中小学生体检表.pdf

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1、苏苏 州州 市市 中中 小小 学学 生生 健健 康康 体体 检检 表表学校班级入学年份姓名性别民族出生日期年月日身份证号码：父亲文化程度母亲文化程度1 1 初中以下、2 2 初中、3 3 高中、4 4 大学及以上既往病史预防接种1 1 结核病2 2 肝炎3 3 肾炎4 4 心脏病5 5 风湿病6 6 过敏性疾病7 7 其他：身高 cm收缩压医生签名：形体体重 kg0 0 阴性1 1 沙疑2 2 阳性0 0 阴性1 1 沙疑2 2 阳性0 0 阴性1 1 阳性0 0 阴性1 1 牙龈炎2 2 牙石3 3 浅牙周袋4 4 深牙周袋9 9 其他需说明：医生签名：血压 mmHg生理功能舒张压脉搏次/分

2、结核菌素试验化验肝功能胆红素 umol/L右裸眼视力左眼科沙眼左结膜炎右谷丙转氨酶 U/L医生签名：医生签名：医生签名：牙周记录方法一：无龋齿乳牙 A,恒牙 0；龋齿乳牙 B,恒牙 1；已充填牙有龋乳牙 C,恒牙 2；已充填牙无龋乳牙 D,恒牙 3；龋失牙乳牙 E,恒 4 牙；因其他原因缺牙乳牙 X,恒牙 5；窝沟封闭乳牙 F,恒牙 6;口腔牙齿记录方法二：龋齿 Dd；龋失 Mm；龋补 Ff;0 0 正常心1 1 病理性杂音2 2 早搏3 3 心律不齐4 4 心动过速医生签名：5 5 先心术后6 6 心动过缓9 9 其他需说明：0 0 正常肺内科肝1 1 哮鸣音2 2 干啰音3 3 湿啰音4

3、4 干湿啰音5 5 呼吸音粗6 6 胸膜摩擦音9 9 其他需说明：0 0 正常1 1 肝肋下 2cm 以上2 2 肝肋下可及,质软5 5 肝区压痛3 3 肝肋下可及,质中4 4 肝肋下可及,质硬9 9 其他需说明：0 0 正常1 1 脾肿大,质软2 2 脾肿大,质中脾3 3 脾肿大,质硬4 4 脾区压痛9 9 其他需说明：备注备注内科检查结果描述头部0 0 正常1 1 耳朵畸形2 2 耳朵息肉3 3 头部外伤4 4 脑瘫医生签名：2 2 颈部外伤9 9 其他需说明：0 0 正常1 1 甲状腺肿大颈部9 9 其他需说明：0 0 正常胸部1 1 漏斗胸2 2 鸡胸3 3 扁平胸4 4 桶状胸5 5

4、 胸廓不对称6 6 肋骨畸形7 7 胸骨畸形8 8 胸部手术疤痕9 9 其他 需说明：0 0 正常1 1 脊柱侧弯2 2 脊柱矫正中3 3 脊柱术后外科脊柱4 4 脊柱呈 S 型5 5 椎间盘突出6 6 脊柱后凸9 9 其他需说明：四肢0 0 正常5 5 跛行1 1 骨折及骨折史9 9 其他 需说明：2 2 残疾3 3 先天畸形4 4 扁平足皮肤0 0 正常1 1 皮炎2 2 湿疹3 3 白癜风9 9 其他需说明：4 4 扁平疣5 5 痤疮6 6 毛囊炎0 0 正常淋巴结备注备注外科检查结果描述检查结论：1 1 颌下淋巴结2 2 颈部淋巴结3 3 耳后淋巴结9 9 其他需说明：公章主检医师签名：年月日注:“”小学、初中入学新生必检项目;“”寄宿制学生必要时进行的体检项目;