及这以及这些毒副作用的应对措施些毒副作用的应对措施 3.3.指导患者在化疗期间进食清淡，指导患者在化疗期间进食清淡，营养丰富的高热量、营养丰富的高热量、高维生素、高维生素、高蛋白易高蛋白易消化的饮食，保证患者的营养支持，并特别注意多饮水，每日饮水不少于消化的饮食，保证患者的营养支持，并特别注意多饮水，每日饮水不少于1500ml1500ml 4.4.指导患者保持良好的口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙，如有破溃或霉菌指导患者保持良好的口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙，如有破溃或霉菌感染等给予对症处理感染等给予对症处理 5.5.告知患者病房要控制陪探，告知患者病房要控

7、制陪探，每日开窗通风二次，每日开窗通风二次，每次每次 3030 分钟，分钟，避免接触避免接触有呼吸道感染或传染病者有呼吸道感染或传染病者三、躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关三、躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关护理措施：护理措施：1 1、向患者讲解肢体制动的重要性，取得患者的配合、向患者讲解肢体制动的重要性，取得患者的配合 2 2、术前指导患者练习床上大小便、术前指导患者练习床上大小便 3 3、定时巡视病人，密切观察术侧下肢末梢血运及足背动脉搏动情况，注意、定时巡视病人，密切观察术侧下肢末梢血运及足背动脉搏动情况，注意穿刺点有无出血现象，皮肤颜色及温度等，发现异常及时处理穿刺

8、点有无出血现象，皮肤颜色及温度等，发现异常及时处理 4 4、患者卧床期间，协助做好生活护理，、患者卧床期间，协助做好生活护理，5 5、保持传呼系统功能良好，告知患者有事及时按信号铃，做到随叫随到、保持传呼系统功能良好，告知患者有事及时按信号铃，做到随叫随到-可编辑可编辑四、四、PICCPICC 及及 CVCCVC 导管效能降低的可能导管效能降低的可能护理措施护理措施:1:1、置管及维护过程应该严格按操作规程进行，并严格遵守无菌原则、置管及维护过程应该严格按操作规程进行，并严格遵守无菌原则 2 2、严格交接班，每班严密观察穿刺局部有无红、肿、热、痛或硬结，经常观、严格交接班，每班严密观察穿刺局部

9、有无红、肿、热、痛或硬结，经常观察输液的速度，若发现异常及时查明原因并妥善处理察输液的速度，若发现异常及时查明原因并妥善处理 3 3、妥善固定导管，穿刺、妥善固定导管，穿刺 2424 小时后换药一次，以后每周更换一至二次，被污小时后换药一次，以后每周更换一至二次，被污染、出汗多、潮湿松动时应随时更换，可来福接头每染、出汗多、潮湿松动时应随时更换，可来福接头每 7-107-10 天更换一次天更换一次 4 4、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅 5 5、告知患者日常生活注意事项、告知患者日常生活注意事项1)1)指导其每日观察穿刺局部的情况，如有异常及

10、时告知医护人员指导其每日观察穿刺局部的情况，如有异常及时告知医护人员2)2)术侧手握拳每小时术侧手握拳每小时 1010 次以上次以上3)3)避免术侧肢体受压、提重物、做引体向上等负重锻炼避免术侧肢体受压、提重物、做引体向上等负重锻炼4)4)每日多饮水不少于每日多饮水不少于 1500ml1500ml 6 6、带管出院者指导患者按时到医院进行冲管、带管出院者指导患者按时到医院进行冲管、换贴膜及接头等维护，换贴膜及接头等维护，并告知并告知门诊时间。门诊时间。五、输液模式改变五、输液模式改变护理措施：护理措施：1 1、评估患者静脉置管的方式，留置时间及穿刺点的局部情况、评估患者静脉置管的方式，留置时间

11、及穿刺点的局部情况 2 2、输液前应先抽回血，确认导管在位通畅后方可进行输液、输液前应先抽回血，确认导管在位通畅后方可进行输液3 3、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅，使用大于、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅，使用大于 10ml10ml 的注射的注射器冲封管，不可暴力冲管，输注脂肪乳等高粘性药物后应先用器冲封管，不可暴力冲管，输注脂肪乳等高粘性药物后应先用 20ml20ml 生生理盐水冲管，再接其他输液理盐水冲管，再接其他输液 4 4、输液过程中，定时巡视病人，密切观察输液的速度，若发现流速明显、输液过程中，定时巡视病人，密切观察输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并

