临床诊断思维概述课件.ppt

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1、临床床诊断思断思维 十堰市太和医院呼吸内科十堰市太和医院呼吸内科 雷雷怀定定1.内容内容临床床诊断思断思维概述概述临床床诊断思断思维原原则正确的正确的诊断从哪里来断从哪里来判定判定诊断正断正误的的标准准误诊临床床诊断思断思维方法方法2.临床床诊断思断思维概述概述v定定义 临床床诊断思断思维是指在是指在临床床诊断断过程中的程中的辩证思思维方法，方法，以以辩证唯物主唯物主义认识论为指指导，论述述诊断形成的断形成的辩证途途径和径和逻辑思思维方法。方法。3.临床床诊断思断思维概述概述医学的医学的发展是建立在思展是建立在思维发展的基展的基础上上医学的医学的进步有促步有促进着思着思维的的发展展科学的思科学

2、的思维是高医是高医疗质量的重要因素量的重要因素思思维在在诊断断中的位置中的位置高明的医生高明的医生应该是明哲的哲学家是明哲的哲学家4.临床床诊断思断思维概述概述问诊查体体辅助助检查是有是有艺术的，不是机械的的，不是机械的查什么，怎么什么，怎么查，为什么什么查不可不可过分依分依赖，不可不做，不可不做，与与临床床结合，分析可信度合，分析可信度问诊查体体辅助助检查思思维在在诊断中的表达（一）断中的表达（一）5.临床床诊断思断思维概述概述临床验证与修正归纳、整理、分析初步诊断认识实践践第一次第一次飞跃第二次第二次飞跃思思维在在诊断中的表达（二）断中的表达（二）6.内容内容临床床诊断思断思维概述概述临床

3、床诊断思断思维原原则正确的正确的诊断从哪里来断从哪里来判定判定诊断正断正误的的标准准误诊临床床诊断思断思维方法方法7.临床床诊断思断思维方法方法从症状入手从症状入手从症状入手从症状入手从疾病入手从疾病入手从疾病入手从疾病入手从系从系从系从系统统入手入手入手入手建立印象建立印象诊断断8.临床床诊断思断思维方法方法详细问诊，对症状特点精雕症状特点精雕细刻的刻的描述，以求从症状的共性找到描述，以求从症状的共性找到倾向向某一疾病的个性某一疾病的个性对一一组症状群症状群综合分析合分析评估，使判估，使判断断视野范逐野范逐渐缩小，直到一个具体小，直到一个具体疾病的病名疾病的病名从一个主症入手，重点使用伴随症

4、状从一个主症入手，重点使用伴随症状进行除外行除外诊断，最后落断，最后落实到一个疾病到一个疾病从症状入手从症状入手 刻画刻画诊断法断法 龟缩诊断法断法 菱形菱形诊断法断法9.9412789刻画刻画诊断法断法诱因因起病起病程度程度缓解方式解方式持持续时间65 部位部位 性性质病程病程放射部位放射部位伴随症状伴随症状3心前区疼痛心前区疼痛10.龟缩诊断法断法发热咳嗽咳嗽咳咳铁锈色痰色痰右下右下胸痛胸痛结论：右下肺大叶性肺炎：右下肺大叶性肺炎11.菱形菱形诊断法断法 无无绞痛、无痛、无结石石浮浮肿、高血、高血压尿尿频、尿急、尿痛、尿急、尿痛 尿尿结核菌阴性核菌阴性 无服止痛无服止痛药史史无无 恶液液质

5、表表现 双双侧肾肿大大血尿血尿多囊多囊肾12.临床床诊断思断思维方法方法诊断依据、断依据、鉴别诊断、分型、程度、断、分型、程度、并并发症、伴随病症、伴随病是根据是根据现有有诊断断资料，通料，通过否定其否定其他，他，间接肯定某一疾病接肯定某一疾病对一些少一些少见病的病名和基本特征的掌病的病名和基本特征的掌握，以便在握，以便在临床工作中想到它的存在床工作中想到它的存在从疾病入手从疾病入手 程序程序诊断法断法 除外除外诊断法断法 目目录诊断法断法 经验诊断法断法 接近接近诊断法断法可能未掌握充分的可能未掌握充分的证据，凭大量据，凭大量临床床经验，与就，与就诊病例比病例比较，启，启发思路思路根据早期根

