麻醉医师定期能力评价与再授权表麻醉资质授权申请表.pdf

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麻醉医师定期能力评价与再授权表麻醉医师定期能力评价与再授权表科室：年度姓名性别医师医师资格证书号码基本信医师执业证书号码息麻醉医师所属分级级别专业技术职称及取得时间评价指标考评结果评价周期：年月至年月完成本级别麻醉种类 80%以上承担本级别麻醉时间是否满 2 年是（）否（）是（）否（）在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于5是（）否（）例有无越级麻醉有无医疗事故及纠纷发生有（）无（）有（）无（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）：合格（）不合（）格是否同意再授权同级别手术麻醉是否同意晋升上一级别麻醉是否再授权同级别麻醉是否降低麻醉级别主任意见麻醉科年月日医务年月日医院质年月日量科意见：管理委员会意见：注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份麻醉资质授权申请表麻醉资质授权申请表科室姓名职称申请理由：年度性别申请麻醉级别申请人签名科室意见：年月日科主任签名医务科意见：年月日盖章年月日医院质量管理委员会意见：年月日

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