12、妥善处理降低应及时查明原因并妥善处理 5 5、妥善固定好导管，避免活动时牵动导管、妥善固定好导管，避免活动时牵动导管 6 6、按时进行导管维护，并严格遵守无菌原则、按时进行导管维护，并严格遵守无菌原则中午班工作流程中午班工作流程1 1、07:0007:00 准时到班参加晨间护理，及时更换污染床单被服，保持床单元准时到班参加晨间护理，及时更换污染床单被服，保持床单元及病房整洁，物品规范。及病房整洁，物品规范。-可编辑可编辑2 2、严格遵循无菌操作进行化疗药物的配置并签全名，对需要避光、特殊、严格遵循无菌操作进行化疗药物的配置并签全名，对需要避光、特殊输液器的药物进行区别，及时清理净化台。输液器的

13、药物进行区别，及时清理净化台。3 3、协助护理班更换输液，巡视病房，发现异常及时汇报医生处理。、协助护理班更换输液，巡视病房，发现异常及时汇报医生处理。4 4、核对长期输液卡，并在瓶签上标明输液总瓶数及输液顺序，认真核对、核对长期输液卡，并在瓶签上标明输液总瓶数及输液顺序，认真核对发现疑问必须问清楚（如皮试结果等）。发现疑问必须问清楚（如皮试结果等）。5 5、严格按查对制度贴好长期大型输液，及时应铃。、严格按查对制度贴好长期大型输液，及时应铃。6 6、与护理班做好中午的床头交接班工作，包括病人的病情、输液、治疗、与护理班做好中午的床头交接班工作，包括病人的病情、输液、治疗情况。情况。7 7、检

14、查本班所剩的输液，如有疑问及时问清楚，进行必要的药物配置。、检查本班所剩的输液，如有疑问及时问清楚，进行必要的药物配置。8 8、按护理级别巡视病房，严密观察病情变化，了解治疗反应，如有异常、按护理级别巡视病房，严密观察病情变化，了解治疗反应，如有异常及时汇报医生，做好应急处理，并记录。及时汇报医生，做好应急处理，并记录。9 9、负责长期肌肉注射，对外出及特殊情况未执行的做好标记与护理班做、负责长期肌肉注射，对外出及特殊情况未执行的做好标记与护理班做好交班。好交班。1010、填写中午的护理记录，与护理班做好床头交接班。、填写中午的护理记录，与护理班做好床头交接班。治疗班工作流程治疗班工作流程1

15、1、清点基础物品、无菌包、自备药品、麻醉药品并签名，做好治疗台清点基础物品、无菌包、自备药品、麻醉药品并签名，做好治疗台上各项治疗的交接。上各项治疗的交接。2 2、3 3、4 4、5 5、查看冰箱温度，清点冰箱内药品并签名。查看冰箱温度，清点冰箱内药品并签名。配置大型输液，及时签名，排好特殊药液顺序。配置大型输液，及时签名，排好特殊药液顺序。配置肝素封管液贴好标签。配置肝素封管液贴好标签。核对临时医嘱，并通知负责护士，转床者将各项治疗更正到位，确核对临时医嘱，并通知负责护士，转床者将各项治疗更正到位，确保治疗无误。保治疗无误。-可编辑可编辑6 6、7 7、8 8、9 9、负责药品的领取、保管，

16、做好交接。负责药品的领取、保管，做好交接。注意垃圾分类是否符合要求，保持治疗室、处置室清洁。注意垃圾分类是否符合要求，保持治疗室、处置室清洁。中午下班前配置好第一瓶输液，并摆好临时用药。中午下班前配置好第一瓶输液，并摆好临时用药。按时更换泡镊筒。按时更换泡镊筒。1010、药房领药。确保取回所需用药。药房领药。确保取回所需用药。1111、检查十盘用物、自备药品基数，并及时补充。检查、补充一次性用检查十盘用物、自备药品基数，并及时补充。检查、补充一次性用品，确保晚夜间使用。品，确保晚夜间使用。1212、自查本班工作，下班前检查本班电脑医嘱是否全部处理。交班。自查本班工作，下班前检查本班电脑医嘱是否全部处理。交班。每周工作重点：每周工作重点：周一、四：更换膏缸，检查仪器性能、保持清洁，应急灯充电。周一、四：更换膏缸，检查仪器性能、保持清洁，应急灯充电。周二：更换消毒液，打扫治疗室。领取外用消毒用品（碘伏、周二：更换消毒液，打扫治疗室。领取外用消毒用品（碘伏、8484、手消毒、手消毒液等）液等）注：每月注：每月 1515 日查对大型输液失效期及质量。日查对大型输液失效期及质量。.-