6、据早期仅有的有的资料料进行一些有思行一些有思维的推断的推断13.临床床诊断思断思维方法方法是否患了本系是否患了本系统疾病疾病联系系该系系统解剖和功能解剖和功能掌握各解剖部位的常掌握各解剖部位的常见病病从系从系统入手入手具体具体评价价该病的性病的性质和部位和部位14.诊断的思断的思维原原则有病与无病有病与无病Title in hereTitle in here问号与句号号与句号原原则器器质与功能与功能常常见与少与少见动与静与静诊断与治断与治疗良性与良性与恶性性Title in here病人与疾病病人与疾病病人与医生病人与医生一元与多元一元与多元全身与局部全身与局部个性与共性个性与共性15.正确的

7、正确的诊断从哪里来断从哪里来-ThemeGallery-ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.具具备高尚的医高尚的医疗服服务素素质做到可信的疾病做到可信的疾病资料搜集料搜集拥有渊博的医学有渊博的医学专业知知识具有丰富的具有丰富的临床工作床工作经验掌握科学的掌握科学的临床思床思维方法方法16.判定判定诊断正断正误的的标准准黄金黄金标准准？特征性特征性查体体Your text in hereYour text in here特异性特异性检查病理所病理所见手手术探探查治

8、治疗效果效果17.误诊v定定义 误诊是是对疾病的判断不正确，或不完全正确。疾病的判断不正确，或不完全正确。18.误诊v非非过失性失性误诊认识的有限性，未的有限性，未认识的客的客观性性正确只是正确只是对客体的接近，不完全正确是普遍的客体的接近，不完全正确是普遍的正确的相正确的相对性，性，变化的化的绝对性性条件的有限性，条件的有限性，认识的局限性的局限性 v过失性失性误诊科技的高度，条件的具科技的高度，条件的具备，能，能够达到达到对本本质的的接近而未达到或未最大限度的达到接近而未达到或未最大限度的达到19.误诊原因原因病人因素病人因素医生因素医生因素客客观因素因素病史不确切，体征不准确病史不确切，

9、体征不准确服服务，专业，经验，思，思维病情复病情复杂，分科，分科过细，辅助助检查误导20.误诊分分类责任性任性误诊技技术性性误诊兼有性兼有性误诊按按过失的失的原因分原因分21.误诊分分类部分部分误诊完全完全误诊拖延性拖延性误诊按按误诊的的程度分程度分22.误诊分分类死亡性死亡性误诊伤害性害性误诊一般性一般性误诊按按误诊的的后果分后果分23.避免避免误诊的方法的方法树立立“一切一切为了病人了病人”的思想的思想努力提高努力提高业务水平水平具具备“科学灵活科学灵活辩证”的思的思维发挥“群体群体团结协作作”的作用的作用健全健全“各各项医医疗管理管理”的制度的制度24.诊断分断分类v按按过程程：初步：初

10、步诊断、确立断、确立诊断、修正断、修正诊断断v按方法按方法：物理：物理诊断、断、实验室室诊断、影像学断、影像学诊断、断、细胞学胞学诊断、病理断、病理诊断、病原学断、病原学诊断断v按思按思维：直接：直接诊断、排除断、排除诊断、断、鉴别诊断断25.临床床诊断分断分类v直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断v排除诊断：临床症状体征不典型，疾病有多种可能，通过逐步分析予以排除 v鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别26.诊 断断 步步 骤1.收集临床资料手段：手段：问诊 体格体格检查 实验室及室及辅助助检查要求：真要求：真实性性 系系统性性 完整性完整性 27.诊 断断 步步

11、骤2.2.2.2.归纳归纳分析，分析，分析，分析，总结总结特点特点特点特点根据：病史根据：病史根据：病史根据：病史询问询问 体格体格体格体格检查检查 化化化化验验、器械、器械、器械、器械检查结检查结果果果果 归纳归纳临临床特点床特点床特点床特点 治治治治疗经过疗经过 找到找到找到找到分析思路分析思路分析思路分析思路28.诊 断断 步步 骤3.逻辑分析，初步诊断结结合合：已学的理论知识 初步诊断 已往的临床经验29.诊 断断 步步 骤4.4.确立修正确立修正诊断断 进一步一步检查 确立确立诊断（断（检查的的针对性性）诊断性治断性治疗 30.临床床诊断格式断格式v病因病因诊断断 狼狼疮肾炎炎v病理

12、解剖病理解剖诊断断 系膜毛系膜毛细血管性血管性肾小球小球肾炎炎v病理生理病理生理诊断；断；慢性慢性肾脏病病3 3期期v分型与分期分型与分期 狼狼疮肾炎活炎活动期期v并并发症（相关）：症（相关）：肾性高血性高血压v伴伴发症（平行）：症（平行）：消化性消化性溃疡 病名规范、标准，以本科教材及专科指南为准！31.病病历书写写 十堰市太和医院呼吸十堰市太和医院呼吸内科内科 雷雷怀定定32.定定 义v病病历是是临床医生床医生根据根据问诊、体格、体格检查、实验室和其他室和其他检查获得的得的资料料经过归纳、分析、整理，、分析、整理，按照按照规定定的格式而写的格式而写成的；是关于病人成的；是关于病人发病病情况

13、，病情情况，病情发展展变化，化，转归和和诊疗情况的情况的系系统记录。33.THANK YOUSUCCESS2023/1/3134.病病历的重要性的重要性v法律文法律文书医患双方医患双方v健康档案健康档案患者患者v科教科教资料料医生、医院、学校医生、医院、学校v质量量标准准医院、医院、卫生管理部生管理部门v能力反映能力反映医生医生35.病病历的重要性的重要性u病病历为医医疗、教学与科研提供重要的基本、教学与科研提供重要的基本资料；料；u涉及医涉及医疗纠纷和和诉讼的重要依据；的重要依据；u可作可作为健康保健档案和医健康保健档案和医疗保保险依据；依据；u可作可作为考核考核临床床实际工作能力，工作能力

14、，评价医价医疗质量、量、学学术水平的内容。水平的内容。36.病病历的种的种类v按媒介按媒介：电子病子病历、纸质病病历v按用途：按用途：住院病住院病历：完整病完整病历、入院、入院记录、首次病志、病程、首次病志、病程记录、会、会诊记录、手手术记录、麻醉、麻醉记录、操作、操作记录、抢救救记录、转科科记录、出院、出院记录、死亡、死亡记录、各、各种同意种同意书等。等。门/急急诊病病历：初初诊病病历、复、复诊病病历37.病病历书写的基本要求写的基本要求v形式上：内容要全面、及形式上：内容要全面、及时：版面整：版面整洁、字迹清晰，、字迹清晰，错字用双字用双线划去，划去，标明改明改动人姓名、日期，人姓名、日期

15、，绝对禁止禁止刮、刮、檫、涂、粘、檫、涂、粘、贴掩盖原来的字迹掩盖原来的字迹v内容上：内容上：严格遵循格遵循1313项核心制度的法核心制度的法律律规范，体范，体现技技术含量含量v文文风上：典雅回上：典雅回护、客、客观表述表述38.真真真真实实准确及准确及准确及准确及时时 尊重知情同意尊重知情同意尊重知情同意尊重知情同意 病病历评价五要素价五要素 规规范系范系范系范系统统整整整整洁洁 逻辑逻辑一致有理一致有理一致有理一致有理 合理合法可合理合法可合理合法可合理合法可读读 客客观、及、及时记载禁止非法涂改禁止非法涂改内容有内在内容有内在联系系使用使用术语，专业文文风患者利益患者利益优先先39.完整

16、病完整病历的格式（一）的格式（一）（24242424小小小小时时内完成，一般由内完成，一般由内完成，一般由内完成，一般由实习实习医医医医师书师书写）写）写）写）v一般一般一般一般资资料料料料姓名姓名 性性别年年龄 婚姻婚姻民族民族 职业籍籍贯 住址住址入院入院时间 记录日期日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度40.完整病完整病历的格式（二）的格式（二）v 主主诉v现病史病史v既往史既往史v系系统回回顾v个人史个人史v婚姻史婚姻史v月月经史、生育史史、生育史v家族史家族史 41.完整病完整病历的格式（三）的格式（三）v体格体格体格体格检查检查 专专科情况科情况科情况科情况v实验实验室及特殊

17、室及特殊室及特殊室及特殊检查检查（主要的阳性及（主要的阳性及（主要的阳性及（主要的阳性及 阴性阴性阴性阴性结结果）果）果）果）v病病病病历历摘要（病史小摘要（病史小摘要（病史小摘要（病史小结结）初初初初步步步步诊诊断断断断:1 1 1 1 2 2 2 2 医医医医师签师签名：名：名：名：42.主 诉（一）v定定义：患者就患者就诊的主要症状或体征的主要症状或体征+持持续的的时间（起（起 病到就病到就诊的的时间）。）。v内容：内容：1 1感感觉异常：如异常：如头痛、痛、头昏、腹痛、昏、腹痛、发热 2 2功能障碍：吞咽困功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形身体某部形态异常：异常：颈前前肿大（甲

18、状腺）、水大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 43.主 诉（二）v要求：要求：1 1主主诉要要简明扼要，最好不超明扼要，最好不超过2020个字个字 2 2有明确的意向性：可指向何系有明确的意向性：可指向何系统的疾病。的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3 3个月，咯血个月，咯血2 2天天 3.3.不用不用诊断用断用语，不能用病名代症状，不能用病名代症状 4.4.能反能反应疾病起病方式疾病起病方式 如：持如：持续时间为1h1h急性急性 持持续时间为2020年年慢性慢性 5.5.要用医学要用医学术语，不照搬患者的言，不照搬患者的言词44.主

19、诉（三）特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不）病情不连续性：性：2020年前年前发现心心脏杂音，近音，近2 2周出周出现 气促、浮气促、浮肿（发现心心脏杂音音2020年，气促、浮年，气促、浮肿2 2 周）周）（2 2）白血病复）白血病复发2 2周，要求化周，要求化疗入院入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体体检发现右上肺右上肺肿块3 3天。天。体体检发现血血压高高1 1年。年。45.现病史病史-history of present-history of present illnessillnessv基本内容基本内容起病起病缓急急时、境、因、境、因 主症性味主症性味发、演、程

20、演、程 伴随伴随诊治阴治阴性症性症 一般情况要一般情况要问清清 v如何写好如何写好现病史病史体体现以主以主诉为中心、中心、体体现鉴别诊断断v避免两种避免两种倾向向过于于简单或或罗列阴性症列阴性症状状46.现 病 史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病程：即疾病发生、生、发展、衍展、衍变及及诊疗的的经过。47.现 病 史（二）1 1、起病情况：起病日期、起病情况：起病日期、缓急急 2 2、可能的原因及、可能的原因及诱因因 3 3、主要症状的系、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症描述（症状特点）：包括症 状的部位、性状的部位、性质、持、

21、持续时间、程度、程度、缓解或解或 加加剧的因素。的因素。48.现 病 史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考考虑为胃、十二指胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎尾炎（2 2）性）性质：灼痛、：灼痛、绞痛、痛、胀痛、割痛、刺痛痛、割痛、刺痛（3 3）持）持续时间：胆胆绞痛：每次痛：每次发作持作持续数小数小时 阑尾炎：右下腹持尾炎：右下腹持续性疼痛、性疼痛、阵发 性加性加剧（4 4）缓解：十二指解：十二指肠溃疡病：病：进食后疼痛食后疼痛缓解解 49.现 病 史（四）4 4、病情、病情发展与演展与演变（1 1）好）好转：通：通过治治疗后后（2 2）间歇歇性性（时好好时坏坏）

22、如如溃疡病病、活活动期期有有 症症状状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐）逐渐加重加重（4 4）加）加剧：如肺如肺结核（慢性）核（慢性）肺气肺气肿、有、有轻 度呼吸困度呼吸困难。如突然呼吸困。如突然呼吸困难加加剧、胸痛，、胸痛，要考要考虑有自有自发性气胸的可能。性气胸的可能。心心绞痛患者，本次痛患者，本次发作加作加剧，持，持续时间长，要考要考虑心梗的可能。心梗的可能。50.现 病 史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同、伴随症状：主要症状的同时又出又出现其他症状，其他症状，这往往往往 是是鉴别诊断的依据。断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能可能为急性胃急性胃肠炎（炎（饮食不食

23、不洁或或误食食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能可能为菌痢菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、心、呕吐、发热，特，特别是又是又 出出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按某种病按规律常出律常出现的伴随症状，的伴随症状，实际上没有出上没有出现 （如肺癌可能出（如肺癌可能出现痰痰带血）血）这种没有出种没有出现的症状，的症状，称称为阴性症状阴性症状（可能出（可能出现而没有出而没有出现的症状）往往的症状）往往 具有重要的具有重要的鉴别意意义。在病。在病历中中应记述。述。51.现 病 史（六）6 6、诊疗经过：（

24、1 1）病后曾在何）病后曾在何时、何地就、何地就诊？作？作过何种何种检 查？结果果诊断如何？断如何？（2 2）作）作过什么治什么治疗：药名、名、剂量、途径、量、途径、疗 效，有无不良反效，有无不良反应。7 7、病后一般情况的、病后一般情况的变化：化：饮食、大小便、睡眠、食、大小便、睡眠、体力、体重的体力、体重的变化。化。咯血、咯血、发热等不能放在此等不能放在此处描述。描述。52.既既 往往 史史 1 1 1 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急急、慢慢性性传染染病病史史及及传染染病病接接触触史史：肝肝炎炎、结核、核、伤寒、痢疾等。寒、痢疾等。3 3预防接种史防接

25、种史4 4外外伤手手术史史5.5.输血史血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻炎、鼻窦炎炎7 7药物物过敏史：敏史：PNCPNC、磺胺、磺胺药过敏等敏等8 8患患过何系何系统的疾病，如慢支、胆石症等的疾病，如慢支、胆石症等 53.系系统回回顾-“-“背熟背熟”v头颅五官五官v呼吸系呼吸系统v心血管系心血管系统v消化系消化系统v泌尿生殖系泌尿生殖系统v内分泌系内分泌系统与代与代谢v造血系造血系统v肌肉与骨关肌肉与骨关节系系统v神神经、精神系、精神系统54.个人史、婚姻史、月个人史、婚姻史、月经生育史生育史 1 1 1 1个人史：出生地，所到地方，个人史：出生地，所到地方

26、，个人史：出生地，所到地方，个人史：出生地，所到地方，职业职业，嗜好，毒物接，嗜好，毒物接，嗜好，毒物接，嗜好，毒物接 触，有无重大精神触，有无重大精神触，有无重大精神触，有无重大精神创伤创伤。性病冶游史。性病冶游史。性病冶游史。性病冶游史。2 2 2 2婚姻史：婚姻史：婚姻史：婚姻史：结结婚年婚年婚年婚年龄龄、爱爱人（配偶）健康情况人（配偶）健康情况人（配偶）健康情况人（配偶）健康情况 3 3 3 3月月月月经经、生育史：、生育史：、生育史：、生育史：经经期（天）期（天）期（天）期（天）初潮年初潮年初潮年初潮年龄龄 未次月未次月未次月未次月经经日期（或日期（或日期（或日期（或绝经绝经年年年年

27、龄龄）；）；）；）；周期（天）周期（天）周期（天）周期（天）经经量、量、量、量、经经痛；白痛；白痛；白痛；白带带（量、气味）孕次、（量、气味）孕次、（量、气味）孕次、（量、气味）孕次、产产次、人流状次、人流状次、人流状次、人流状 况、分娩（早况、分娩（早况、分娩（早况、分娩（早产产、难产难产）；）；）；）；计计划生育。划生育。划生育。划生育。55.家家 族族 史史 1 1 1 1、家庭中有无、家庭中有无、家庭中有无、家庭中有无遗传遗传性疾病：血友病（女性性疾病：血友病（女性性疾病：血友病（女性性疾病：血友病（女性遗传遗传，男性患病）、哮喘、高血男性患病）、哮喘、高血男性患病）、哮喘、高血男性患

28、病）、哮喘、高血压压病、病、病、病、肿肿瘤等。瘤等。瘤等。瘤等。2 2 2 2、直系、直系、直系、直系亲亲属死亡的原因属死亡的原因属死亡的原因属死亡的原因 56.体体 格格 检 查 vv生命体征：生命体征：生命体征：生命体征：T P R BP SPO2T P R BP SPO2T P R BP SPO2T P R BP SPO2vv一般状一般状一般状一般状态态：发发育、育、育、育、营营养、神志、体位、表情养、神志、体位、表情养、神志、体位、表情养、神志、体位、表情vv皮皮皮皮肤肤肤肤、粘粘粘粘膜膜膜膜：颜颜色色色色、水水水水肿肿、湿湿湿湿度度度度、弹弹性性性性、出出出出血血血血、皮疹、皮疹、皮

29、疹、皮疹、结节结节等等等等vv淋巴淋巴淋巴淋巴结结:vv头颅头颅、五官：、五官：、五官：、五官：头颅头颅：大小、形：大小、形：大小、形：大小、形态态、压压痛、包痛、包痛、包痛、包块块、头发头发。眼：眉毛、睫毛、眼眼：眉毛、睫毛、眼眼：眉毛、睫毛、眼眼：眉毛、睫毛、眼睑睑、眼球、眼球、眼球、眼球、结结膜、巩膜、膜、巩膜、膜、巩膜、膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、角膜、瞳孔（大小、角膜、瞳孔（大小、角膜、瞳孔（大小、对对光放射）光放射）光放射）光放射）耳：分泌物、乳突耳：分泌物、乳突耳：分泌物、乳突耳：分泌物、乳突压压痛、听力。痛、听力。痛、听力。痛、听力。鼻、副鼻鼻、副鼻鼻、副鼻鼻、副鼻窦窦：口、牙

30、、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：57.体 格 检 查v颈颈、气管、甲状腺、气管、甲状腺、气管、甲状腺、气管、甲状腺、颈颈静脉。静脉。静脉。静脉。v胸廓及肺：胸廓形胸廓及肺：胸廓形胸廓及肺：胸廓形胸廓及肺：胸廓形态态、肺部肺部肺部肺部视视、触、叩、听、触、叩、听、触、叩、听、触、叩、听诊诊v心：心：心：心：视视、触、叩、听、触、叩、听、触、叩、听、触、叩、听诊诊v血管：脉搏、周血管：脉搏、周血管：脉搏、周血管：脉搏、周围围血管征。血管征。血管征。血管征。v腹部：腹部：腹部：腹部：视视、触、叩、听、触、叩、听、触、叩、听、触、叩、听诊诊。v脊柱四肢：脊柱四

31、肢：脊柱四肢：脊柱四肢：v肛肛肛肛门门、外生殖器：、外生殖器：、外生殖器：、外生殖器：v神神神神经经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征v专专科情况：科情况：科情况：科情况：58.实验室及室及辅助助检查结果果 v 三大常三大常规v生化、免疫学、病原学生化、免疫学、病原学 v辅助助检查、特殊、特殊检查、有、有创检查 59.病病历摘要摘要v患者的一般患者的一般资料：姓名、性料：姓名、性别、年、年龄v主主诉v主要的主要的现病史、既往史、个人史、家族史病史、既往史、个人史、家族史v体格体格检查：主要的阳性和阴性

32、体征：主要的阳性和阴性体征v实验室及特殊室及特殊检查（主要的阳性及（主要的阳性及 阴性阴性结果）果）v初步初步诊断断60.病程病程记录progress noteprogress note 2008-5-16 102008-5-16 102008-5-16 102008-5-16 10：00000000 患者浮患者浮患者浮患者浮肿肿减减减减轻轻，无肉眼血尿及腰痛等不适，无肉眼血尿及腰痛等不适，无肉眼血尿及腰痛等不适，无肉眼血尿及腰痛等不适，监测监测每日尿量每日尿量每日尿量每日尿量稳稳定在定在定在定在1000ml1000ml1000ml1000ml以上，以上，以上，以上，动态监测动态监测血血血血压

33、压120/80mmHg120/80mmHg120/80mmHg120/80mmHg左右。体格左右。体格左右。体格左右。体格检查检查：眼眼眼眼睑睑仍仍仍仍见轻见轻度浮度浮度浮度浮肿肿，双肺未，双肺未，双肺未，双肺未闻闻及及及及罗罗音，心率音，心率音，心率音，心率80808080次次次次/分，心律分，心律分，心律分，心律齐齐，肝右肋肝右肋肝右肋肝右肋缘缘未触及，脾左肋未触及，脾左肋未触及，脾左肋未触及，脾左肋缘缘下未触及，双下未触及，双下未触及，双下未触及，双肾肾区无叩区无叩区无叩区无叩击击痛，双下痛，双下痛，双下痛，双下肢凹陷性浮肢凹陷性浮肢凹陷性浮肢凹陷性浮肿肿。查查24242424小小小小时

34、时尿蛋白定量尿蛋白定量尿蛋白定量尿蛋白定量4.5g4.5g4.5g4.5g，ALT 16 IU/LALT 16 IU/LALT 16 IU/LALT 16 IU/L，AST AST AST AST 21 IU/L21 IU/L21 IU/L21 IU/L，Alb29g/lAlb29g/lAlb29g/lAlb29g/l，TG 8.5 mmol/lTG 8.5 mmol/lTG 8.5 mmol/lTG 8.5 mmol/l，TC 3.6 mmol/lTC 3.6 mmol/lTC 3.6 mmol/lTC 3.6 mmol/l。患者。患者。患者。患者存在大量蛋白尿及低蛋白血症，血脂偏高，存在大

35、量蛋白尿及低蛋白血症，血脂偏高，存在大量蛋白尿及低蛋白血症，血脂偏高，存在大量蛋白尿及低蛋白血症，血脂偏高，诊诊断原断原断原断原发发性性性性肾肾病病病病综综合征明确，合征明确，合征明确，合征明确，进进一步待乙肝一步待乙肝一步待乙肝一步待乙肝标标志物及胸片回志物及胸片回志物及胸片回志物及胸片回报报后，如患者、家属后，如患者、家属后，如患者、家属后，如患者、家属知情同意知情同意知情同意知情同意给给予糖皮予糖皮予糖皮予糖皮质质激素激素激素激素调节调节免疫治免疫治免疫治免疫治疗疗，维维持持持持护肾护肾、改善微循、改善微循、改善微循、改善微循环环、抗血栓、抗血栓、抗血栓、抗血栓、调调脂脂脂脂稳稳定内皮等

36、治定内皮等治定内皮等治定内皮等治疗疗，密切，密切，密切，密切观观察患者有无感染征察患者有无感染征察患者有无感染征察患者有无感染征象、象、象、象、动态监测肾动态监测肾功能、功能、功能、功能、电电解解解解质质、血、血、血、血浆浆白蛋白、尿蛋白白蛋白、尿蛋白白蛋白、尿蛋白白蛋白、尿蛋白变变化。化。化。化。医医医医师签师签名：名：名：名：61.病程病程记录progress noteprogress notev基本格式基本格式严格按格按诊断学教材格式断学教材格式v要求要求“承上启下、有理有据、三个一承上启下、有理有据、三个一致致”v客客观记载、主、主观分析分析v诊疗方案具有方案具有预见性性v体体现知情同

37、意、人文关知情同意、人文关怀v利于利于举证倒置倒置v避免明知故犯避免明知故犯62.病程病程记录progress noteprogress notev上上级医医师查房房记录思路清晰、忠于思路清晰、忠于查房，理由充分、酌情房，理由充分、酌情发挥v诊断分析的断分析的强度度诊断明确、成立、可断明确、成立、可能性大、首先考能性大、首先考虑、要排除、可能性小、要排除、可能性小、可排除可排除v文文风体体现医医疗文文书特点特点避免口避免口语化、化、注意回注意回护语，尽量体，尽量体现积极极语气气63.医医疗文文书的用的用语v避免避免口口语化化：发烧、拉稀、肚子痛、拉稀、肚子痛v体体现积极极语气气治治疗无更改无更

38、改VSVS继续给予予-治治疗；无；无处理理VSVS继续观察察v注意注意回回护语：正常：正常VSVS未未见异常异常64.回回护语v回回护语是客是客观表达的需要，并非表达的需要，并非 逃避逃避责任任v回回护语的形式的形式未未见.，要考，要考虑，要排除，要排除，进一步予以一步予以，、必，、必要要时.、条件具、条件具备后后，待，待.后决定等等后决定等等.65.全面的全面的诊断学、内科学知断学、内科学知识 反复反复书写写总结经验 掌握掌握书写写规律律 熟能生巧形成个人熟能生巧形成个人风格格 遵循医遵循医疗核心制度核心制度 写好病写好病历的基本途径的基本途径66.THANK YOUSUCCESS2023/1/3167.